右冠脉严重血栓病变伴血小板减少的处理及策略课件幻灯文档资料.ppt

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1、抗血栓循证医学证据,CURRENT OASIS 7:拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验,OASIS-7,Shamir R.Mehta on behalf of the CURRENT Investigators,2009ESC公布：,研究目的1,CURRENT/OASIS 7拟解决的关键问题是:在ACS患者（ST段抬高或非ST段抬高）计划行早期（72小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？另外，利用2x2析因试验，同时观察高剂量ASA是否比低剂量ASA更有效预防缺血性事件？CURRENT/OASIS 7

2、 还会评估波立维和ASA两个不同剂量组的出血风险,ACS:Acute coronary syndrome 1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.,25,087例ACS患者(UA/NSTEMI 70.8%,STEMI 29.2%)拟行早期(24 h)介入治疗 拟行PCI缺血性ECG(80.8%)或心脏标记物(42%),PCI 17,232(70%),冠脉造影24,769(99%),非PCI 7,855(30%),No Sig.CAD 3,616,CABG 1,809,CAD 2,430,随机化接受(2 X 2 析因):波立维:剂量加倍(6

3、00 mg，继以150 mg/d x 7d，随后 75 mg/d)vs 标准剂量(300 mg 继以75 mg/d)ASA:高剂量(300-325 mg/d)vs 低剂量(75-100 mg/d),有效性结局:30天时CV死亡,MI 或卒中 30天时支架内血栓安全性结局:出血(CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血)主要亚组:PCI vs 非 PCI,最初7天内波立维(均值)7d 7 d 2 d 7d,99.8%的患者完成随访,依从性:,波立维剂量加倍组vs标准剂量组方案1,1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.,天,累积风

4、险率,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,波立维：加倍剂量 vs 标准剂量主要结局:PCI 患者,波立维标准剂量,波立维加倍剂量,15%RRR,CV 死亡,MI 或卒中,HR 0.8595%CI 0.740.99P=0.036,天,累积危险比,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,波立维标准剂量,波立维剂量加倍,42%RRR,HR 0.5895%CI 0.42-0.79P=0.001,波立维剂量加倍 vs 标准剂量确诊支架内血栓形成(冠脉造影证实),波立维 剂量

5、加倍 vs 标准剂量出血（总体人群）,1ICH,血红蛋白降低 5 g/dL(每输注1U细胞计算为血红蛋白降低1 g/dL)或致死性出血2严重出血+致残或眼底出血或需输血2-3 U3致死性或血红蛋白 5 g/dL,明显的低血压+升压剂/手术,ICH或输血 4 U,结 论,波立维剂量对比波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成和主要心血管事件(CV 死亡,MI 或卒中)。在未行 PCI的患者中，波立维剂量加倍与标准剂量治疗临床获益无显著差异(70%无明显的 CAD 或因CABG过早停用研究用药）。研究中 CURRENT定义的大出血略有增加，但TIMI 大出血、颅内出血、致死性出血或 CA

6、BG相关的出血发生率在两个剂量组无显著差异。,临床意义,对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂量而非标准剂量7天，可进一步预防6次MI和7次支架血栓形成，仅增加3次严重出血，但不增加致死性出血、CABG相关出血或TIMI大出血。未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。,血栓病变的真实世界,病例报告,吴X，女性，59岁，吴川人，因反复胸痛心悸、气促14天，于2010年3月入院，住院号806150曾在外院诊断为：急性下壁心肌梗死 因伴有血小板减少（401012/L）治疗困难转入我院,危险因素：高血压（）高血脂（+）吸烟（）糖尿病（）肥胖（+）家族史（）查体：BP12

7、0/62mmHg，R22bpm，HR60bpm，面色潮红，双肺无罗音，S1心音减弱，其余未见异常，无出血点及紫癜，无淋巴结 肿大，肝脾不大；ECG：窦性心律、亚急性下壁心肌梗死、频发室早；Holter:亚急性下壁心肌梗死、频发室早2110次、RonT；心脏彩超：心脏结构未见异常，EF56%；腹部彩超：盆腔畸胎瘤，肝胆脾肾未见异常；TNI 2.42ug/L，MYO正常；血常规：RBC 3.61012/L，HGB 116g/L，PLT 50109/L；生化：LDL-CH 3.56mmol/L，OGTT、HDL-CH正常；肝肾功能正常诊断：1 冠心病、急性下壁心肌梗死、Killip级 2 血小板减少

8、治疗？,骨穿：血小板聚集，红、白血细胞系未见异常血小板减少原因？,诊断：冠脉血栓病变伴高凝状态（继发性血小板减少）治疗？,强化抗凝抗栓,波立维首次600mg后150mg QdASA100mgQd克赛4000u Q12h替罗非班,CAG,RCA近中段完全闭塞，大量血栓LAD侧支循环至RCA远端,PCI：抽吸血栓,TRI,6F AL-,Runthrough,抽吸导管,抽吸血栓200ml,问题讨论,植入支架？药物强化治疗？,抗栓抗凝药物强化治疗一周,胸痛、气促加重血压下降，需要升压药维持ECG、aVF ST再次抬高血小板减少无恢复原因？,第二次CAG,再次闭塞，再次大量血栓,第二次PCITRI,6F JR,Runthrough，再次抽吸血栓,下一步治疗？,选择,大量血栓，TIMI 1级终止手术？药物保守治疗？继续抽吸血栓？植入支架？,远端支架 Occam 3.029mm近端支架 Occam 3.529mm,支架球囊后扩张,支架球囊后扩张支架远端,最后结果,随访（术后3月）,无胸痛、心悸、气促血小板120109/L继续口服：ASA100mg Qd 波立维75mg Qd,体会,右冠脉严重血栓病变伴血小板减少(假性)临床较为少见抗血栓策略：药物？吸栓？球囊？支架？结论：完全血运重建（介入）支架完全覆盖病变(normal to normal)加上 强化抗栓抗凝药物治疗（药物）,谢谢！,