[法律资料]14全民健康保险保险对象免自行负担费用办法.doc

《[法律资料]14全民健康保险保险对象免自行负担费用办法.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[法律资料]14全民健康保险保险对象免自行负担费用办法.doc（22页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法行政院衛生署101年10月30日衛署健保字第1012660255號令修正第 一 條 本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第四十八條第二項規定訂定之。第 二 條 本法第四十八條所稱重大傷病，其項目及證明有效期限如附表一。 保險對象經特約醫院、診所醫師診斷為重大傷病者，得檢具下列文件，由本人或委託他人、醫院、診所為代理人，向保險人申請重大傷病證明： 一、全民健康保險重大傷病證明申請書（如附表二）。 二、特約醫院、診所開立之診斷證明書（診斷病名欄，應加填國際疾病分類碼）及病歷摘要或檢查報告等相關佐證資料。診斷證明書自開立日起三十日內有效，逾期不予受理。 三、身分

2、證明文件影本。 四、其屬慢性腎衰竭需定期透析治療或呼吸衰竭需長期使用呼吸器治療者，並應由特約醫院、診所加填全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療病人重大傷病證明申請附表或呼吸器依賴病人重大傷病證明申請附表 (如附表三、附表四、附表五)。 保險人審核前項文件需要補送相關資料時，得通知特約醫院、診所協助提供，並通知申請人。 特約醫院、診所代辦申請重大傷病證明，得先行造冊後，以傳真、專人或網路送達方式向保險人提出申請，並於申請之日起一個月內補送第二項所列文件。 附表一中註明由醫師逕行認定之重大傷病項目，免依第二項規定申請重大傷病證明。第 三 條 保險人應自收受前條申請文件之日起十四日內(不包括例假日)

3、，為重大傷病證明之核定，並將結果通知申請人或代理人。 前項期間如需補充相關文件者，其補件時間得予扣除。 重大傷病證明應註記於全民健康保險憑證。但其重大傷病項目為附表一第六項疾病時，由保險人發給書面證明。第 四 條 申請人對保險人之核定有異議時，得於保險人通知到達之日起三十日內，以書面申請複核，保險人應於收到申復複核文件之日起三十日內核定。 申請人對保險人依前條第一項所為之核定，或依前項所為之重新核定仍有異議者，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定申請爭議審議。 前項爭議審議案件經審定駁回者，應檢附新檢查、檢驗或病理切片等報告，始得重新申請重大傷病證明。 第一項核定日期之計算，需保險醫事服務機構

4、協助提供個案病歷或診療相關文件者，自文件送達保險人之日起算。第 五 條 重大傷病證明，以保險人受理之日為生效日。 重大傷病證明有效期間屆滿，申請人得於下列期限內，依第二條規定重新申請： 一、有效期間為二年以上者：效期屆滿三個月前。 二、有效期間為一年或六個月者：效期屆滿一個月前。 三、有效期間為三個月以下者：效期屆滿七日前。 於前項期限內重新申請，經保險人核定繼續取得重大傷病證明者，其效期得予銜接。逾前項期限始重新申請，經保險人核定繼續取得重大傷病證明者，以保險人受理申請之日為生效日。原疾病經重新審查結果，確認不符重大傷病規定者，不再發給重大傷病證明。 書面重大傷病證明(包括核定通知書)於有效

5、期限內有遺失、損毀或需要他用時，保險對象得填具申請書，連同身分證明文件，向保險人申請補發或加發。 保險人查證已核發之重大傷病證明，有不符規定之情形者，應立即通知申請人，並撤銷或廢止重大傷病證明。第 六 條 保險對象持有效期間內重大傷病證明就醫，其免自行負擔費用範圍如下： 一、重大傷病證明所載傷病，或經診治醫師認定與該傷病相關之治療。 二、因重大傷病門診，當次由同一醫師併行其他治療。 三、因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療。 保險對象如因重大傷病住院，並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明者，其當次住院免自行負擔費用；如住院期間之檢驗報告，於出院後始經確定診

6、斷屬於重大傷病，並據以申請獲准發給該項重大傷病證明，其施行該確定診斷檢驗之當次住院及出院後之相關門診，亦免自行負擔費用。 前項住院免自行負擔之期間，以自當次住院之第一日起算，至其重大傷病證明有效期間屆滿；同一疾病係由急診轉住院者，以急診第一日起算。第 七 條 保險對象因分娩就醫者，免自行負擔費用。因分娩引起之合併症或生產後於當次住院中併行其他疾病之治療者，得免自行負擔費用。第 八 條 保險對象於山地離島地區醫院、診所門診、急診、住院或接受居家照護服務者，免自行負擔費用。 前項山地離島地區之範圍如附表六。第 九 條 本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行。附表一、全民健康保險重大傷病項目及其證明

7、有效期限ICD-9-CM碼2001年版中文疾病名稱英文疾病名稱證明有效期限一、需積極或長期治療之癌症。五年140-208惡性腫瘤Malignant neoplasm二、先天性凝血因子異常。永久286.0（一）先天性第八凝血因子異常A型血友病Congenital factor disorder286.1（二）先天性第九凝血因子異常B型血友病Congenital factor disorder286.2（三）先天性第十一凝血因子異常C型血友病Congenital factor XI deficiency286.3（四）其他凝血因子先天性缺乏症異常Congenital deficiency of o

8、ther clotting factors三、嚴重溶血性及再生不良性貧血血紅素未經治療，成人經常低於8gm/dl以下，新生兒經常低於12gm/dl以下者。五年282（一）遺傳性溶血性貧血Hereditary hemolytic anemias283（二）後天性溶血性貧血Acquired hemolytic anemias284（三）再生不良性貧血Aplastic anemias四、慢性腎衰竭尿毒症，必須接受定期透析治療者。585（一）慢性腎衰竭Chronic Renal failure (End-stage renal disease)永久：申請時已確定需定期透析者403.01、403.11、

9、403.91（二）高血壓性腎臟病伴有腎衰竭Hypertensive renal disease with renal failure三個月：申請時尚無法確定需定期透析者404.02、404.03、404.12、404.13、404.92、404.93（三）高血壓性心臟及腎臟病伴有腎衰竭Hypertensive heart and renal disease with renal failure五、需終身治療之全身性自體免疫症候群。710.0（一）紅斑性狼瘡Systemic lupus erythematosus710.1（二）全身性硬化症Systemic sclerosis714.0（三）類風

10、濕關節炎符合1987美國風濕病學院修訂之診斷標準，含青年型類風濕關節炎 Rheumatoid arthritis714.30714.33Rheumatoid arthritis juvenile714.30714.33（四）多發性肌炎Polymyositis710.3（五）皮肌炎Dermatomyositis（六）血管炎Vasculitis446.01.結節狀多動脈炎Polyarteritis nodosa446.22.過敏性血管炎Hypersensitivity angiitis446.43.韋格納氏肉芽腫Wegeners granulomatosis永久446.54.巨細胞動脈炎Giant

11、 cell arteritis443.15.血栓閉鎖性血管炎Thromboangiitis obliterans (Buergers disease)446.76.閉鎖式動脈炎Takayasuss disease446.17.急性發熱性黏膜皮膚淋巴結徵候群（川崎病）Kawasaki disease136.18.貝賽特氏病Behcets disease694.4（七）天孢瘡Pemphigus710.2（八）乾燥症Sjogrens syndrome555（九）克隆氏症Crohns disease556.0556.6、556.8556.9（十）慢性潰瘍性結腸炎Ulcerative colitis六、

12、慢性精神病符合以下診斷，而病情已經慢性化者，除第（一）項外，限由精神科專科醫師所開具之診斷書並加註專科醫師證號290（一）老年期及初老年期器質性精神病態【限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號】Senile and presenile organic psychotic conditions永久293.1（二）亞急性譫妄Subacute delirium六個月（每六個月重新評估）294（三）其他器質性精神病態Other organic psychotic conditions (chornic)二年：首次永久：續發295（四）精神分裂症Schizophrenic disord

13、ers永久296（五）情感性精神病Affective psychoses二年：首次永久：續發297（六）妄想狀態Paranoid states 二年：首次永久：續發299（七）源自兒童期之精神病Psychoses with origin specific to childhood299.01. 幼兒自閉症Infantile autism五年：首次永久：續發299.12. 崩解性精神病Disintegrative psychoses五年：首次永久：續發299.83. 其他源發於兒童期之精神病Other specified early childhood psychoses五年：首次永久：續發29

14、9.94. 未明示其他源發於兒童期之精神病Psychoses with origin specific to childhood unspecified三年：首次五年：續發五年：再發永久：第四次以後七、先天性新陳代謝異常疾病G6PD代謝異常除外永久243（一）先天性甲狀腺功能不足Congenital hypothyroidism250.01、250.03、250.11、250.13、250.21、250.23、250.31、250.33、250.41、250.43、250.51、250.53、250.61、250.63、250.71、250.73、250.81、250.83、250.91、25

15、0.93（二）胰島素依賴型糖尿病Type I diabetes mellitus253.5（三）尿崩症Diabetes inspidus255.2（四）先天性腎上腺泌尿道症候群Congenital adrenal hyperplasia270（五）氨基酸輸送與代謝之失調Disorders of amino-acid transport and metabolism271.0（六）肝醣貯積症 Glycogent storage disease271.1（七）半乳糖血症Galactosemia272.1（八）純高甘油脂血症Pure hyperglyceridemia272.6（九）脂質營養不良症L

16、ipodystrophy272.7（十）脂肪代謝障礙Lipidoses272.9（十一）脂質代謝失調症Disorders of lipoid metabolism275.1（十二）銅代謝失調症Disorders of copper metabolism275.40275.42、275.49（十三）鈣代謝失調症Disorders of calcium metabolism277.2（十四）Purine及Pyrimidine之其他代謝失調症Other disorders of purine and pyrimidine metabolism 277.5（十五）黏多醣症Mucopolysacchar

17、idosis277.8（十六）其他特定之新陳代謝失調症Other specified disorders of metabolism 277.9（十七）新陳代謝失調症Disorders of metabolism 八、心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常740（一）無腦症及類似畸形Anencephalus and similar anomalies永久742（二）神經系統之其他先天性畸形Other congenital anomalies of nervous system三年745746（三）先天性心球胚胎及心臟中隔閉合之畸形或心臟之其他先天性畸形Bulbus cor

18、dis anomalies and anomalies of cardiac septal closure or other congenital anomalies of heart 三年747（四）循環系統之其他先天性畸形Other congenital anomalies of circulatory system三年748.4（五）先天性肺囊腫Congenital cystic lung disease永久748.5（六）肺缺乏症形成不全及形成異常Agenesis, hypoplasia and dysplasia of lung永久748.6（七）肺之其他畸形Other anomal

19、ies of lung永久751（八）消化系統之其他先天性畸形Other congenital anomalies of digestive system永久753.0（九）腎缺乏症及形成異常 Renal agenesis and dysgenesis永久753.1（十）囊腫性腎病Cystic kidney disease永久753.20753.23、753.29（十一）腎盂及輸尿管之阻塞性缺陷Obstructive defects of renal pelvis and ureter永久753.3（十二）腎之其他明示畸形Other specified anomalies of kidney永

20、久756.4（十三）軟骨形成異常Chondrodystrophy永久758（十四）染色體異常Chromosomal anomalies永久749.01749.04749.11749.14749.21749.25（十五）先天性畸形唇顎裂限需多次手術治療及語言復健者Congenital cleft palate and cleft lip三年九、燒燙傷面積達全身百分之二十以上；或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。一年948.2948.9（一）體表面積之大於20%之燒傷Burn of 20% of total body surface（二）顏面燒燙傷9401.眼及其附屬器官之燒傷Burn confine

21、d to eye and adnexa 941.52.臉及頭之燒傷，深部組織壞死（深三度），伴有身體部位損害。Burn of face and head, deep necrosis of underlying tissue (deep third degree) with loss of a body part十、接受腎臟、心臟、肺臟、肝臟、骨髓及胰臟移植後之追蹤治療。V42.0（一）腎臟移植手術後之追蹤治療Kidney replaced by transplant永久V42.1（二）心臟移植手術後之追蹤治療Heart replaced by transplant永久V42.6（三）肺臟移植

22、手術後之追蹤治療Lung replaced by transplant永久V42.7（四）肝臟移植手術後之追蹤治療Liver replaced by transplant永久V42.81V42.82（五）骨髓移植手術後之追蹤治療Bone marrow replaced by transplant五年V42.83（六）胰臟移植手術後之追蹤治療Pancreas replaced by transplant永久996.81（七）腎臟移植併發症Complication of transplanted kidney永久996.82（八）肝臟移植併發症Complication of transplante

23、d liver永久996.83（九）心臟移植併發症Complication of transplanted heart永久996.84（十）肺臟移植併發症Complication of transplanted lung永久996.85（十一）骨髓移植併發症Complication of transplanted bone marrow五年996.86（十二）胰臟移植併發症Complication of transplanted pancreas永久十一、小兒麻痺、腦性麻痺所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者（其身心障礙等級在中度以上者）。永久045.1（一）急性脊髓灰白質炎併有其他麻痺

24、者Acute poliomyelitis with other paralysis343（二）嬰兒腦性麻痺Infantile cerebral palsy344138（三）其他麻痺性徵候群（急性脊髓灰白質炎之後期影響併有提及麻痺性徵候群）Other paralytic syndromes ( late effects of acute poliomyelitis )959.99十二、重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者(INJURY SEVERITY SCORE 16)（植物人狀態不可以ISS計算）Major trauma rated 16 or above on the se

25、verity scale(injury severity score 16)一年：首次三年：續發518.85十三、因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符合下列任一項者：Long-term mechanical ventilation, defined as one of the following:四十二日：首次（一）使用侵襲性呼吸輔助器二十一天以上者1. Invasive mechanical ventilation for 21 or more days.三個月：續發（二）使用侵襲性呼吸輔助器改善後，改用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者2. Invasive mechanical ventil

26、ation followed by non-invasive ventilation, with a total duration of 21 or more days.一年：第三次以後（三）使用侵襲性呼吸輔助器後改用負壓呼吸輔助器總計二十一天以上者3. Invasive mechanical ventilation followed by negative pressure ventilation, with a total duration of 21 or more days.（四）特殊疾病(末期心衰竭、慢性呼吸道疾病、原發性神經原肌肉病變、慢性換氣不足症候群)而須使用非侵襲性陽壓呼吸治

27、療總計二十一天以上者。4. Specific diseases, e.g., End stage heart failure, chronic pulmonary diseases, primary neuromuscular diseases, chronic hypoventilation syndrome, which require non-invasive ventilation for 21 or more days.以上天數計算須符合連續使用定義原則十四261.0（一）因腸道大量切除或失去功能引起之嚴重營養不良者，給予全靜脈營養已超過三十天，且病情已達穩定狀態，口攝飲食仍無法提供

28、足量營養者。Patients suffering from severe malnutrition due to major enterectomy, intestinal failure already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet三個月：首次三年：續發261.1（二）其他慢性疾病之嚴重營養不良者，給予全靜脈營養已超過三十天，且病情已達穩定狀態，口攝飲食仍無法提供足量營養者。Patients suffering fr

29、om severe malnutrition due to other chronic disease already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet十五、因潛水、或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症，伴有呼吸、循環或神經系統之併發症且需長期治療者。993.3（一）減壓病Decompression sickness永久958.0（二）空氣栓塞症Air embolism三年358.0十六、重症肌無力症Myastheni

30、a gravis三年十七、先天性免疫不全症五年279.00、279.06（一）低丙種球蛋白血症Hypogammaglobulinemia279.08（二）選擇性免疫球蛋白缺乏合併反覆相關之感染Selective immunoglobulin deficiency combined with repeated related infection279.1（三）細胞性免疫缺乏症Deficiency of cell-mediated immunity279.2（四）複合型免疫缺乏症Combined immunity deficiency279.3（五）吞噬細胞功能低下症 Phagocyte defi

31、ciency( chronic granulomatous disease )279.8（六）其他免疫疾病Other specified disorder of immune mechanism 十八、脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者（其身心障礙等級在中度以上者）永久806（一）脊柱骨折，伴有脊髓病灶Fracture of vertebral column with spinal cord injury952（二）無明顯脊椎損傷之脊髓傷害Spinal cord injury without evidence of spinal bone injury3

32、36（三）其他脊髓病變Other disease of spinal cord十九、職業病Occupational disease（以勞工保險條例第三十四條第一項規定之職業病種類表所載職業病範圍為限；適用對象限已退休之未具勞工保險被保險人身份之保險對象；具勞工保險被保險人身份者，應依勞工保險職業病就醫規定辦理，亦免自行負擔部分醫療費用）三年：首次永久：續發500（一）煤礦工人塵肺症Coal workers pneumoconiosis 501（二）石綿沉著症Asbestosis502（三）其他矽石或矽鹽所致之塵肺症Pneumoconiosis due to other silica or si

33、licates503（四）其他無機性塵埃所致之塵肺症Pneumoconiosis due to other inorganic dust505（五）塵肺症Pneumoconiosis二十、急性腦血管疾病（限急性發作後一個月內）Cerebrovascular disease (acute stage)急性發作後一個月內由醫師逕行認定免申請證明430（一）蜘蛛膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage431、432（二）腦內出血Intracerebral hemorrhage 433、434（三）腦梗塞Cerebral infarction435437（四）其他腦血管疾病Other

34、cerebrovascular disease340二十一、多發性硬化症Multiple sclerosis五年359.0、359.1二十二、先天性肌肉萎縮症Congenital muscular dystrophy永久二十三、外皮之先天畸形Congenital anomalies integument永久757.39（一）先天性水泡性表皮鬆懈症Congenital epidermolysis bullosa757.9（二）先天性之外皮畸形Congenital anomalies of the integument 757.1（三）先天性魚鱗癬症（穿山甲症）Ichthyosis congeni

35、ta030二十四、漢生病Leprosy（Hansens disease）永久571.2、 571.5、 571.6二十五、肝硬化症，併有下列情形之一者：Liver cirrhosis with complication五年（一）腹水無法控制Ascites with poor control（二）食道或胃靜脈曲張出血Esophageal or gastric varicosis bleeding（三）肝昏迷或肝代償不全Hepatic coma or liver dyscompensated二十六、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。765.90（一）早產兒出生後三個月內因神經、

36、肌肉、骨骼、心臟、肺臟（含支氣管）等之併發症住院者Neurological, muscular, skeletal, cardiac or pulmonary complications due to premature infants to have admission care within three months birth.由醫師逕行認定免申請證明765.99（二）早產兒出生滿三個月後，經身心障礙等級評鑑為中度以上，領有社政單位核發之身心障礙手冊者Neurological, muscular, skeletal, cardiac or pulmonary complications

37、due to premature infants certified to have moderate impairments three months of age.三年985.1二十七、砷及其化合物之毒性作用（烏腳病）Toxic effect of arsenic and its compounds (black foot disease)永久335.2二十八、運動神經元疾病其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者【惟經神經內科專科醫師診斷為肌萎縮性側索硬化症者(AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-9-CM 335.20)，不受其身心障礙等級在中度以上或須使

38、用呼吸器之限制】。Motor neuron disease永久046.1二十九、庫賈氏病Jakob -Creutzfeldt disease永久三十、經本署公告之罕見疾病，但已列屬前二十九類者除外。Rare disease永久附表二、全民健康保險重大傷病證明申請書全民健康保險重大傷病證明申請書申請人姓名男 ： 女 ： 出生日期 年 月 日身分證明文件號碼受理申請日期 （申請人勿填）受理編號 （申請人勿填）聯絡地 址電子郵件信箱：聯 絡電 話申請人或代理人簽名或蓋章簽名： 申請書開立日期：新申請： 身分證明文件號碼：換發： 申請人與代理人關係：申復： 健 保 局 審 核 意 見 欄1. 同意發給

39、重大傷病證明。2. 不符申請條件，不同意。 理由：3. 資料寫不全，請補正。4. 組室專用章：日期戳章：審 查 醫 師承辦人：複核：科長：決行：注意事項1. 本申請書得以現場或郵寄方式向健保局分區業務組提出申請。2. 本申請書經審查核准後，相關資料同時登錄健保IC卡。3. 身分證明文件號碼係指國民身分證統一編號居留證號碼4. 申請時請檢附申請人本人身分證明文件影本供留存，若委由代理人申請時，併請出示代理人之身分證明文件供查驗。22附表三、全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療病人重大傷病證明(初次)申請附表全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明【初次】申請附表(初次：從未申請及申請

40、未獲核定同意透析治療者，第一次申請透析治療者；全部欄位均需填寫，否則資料不予收件)姓名：_ 性別：男 女 身分證字號：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _出生：民國_年_月_日 初次透析治療日期：_年_月_日居住地址： 電話： 透析院所： （代號： ）透析方式：血液透析（永久性血管通路完成日期 ：_年_月_日）腹膜透析：（腹膜透析導管植入日期：_年_月_日）原發病因：_ -_ _ _-_請參考申請表背面一、長期透析適應症(Indication)：（請勾選）（請參考申請表背面之申請須知）（一）絕對適應症 （二）相對適應症二、伴隨症狀(Symptoms and Signs)：( 請務必勾選) 1

41、.心臟衰竭或肺水腫 2.心包膜炎 3.出血傾向 4.神經症狀：意識障礙，抽搐或末稍神經病變 5.高血鉀（藥物難以控制） 6.嚴重酸血症(藥物難以控制) 7.噁心、嘔吐(藥物難以控制) 8.惡病體質(cachexia) 9.重度氮血症 (BUN 100 mg/dl) 10.其他 （請說明）： 三、相關疾病(Comorbidity)：( 請務必勾選) 1.糖尿病 2.高血壓 3.鬱血性心臟衰竭 4.缺血性心臟病 5.腦血管病變 6.慢性肝病/肝硬化 7.惡性腫瘤 8.結核 9.其他 （請說明）： 四、生化檢驗值(Laboratory data)：（檢驗日期：_年_月_日）Albumin：_ ._ _ g/dl Hct：_ _._ % Hb：_ _._ _ gm% K ：_._ _ mEq/LBUN：_ _ _._ mg/dl Cr：_ _._ _mg/dl eGFR (MDR