老高血压指南.pptx

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1、,中国老年高血压管理指南,1.,2.,4.,3.,老年高血压的定义与分级,年龄65 岁，在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压(systolic blood pressure，SBP)140 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)和(或)舒张压(diastolic blood pressure，DBP)90 mmHg，可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压140/90 mmHg，也应诊断为老年高血压。,老年高血压流行病学,1.,2.,4.,3.,诊断和评估,老年高血压的诊断性评估包括以下内容:(1)确定血压水平;(2)了解心血管危险因

2、素;(3)明确引起血压升高的可逆和(或)可治疗的因素，如:有无继发性高血压;(4)评估靶器官损害和相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。通过上述评估，有助于指导老年高血压患者的治疗。,血压测量,由于老年人可能具有血压波动大、夜间高血压、清晨高血压和体位性低血压等特点，应鼓励老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测，定期(如每年)进行双上肢及四肢血压和不同体位(立、卧位)血压测量。特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测。,诊室内血压,诊室血压测量是指由医护人员在医院环境下按照血压测量规范进行的血压测量，是目前评估血压水平以及观察降压疗效的常用方法。,诊室外血压（家庭自测）,测量方法

3、 使用经过国际标准方案认证合格的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计和手指血压计，不推荐使用水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血压计使用期间应定期校准，每年至少 1 次。家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为135/85 mmHg(对应于诊室血压的 140/90 mmHg)。监测频率，初始治疗阶段、血压不稳定者或是调整药物治疗方案时建议每天早晨和晚上测量血压(每次测 2 3 遍，取平均值)，连续测量 7 d，取后 6 d 血压计算平均值。血压控制平稳者，可每周只测 1 d 血压;长期药物治疗患者，建议监测服用前的血压状态，以评估药物疗效。最好能详细记录每次测量血压的日期、时间以

4、及所有血压读数，而不是只记录平均值，以便医生指导和评价血压监测和控制效果。精神高度焦虑患者，不建议开展家庭血压监测。,动态血压,测量方法如下:使用经过国际标准方案认证合格的动态血压监测仪，并定期校准。通常白天每20 min测量 1 次，晚上睡眠期间每 30 min 测量1 次。应确保整个 24 h 期间血压有效监测，每个小时至少有 1 个血压读数;有效血压读数应达到总监测次数的 70%以上。动态血压监测指标包括24 h、白天(清醒活动)、夜间(睡眠状态)SBP 和DBP 平均值。高血压诊断标准为:24 h130/80mmHg;白天135/85 mmHg;夜间120/70 mmHg。根据动态血压

5、监测数值，还可以获得一些衍生指标，例如:夜间血压下降幅度、清晨血压水平、24 h 血压变异、血压负荷、晨峰现象、动态动脉硬化指(ambulatory arterial stiffness index，AASI)等。,病史,（1）病程(2)既往史(3)家族史(4)有无提示发性高血压的临床表现;(5)正在服用的药物以及曾经发生过的药物不良反应;(6)生活方式(7)心理社会因素,体格检查,(1)测量体质量指数、腰围及臀围;(2)观察有无特殊面容、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛和甲状腺功能亢进性突眼征等;(3)触诊甲状腺、有无肾脏增大(多囊肾)或肿块;(4)听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音;

6、(5)全面的心肺查体;(6)检查四肢血压(至少需要检测双上臂血压)、动脉搏动和神经系统体征;(7)眼底镜检查视网膜有无异常。,实验室检查,推荐对老年高血压患者监测空腹和餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白测定、24 h 尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者)、24 h动态血压监测、超声心动图等，有条件可进一步检测颈动脉超声、胸片、眼底检查、脉搏波传导速度、踝 臂血压指数等，并对老年人进行衰弱评估。随年龄增长，左室壁厚度增加，超声心动图有助于鉴别老年人生理性的与增龄相关的左室壁增厚与高血压所致的靶器官损害。,高血压危险分层,衰弱评估和认知功能保存,1.,2.,4.,3.,降压目标,降压

7、治疗的目的 延缓高血压所致心血管疾病进程，最大限度降低心血管疾病发病率和死亡率，改善生活质量，延长寿命。老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，在能耐受的前提下，逐步使血压达标。在启动降压治疗后，需注意监测血压变化，避免降压过快带来的不良反应。,推荐起始药物治疗的血压值和降压目标值,非药物治疗,健康饮食 减少钠盐摄入，增加富钾食物摄入，有助于降低血压。WHO 建议每日摄盐量应6 g，老年高血压患者应适度限盐。鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。规律运动 老年高血压及高血压前期患者进行合理的有氧锻炼可有效降低血压。建议老年人进

8、行适当的规律运动，每周不少于 5 d、每天不低于 30 min 的有氧体育锻炼，如步行、慢跑和游泳等。不推荐老年人剧烈运动。戒烟限酒戒烟 可降低心血管疾病和肺部疾患风险。老年人应限制酒精摄入，男性每日饮用酒精量应25 g，女性每日饮用酒精量应15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒饮用量应分别50、100、300 ml。保持理想体质量(体质量指数 200239 kg/m 2)、纠正腹型肥胖(男性腹围90 cm，女性腹围85 cm)其它：改善睡眠 注意保暖,药物治疗,老年人降压药物应用的基本原则 老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则:(1)小剂量(2)长效(3)联合:可采用两种或多种低剂量降压

9、药物联合治疗以增加降压效果，单片复方制剂有助于提高患者的依从性;(4)适度:不推荐衰弱老年人和80 岁高龄老年人初始联合治疗;(5)个体化,利尿剂,利尿剂。主要是噻嗪类利尿剂，属于中效利尿剂。根据分子结构又可分为噻嗪型(如氢氯噻嗪)和噻嗪样利尿剂(如吲达帕胺)。保钾利尿剂属于弱效利尿剂，分为两类:一类为醛固酮受体拮抗剂，代表药物包括螺内酯和依普利酮。另一类作用不依赖醛固酮，代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。,CCB,CCB。根据血管和心脏的亲和力及作用比将其分为二氢吡啶类 CCB 与非二氢吡啶类 CCB。不同制剂的

10、二氢吡啶类 CCB 作用持续时间、血管选择性及药代动力学不同，其降压效果和不良反应存在一定差异。,ACE,ACEI。各类 ACEI 制剂的作用机制大致相同。ACEI 具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血压患者。ACEI 对糖脂代谢无不良影响，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变进展，适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。,ARB,ARB。高血压伴心血管事件高风险患者，ARB 可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等复合

11、终点事件发生风险。ARB 可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者。,受体阻滞剂,受体阻滞剂。受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。在与其他降压药物的比较研究中，件 发 生对于降低卒中事 率，受体 阻 滞 剂 并 未 显 示 出 优势。因此，不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选 受体阻滞剂，除非有 受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。,特定老年人群的降压治疗,高龄老年高血压 高血压患者年龄80 岁，称为高龄老年高血压。此类患者

12、的降压治疗以维持老年人器官功能、提高生活质量和降低总死亡率为目标，采取分层次、分阶段的治疗方案。降压药物的选择应遵循以下原则:(1)小剂量单药作为初始治疗;(2)选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物，如利尿剂、长效CCB、ACEI 或 ARB;(3)若单药治疗血压不达标，推荐低剂量联合用药;(4)应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应;(5)治疗过程中，应密切监测血压(包括立位血压)并评估耐受性，若出现低灌注症状，应考虑降低治疗强度。高龄老年高血压患者采用分阶段降压，血压150/90 mmHg，即启动降压药物治疗，首先将血压降至150/90 mmHg，若能耐受，收缩压

13、可进一步降至140 mmHg 以下。,老年高血压合并脑血管病的降压治疗推荐,老年高血压合并冠心病的降压治疗推荐,老年高血压合并心力衰竭的降压治疗推荐,高血压合并慢性肾脏病的降压治疗推荐,老年高血压合并糖尿病患者的降压药物选择,老年难治性高血压,难治性高血压的处理 老年高血压患者在改善生活方式的基础上，合理并足量应用 3 种不同机制的降压药物(包括 1 种利尿剂)治疗1 个月血压仍未达标(140/90 mmHg)或至少需要 4 种不同机制的降压药物才能使血压达标，称为老年难治性高血压(resistant hypertension，RH)。诊断老年难治性高血压，首先应排除假性 RH，包括:血压测量

14、方法不正确、治疗依从性差(患者未坚持服药)、白大衣高血压和假性高血压等。,老年难治性高血压,应寻找血压控制不佳的原因，包括:(1)不良生活方式，如肥胖、过量饮酒和高盐饮食等;(2)应用拮抗降压的药物，如非甾体类抗炎药、类固醇激素、促红细胞生成素、麻黄素、甘草和抗抑郁药等;(3)高血压药物治疗不充分，如用量不足、未使用利尿剂或联合治疗方案不合理;(4)其他，如失眠、前列腺肥大(夜尿次数多影响睡眠)、慢性疼痛和长期焦虑等影响血压的因素和继发性高血压等。,高血压急症与亚急症,高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般180/120 mmHg)，同时伴有急性进行

15、性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。老年高血压急症降压治疗第一目标:在 30 60 min内将血压降至安全水平，除特殊情况外(脑卒中，主动脉夹层)，建议第 12 h 内使平均动脉压迅速下降但不超过 25%。降压治疗第二目标:在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，建议在后续的 26 h 内将血压降至160/100110 mmHg。降压治疗第三目标:若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在后续的2448 h 逐步使血压降至正常水平.,高血压急症与亚急症,对于老年高血压亚急症的患者，建议在稳定、缓和、长效的口服降压药物基础上，适当加用中短效口服药物，避免静脉

16、用药。在血压监测的情况下，可在2448 h 将血压缓慢降至 160/100 mmHg，2 3 d 后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。,高血压合并房颤,老年人异常血压波动,体 位 性 低 血 压(orthostatic hypotension，OH)。OH 指由卧位转为直立位时(或头部倾斜60)收缩压下降20 mmHg 和(或)舒张压下降10 mmHg;根据发生速度分为早期型(15 s)、经典型(3 min)和迟发型(3 min)。OH 患者可无任何临床表现，严重者致卧床不起，其常见的临床症状包括疲乏、头晕、目眩、晕厥、跌倒，不常见的临床表现包括颈部及肩背部疼痛、衰弱等。

17、部分病例可出现 OH 伴卧位高血压，即卧位时收缩压150 mmHg 或者舒张压90 mmHg。OH 可增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的风险，还可以增加发生反复跌倒及衰弱的风险，严重影响患者的生活质量。因此在老年高血压患者的诊疗过程中需要测量卧位、立位血压。,老年人异常血压波动,老年高血压合并 OH 主要以平稳缓慢降压、减少 OH 发生、预防跌倒为治疗目标。首先应维持血压稳定，应选择可改善大脑血流量的降压药物，如血管 ACEI 或 ARB，并从小剂量起始，每隔12 周缓慢增加剂量，避免降压过度。其次，患者在起身站立时应动作缓慢，尽量减少卧床时间，避免使用可加重 OH 的药物

18、，如 受体阻滞剂、利尿剂、三环类抗抑郁药物等。患者还可以通过物理对抗或呼吸对抗的手段改善体位不耐受的相关症状，包括双腿交叉站立、蹲位、下肢肌肉的紧张状态、穿戴弹力袜及腹带、缓慢深呼吸、用鼻吸气、噘起嘴唇呼气等。如果经过非药物治疗，OH 或体位不耐受症状仍然持续存在，特别是神经源性 OH，可以考虑药物治疗。其中米多君是美国食品药品监督管理局(USA Food and Drug Administration，FDA)推荐治疗OH 的一线用药，,老年人异常血压波动,OH 伴卧位高血压。OH 伴卧位高血压是一类特殊的血压波动。OH 引起的低灌注和卧位高血压所致的靶器官损害均可对患者造成危害。该类患者应

19、强调个体化的治疗方案，通常来讲，应在夜间尽量抬高床头(1015)，避免在白天仰卧，避免在睡前 1 h 内饮水。应根据卧位血压水平进行降压治疗，推荐在夜间睡前使用小剂量、短效降压药，如卡托普利或氯沙坦，并避免使用中长效降压药物或利尿剂。日间 OH 症状明显的患者，可在清晨使用米多君或氟氢可的松。,老年人异常血压波动,餐后低血压 指餐后 2 h 内收缩压较餐前下降 20 mmHg 以上;或餐前收缩压100 mmHg，而餐后90 mmHg;或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。在我国住院老年患者中发生率可高达 801%。非药物治疗。饮水疗法。自主神经系统功能障碍的患者，餐前饮水 350480 ml 可使餐后血压下降幅度减少 20 mmHg，并有效减少症状的发生。最佳的水摄入量应根据患者具体情况个体化制订，对于需要限水的严重心力衰竭及终末期肾病患者需慎重。少食多餐减少碳水化合物摄入。餐后运动。老年人餐后 20 30 min 间断进行低强度的运动(如 步 行30 m，每隔 30 min 一次)有助于提高心输出量，降低收缩压的下降幅度和跌倒的发生率。药物治疗 老年人服用 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖50 mg，可显著降低餐后胃肠道的血流量，减少餐后收缩压和舒张压的降低，有效控制症状，适用于合并糖尿病的老年患者。,感谢您的观看 THANK YOU,