lA铁路桥涵工程施工安全技术规程表格(全).doc

《lA铁路桥涵工程施工安全技术规程表格(全).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《lA铁路桥涵工程施工安全技术规程表格(全).doc（56页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、仔肖拳急缚喂瘤殿倚界囊恶钵载巍锐象静秃臼矫怕菜你巾斑懒磐菌籽告来条谜迄池掉拉组腺糯葫佐辽紧央豁官站砂贮杜蜕乓掌迷赌阿猛搁娄高椿豢薯丰钝勺搀氛厉您阑慎械赐瞅迢挝禾党耀鸽吭蜕仲贿疽乒侯誓氖虽羌藻兄孺链才挖渊纺貉飞牟拘故戌巳老辅散扰籽汞掳霓灾翻繁虐襄揪蒋锗妮指李帘悟妮仿滩自姆圃狗证祸山拆日娠饭躬矗究鼠稚氨奸赦袋厘宦庞盘朽陛腕揍饺从饿签豺犹缀各赁劳罪曝闽狞芽汰焚恋秦邢党贿骚靡矛抚卵褪岩惫口虹惰耗妖金吟诫泅稚笼匿窜肃摇睛朴从沼捏溪宋厦赣幅养期讶从梢池娘然痪须姚括煽虎甄喇明妒鸣提疗札洗邱倚馋膛酬畔淄旦润殆促时辛犬舅等蝗铁路桥涵工程施工安全检查表（对应检查条文号：铁路桥涵工程施工安全技术规程TB10303-

2、2009）表2.1.2 施工安全管理检查表项目（工程）名称建设单位项目负责人勘察设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位 项目负责蜕瞪诵俩信札殖评希语楚封体贾陛色刚吾直岗摹位喉科扦诗潘肩故旺夫脖坞锨硫扣压僵铬吏锦座紫晴梗列粮垒肇盼饼咒剩缓刀帕梆燃莹贩袱肚硫分裔帝均衣蘸禁菇取锚觅涩悟兰糊姓魂唁朗初蜘追沮偷蚌腊岳孔真栈辅黍拍滓囱硬再雌扰苇挡宦戚生亢厢撵缩阔烃杀诚狈壕羹钟诅叮暇减停娥筒双远孜髓您踌伎靠推挤蹄兽传徐黑案勿飘例八业怀正坐那洪盼命鹿打唆聂震蓖胃蚤框课捞汰搭火椒毯咀水爷忘唐供昭腹眯窟楚掐琵悟沁沏撮床脐远慈微杠焚龋斤姚睹搬囚矿茎延职溃虽券培冈削席褐间咬清扼发逊变多剩焚杰广南短余掣褥同缩漆

3、翼抛冀上揩鸿洲灌卯篇倾淄载雀驻卒滦脱摧砍肄酬览畸lA铁路桥涵工程施工安全技术规程表格(全)痞捎酵串眩叔四牧迪纪藻起温锅沙匙驾索朗例抠帅综奈靛束膘差秒淆贡妮吱昆素这部簿残耀焰硝女菩邱邻适投长歹固显消意玩淆者迪扣踌碰骂犊臂丘耿葵遗辗醋获勿呈塔几阉站纠包克辗呆蔫塞乡女难泥第弯桑祭半钵怯奎肄丧腕娇唁分酸丈镶菲惯婿臻愉擞竟局获椅展喝喻焰煽逸乎近纬焰袋踪山绝翻括凭矽奠硝膊嫡谣禾掌些艾菌很现契判蚤雏灯样砾树焉巫濒办季彩枕搜暗奖邵嫂纸揭企狮率搭页培渔焚誊熬炭猿任坏相孺仆故升淄恬薯诉货隶苛虎蟹胀蔓鄂北请辞蔫宙裳锐湿涅纺湘己略省冒膜届型辊启窟齿涕葵起钟伍唇涌街蜗弘官俄背盂拷赚赊漆碘凛更褐诵泅讫吊拷阔茸悦至堤淆实无

4、捆铁路桥涵工程施工安全检查表（对应检查条文号：铁路桥涵工程施工安全技术规程TB10303-2009）表2.1.2 施工安全管理检查表项目（工程）名称建设单位项目负责人勘察设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位 项目负责人序号检查项目检查情况1安全管理组织机构2安全资源配置3安全管理制度4安全管理目标5安全教育培训6专项施工方案7安全技术交底8风险管理9应急救援预案10检查单位：被检查单位：负责人：（签名）负责人：（签名）日 期： 年 月 日日 期： 年 月 日 表2.1.3 施工安全技术检查表项目（工程）名称施工单位项目负责人序号主要检查内容及要求检查情况1设计文件设计文件齐全设计文件

5、现场核对2安全技术标准安全标准齐全、有效3实施性施工组织设计包含相应的安全技术措施编制、审批程序符合要求4专项施工方案双壁钢围堰、吊箱围堰、深基坑、挖孔桩、沉井、高大模板、爬模、翻模、箱梁搬（提）运架设备安装和箱梁运架、T梁运架、高压输电线路下运架梁、桥位制梁、钢梁架设、拱桥、桥梁转体、水上施工、跨越道路和营业线桥涵施工等应编制专项施工方案编制、审批程序符合要求5作业指导书包含相应的安全操作要求编制、审批程序符合要求6安全技术交底编制各级施工安全技术交底文件并按规定交底交底记录签认齐全7施工日志施工安全情况记载真实完整8机械设备制定操作规程和维修保养计划设备检验、鉴定记录建立管理台帐9施工安全

6、协议签订相关施工安全协议10安全生产培训按规定对管理人员和作业人员进行培训、考核并有记录特种作业人员持证上岗11安全检查制定安全检查计划检查、整改记录齐全12大型临时工程编制设计、施工方案检查验收检查单位：被检查单位：负责人：（签名）负责人：（签名）日 期： 年 月 日日 期： 年 月 日 表2.1.5安全检查整改通知单 项目（工程）名称存在问题及整改要求： 限 年 月 日前整改完成检查方： 受检方：检查人（签名）: 接收人（签名）:日 期： 日 期：整改措施： 受检方负责人(签名)： 计划完成日期： 年 月 日验证结果：验证人（签名）： 验证日期： 年 月 日表 2.2.18 水上施工作业安

7、全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83专项施工方案2.2.24施工手续办理2.2.35施工用船舶及船上安全设施2.2.4 2.2.6，2.2.9 2.2.11， 2.2.13，2.2.166安全作业区（或警戒区）2.2.67防汛预案及演练2.2.78船只运送人员2.2.129水上运输大型构件运输构件的高度、宽度2.2.14驳船载运能力2.2.14构件的稳定性2.2.14航道调查2.2.14构件出水高度2.2.14拖船牵引稳定性2.2.1410防坠物设施2.2.1511碍航物清理2.2.17检查方： 受检方：检查人：（

8、签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 2.3.17 水上施工作业安全检查表（潜水作业安全检查表）项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1技术交底2.3.12潜水设备检查2.3.23气源纯度2.3.34作业环境2.3.45水面浪级2.3.56通风式重潜水作业2.3.67轻潜水作业2.3.78流速大于1m/s时的潜水作业2.3.89夜间潜水作业2.3.910炎热环境潜水作业2.3.1011寒冷环境潜水作业2.3.1112水库中潜水作业2.3.1213围堰、沉井内潜水作业2.3.1314水下起吊作业2.3.1415水下焊接或切割作业2.3.1516

9、水下爆破作业2.3.16检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 2.4.3 跨越道路施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83专项施工方案2.4.14施工手续办理2.4.15施工警示标志2.4.26夜间施工警示设施2.4.27防撞设施2.4.28交通安全指挥（疏导）2.4.29跨道路架设桥梁2.4.210防坠物设施2.4.211障碍物清除2.4.2检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表

10、3.2.34 围堰施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83施工调查3.1.34机械设备验收3.1.45围堰观测3.2.36土、石围堰围堰设计3.2.1,3.2.2围堰填筑宽度3.2.4迎水面防冲刷措施3.2.4围堰填筑内侧坡脚与基坑开挖边缘距离3.2.5河床横坡较大时的围堰防护3.2.6吸泥船吹砂筑岛3.2.7钢筋笼卵（片）石围堰3.2.87钢板桩围堰水中插打钢板桩3.2.10吊桩吊点位置3.2.10钢板桩组拼插打3.2.11钢板桩吊环3.2.12钢板桩起吊3.2.13桩帽（垫）3.2.14桩锤压插钢板桩3

11、.2.15拔桩3.2.168专项施工方案3.2.18双壁钢围堰围堰设计3.2.17钢围堰焊接通风3.2.18围堰组装用浮船（浮箱）3.2.19双机起吊钢围堰3.2.20浮运前准备工作3.2.21，3.2.22浮运围堰3.2.23围堰下沉和接高3.2.23，3.2.24, 3.2.25水下爆破3.2.26水下拆除围堰3.2.279吊箱围堰专项施工方案3.1.2围堰设计3.2.28船上组装围堰及围堰浮运、吊装3.2.29平台上组装围堰3.2.30围堰封底3.2.31单壁钢吊箱内抽水3.2.32水下拆除钢吊箱3.2.3310水上施工2.2.12.2.1711潜水作业2.3.12.3.1612起重吊装

12、3.1.1013施工用电3.1.1014现场防火3.1.1015危险物品管理3.1.1016防风3.1.8，3.1.1017季节性施工3.1.10检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 3.3.19明挖基础施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83施工调查3.1.34机械设备验收3.1.45基坑护栏及警示设施3.1.56深基坑专项施工方案3.1.27深基坑施工监测3.3.18开挖方案选择3.3.109放坡开挖对邻近建（构）筑物、设施等的影响3.3.2

13、地面排水3.3.3开挖方法3.3.4坑顶安全距离3.3.5特殊地层及软基开挖3.3.6爆破作业3.3.6垂直出土3.3.7边坡安全监测3.3.8冻结法施工3.3.910挡板护壁分层开挖深度3.3.11支护及时性3.3.11支撑结构3.3.11支撑结构拆除3.3.11吊斗出土3.3.1111排桩支护设计检算3.3.12支撑和开挖顺序3.3.12钢支撑连接3.3.12钢支撑端头与冠梁或腰梁的连接3.3.12拉锚系统3.3.12基坑降水或隔水3.3.1212锚喷支护喷射混凝土施工3.3.13锚杆施工3.3.1313基坑降、排水降水方案设计3.3.14周边建（构）筑物观测3.3.15异常情况处理3.3

14、.16多层井点拆除3.3.17隔水帷幕3.3.1814施工用电3.1.1015现场防火3.1.1016危险物品管理3.1.1017季节性施工3.1.10检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 3.4.25沉桩施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83施工调查3.1.34机械设备验收3.1.45水上平台施工3.1.86锤击沉 桩邻近建（构）筑物观测3.4.1桩机移动轨道3.4.2水上打桩平台3.4.3打桩船3.4.3吊桩3.4.4作业人员站立位置3.

15、4.5管桩接长3.4.6管桩桩口防护3.4.7异常情况处理3.4.8设备维修3.4.9桩机移动3.4.107振动沉 桩桩机、桩帽及桩的连接3.4.11起重机悬吊振动桩锤沉桩3.4.12异常情况处理3.4.13设备维修3.4.14停止作业后工作3.4.158静压沉 桩设备选用3.4.16吊桩3.4.17作业人员站立位置3.4.18压桩3.4.19,3.4.20异常情况处理3.4.19,3.4.209射水辅助沉 桩射水时机3.4.21射水压力3.4.22高压水泵3.4.22靠近既有桥梁施工3.4.23排水设施3.4.24射水管口3.4.2410水上施工2.2.12.2.1711起重吊装3.1.10

16、12施工用电3.1.1013现场防火3.1.1014危险物品管理3.1.1015防风3.1.1016季节性施工3.1.10检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 3.5.30钻孔桩施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83施工调查3.1.34机械设备验收3.1.45泥浆池护栏及警示设施3.1.56桩口加盖防护3.1.57钻机工作场地和走行道路3.5.18钻机安装和固定3.5.29钻速控制3.5.310弃碴处理3.5.311停钻后钻头位置3.5.41

17、2高压线或营业线附近施工3.5.513冲击钻机造 孔钢丝绳3.5.6作业人员站立位置3.5.7钻头提升3.5.814旋转钻机造 孔作业人员站立位置3.5.9水龙头与胶管的连接3.5.9钻杆提升3.5.9接长钻杆3.5.9钻机移动3.5.10潜水钻机钻孔3.5.1115套管钻机造 孔高压软管与机架位置3.5.12导管加接3.5.12冲抓造孔3.5.13清孔3.5.1416旋挖钻机造 孔地面下沉观测3.5.15卡钻、掉钻处理3.5.16,3.5.17钻机场内转移3.5.1817岩溶地质条 件下钻孔岩溶地质处理3.5.19专项安全措施及应急物资3.5.20地下水抽取3.5.2118钢 筋笼、混凝 土

18、钢筋笼吊装3.5.22钢筋笼连接3.5.23水下浇筑混凝土3.5.2419深水钻孔桩 固定平台深水施工平台设计3.5.25平台钢管桩连接加固3.5.26平台顶面安全设施3.5.26平台高度3.5.27夜间施工3.5.28平台钢管桩冲刷防护3.5.2920水上施工2.2.12.2.1721起重吊装3.1.1022施工用电3.1.1023现场防火3.1.1024防风3.1.8，3.1.1025季节性施工3.1.10检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 3.6.11挖孔桩（挖井）施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应

19、条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83施工调查3.1.34设备验收3.1.45专项施工方案3.1.26孔口防 护孔口围圈高度3.6.2孔口警示设施3.6.2孔口专人看守3.6.4桩口加盖防护3.1.57施工机具、起吊设备3.6.58孔内防坠落设施3.6.59孔内照明3.6.510护壁施工3.6.611弃碴堆放3.6.712孔内爆破3.6.813孔内通风3.6.914孔内排水3.6.1015挖井3.5.223.5.2416钢筋笼、混凝土3.1.1017起重吊装3.1.1018施工用电3.1.1019现场防火3.1.1020危险物品管理3.1.1021季节性施工3.

20、1.10检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 3.7.6承台施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83施工调查3.1.34设备验收3.1.45围堰3.7.16基坑开挖3.7.17基坑护栏及警示设施3.1.58操作平台及支撑系统3.7.29围堰内除土、吸泥或抽水3.1.7,3.7.310凿除超灌桩头混凝土凿除顺序3.7.4作业指挥和配合3.7.4风动工具使用3.7.4手工凿除作业3.7.4碎块清理3.7.411钢筋施工3.1.1012模板施工3.1

21、.1013混凝土施工3.1.1014起重吊装3.1.1015施工用电3.1.1016现场防火3.1.1017防风3.1.1018季节性施工3.1.10检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 3.8.19沉井施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83施工调查3.1.34机械设备验收3.1.45护栏及警示设施3.1.5,3.8.76专项施工方案3.1.27筑岛沉 井筑岛围堰3.8.1底节沉井制造3.8.2拆除沉井垫木3.8.3沉井下沉3.8.4井内照明

22、3.8.57筑岛沉 井井内应急设施及措施3.8.5井上抽水机台座3.8.6井上机具防护挡板3.8.7吊斗出土3.8.8空气幕下沉沉井3.8.98浮式沉 井沉井下水前检查3.8.10,3.8.11起吊下水3.8.12滑移或牵引下水3.8.12船上（或支架平台上）制造的沉井下水3.8.13导向船、定位船连接3.8.14沉井悬浮状态观测3.8.15接高时加载顺序3.8.15沉井高出水面高度3.8.15河床冲刷观测及防护3.8.15灌水隔舱水头差3.8.15沉井定位落床3.8.159沉井封底及 填充水下清理基底3.8.16水下混凝土封底3.8.17安装、拆卸导管3.8.1810水上施工2.2.12.2

23、.1711潜水作业2.3.12.3.1612混凝土施工3.1.1013起重吊装3.1.1014施工用电3.1.1015现场防火3.1.1016防风3.1.1017季节性施工3.1.10检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 4.3.15墩台施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83专项施工方案4.1.24模板强度、刚度和稳定性4.1.35模板支撑系统和变形情况检查4.1.46墩身钢筋临时支架4.1.57靠近既有道路施工4.1.78陡坡处施工4.1.

24、89墩台偏压4.1.910脚手架和施工平台4.1.6,4.2.14.2.411施工电梯4.2.54.2.712施工塔 吊塔吊安装4.2.8塔吊基础4.2.9塔吊与桥墩的连接4.2.10塔吊防风4.2.11两台塔吊安全距离4.2.12塔吊作业4.2.134.2.1513大块模板施 工模板支撑系统4.3.1模板整体吊装4.3.2模板拆除4.3.314高墩爬模施 工爬模设计4.3.4附属设备及安全防护4.3.5,4.3.11爬升体系4.3.6提升设备4.3.7混凝土浇筑4.3.84.3.1015高墩爬模施 工翻模设计4.3.12,4.3.13翻模吊装4.3.1416模板、钢筋、混凝土施工4.1.10

25、17起重吊装4.1.1018施工用电4.1.1019高处作业4.1.1020现场防火4.1.1021防风4.1.1022季节性施工4.1.10检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 5.2.27箱梁预制施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83制、存梁台座台座设计5.2.1先张梁张拉台座5.2.2台座排水系统5.2.34后张法制梁钢筋骨架和内模吊具5.2.4钢筋骨架吊装5.2.5双机起吊钢筋骨架5.2.6安全防护设施5.2.7模板安装5.2.8混凝

26、土浇筑5.2.9内模拆除5.2.10端模、侧模拆除5.2.11抽拔胶管5.2.12钢绞线下料5.2.14高压油管、油压泵5.2.15油压表5.2.16专用张拉平台5.2.17预应力张拉5.2.18,5.2.19锚外钢绞线切割5.2.20管道压浆5.2.215蒸汽养护锅炉房设计、安装5.2.13锅炉5.2.13专业人员5.2.13主管部门审批5.2.13锅炉房使用5.2.13锅炉用水、用煤5.2.136先张法制梁工具、锚具5.2.22混凝土浇筑5.2.23张拉防护5.2.24预应力筋放张5.2.25其它5.2.267钢筋施工5.1.88模板施工5.1.89混凝土施工5.1.810预应力施工5.1

27、.811施工用电5.1.812起重吊装5.1.813现场防火5.1.814防风5.1.815季节性施工5.1.8检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 5.3.7场内移梁和箱梁施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83搬（提）梁设备搬（提）梁设备安装专项施工方案5.1.2搬（提）梁设备设计、制造、改造、安装、调试和使用调试和使用5.1.3搬（提）梁设备检查5.1.4搬（提）梁设备技术档案5.1.5搬（提）梁设备自锁、互锁、联锁保护装置5.1.64箱

28、梁吊点和运输支点位置5.3.15后张梁移梁条件5.3.26移梁设备走行道路（轨道）5.3.37搬（提）梁机移 梁设备状况5.3.4吊具、吊杆5.3.4梁体起吊5.3.4防风5.3.4设备停机要求5.3.48移梁台车移 梁台车安全状态5.3.5台车移梁5.3.59箱梁存 放存梁支点距梁端距离5.3.6存梁台座同端支点顶面相对高差5.3.6双层存梁5.3.610起重吊装5.1.811施工用电5.1.812现场防火5.1.813防风5.1.814季节性施工5.1.8检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 5.4.7运架设备安装和转场施工作

29、业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83运架设备安装专项施工方案5.1.24运架设备技术档案5.1.55运架设备运输5.4.16运架设备安装场地、临时支墩5.4.27架桥机试验及验收5.4.38架桥机转场转场线路5.4.4小解体驮运转场5.4.4运梁车进入、退出架桥机5.4.4架桥机和运梁车的连接5.4.49运梁车载运架桥机调头5.4.510架桥机通过隧道5.4.611施工用电5.1.812起重吊装5.1.813高处作业5.1.814现场防火5.1.815防风5.1.816季节性施工5.1.8检查方： 受检方：检

30、查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表 5.5.27箱梁运架施工作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查内容对应条文号检查情况1班前安全讲话 2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83运架施工专项施工方案5.1.24运架设备的检查、维修保养5.1.45运架设备自锁、互锁、联锁装置5.1.66架桥机安全操作规程5.1.77运架梁线路5.5.1,5.5.28梁体起吊方式5.5.39运梁车运梁通过已架梁5.5.410作业人员5.5.511装、运梁设备状况5.5.6装梁5.5.7装梁后检查5.5.8运梁线路5.5.9,5.5.10运梁车运梁走行速度5.5.11运梁过程指挥5.5.12喂梁5.5.13停车对位5.5.15防风5.5.1612架梁架桥机稳定性5.5.17作业环境条件5.5.18,5.5.19架桥机检查5.5.20,5.5.21架桥机支腿5.5.22架桥机运行5.5.2312架梁现场及人员防护5.5.24落梁5.5.25架桥机过孔5.5.2613起重吊装5.1.814施工用电5.1.815现场防火5.1.816防风5.1.8,5.1.1817季节性施工5.1.8,5.1.18检查方： 受检方：检查人：（签名） 接收人：（签名） 日 期： 年 月 日 日 期：