过敏性鼻炎的治疗进展 .ppt

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1、过敏性鼻炎的治疗进展,是各种过敏性疾病中，发病率最高 20%（in western countries)（1050%)亚洲11国家 1，1030%成人，2，1040%小儿 3，成年女性多见，小儿男孩多见 4，间歇性鼻炎20%,持续性鼻炎80%5，轻度：2530%,中、重度：6070%,过敏性鼻炎的流行病学,生活质量工作和学习效率医疗费用30%-40%的鼻炎患者有哮喘60%-70%的哮喘患者有鼻炎鼻炎患者得哮喘的可能性增加3倍1岁内患鼻炎的小儿患哮喘的可能性是1岁后患鼻炎的2倍,过敏性鼻炎的影响,与WHO合作37位作者，55个组织 Hongkong college of ENT.Japan Rh

2、inology Society 5 Korean Rhinology Society Malaysion socity of oto-Has Philippine ENT Society Singapore ENT Society Thai Rhinology Society2776篇参考文献187页,ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma),J allergy and Clinical Immunology 2001,108,s147-s334,鼻炎的分类,感染性鼻炎细菌性Bacterial病毒性Viral其他感染因素Other inf

3、ectious agents过敏性鼻炎间歇性Intermittent持续性Persistent职业性（过敏性及非过敏性）间歇性Intermittent持续性Persistent药物性阿司匹林Aspirin其他药物Other medications激素性孕妇Pregnancy其他原因(常年性非过敏性鼻炎)非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症 NAREs刺激性Irritants食物性Food情绪性Emotional萎缩性Atrophic胃食管反流GER特发性,ARIA目的,更新医生对过敏性鼻炎的有关知识强调过敏性鼻炎对哮喘的影响提供一些诊断方法提供一些治疗方法提供对患者进行适当治疗的阶梯式治疗方案,ARI

4、A推荐要点,将过敏性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为：发病率高对生活质量的影响影响学习和工作效率经济负担与哮喘的关系与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存过敏性鼻炎应该被认为是哮喘的危险因素之一,过敏性鼻炎可以分为新的类型：间歇性持续性过敏性鼻炎可根据严重度分为：轻度中重度根据过敏性鼻炎的类别及严重程度分阶梯治疗,ARIA推荐要点,过敏性鼻炎治疗包括：避免接触过敏原药物治疗免疫治疗改善环境和社会因素以利于病人恢复正常生活过敏性鼻炎病人应进行哮喘评估、胸部检查及气道阻力的评价有哮喘的病人应该进行过敏性鼻炎的评价上下呼吸道的过敏性疾病应进行整体治疗,ARIA推荐要点,过敏性鼻炎分类的标准,间歇性症状发生的天数4天/

5、周或病程4周,持续性症状发生的天数4天/周和病程4周,轻度睡眠正常日常活动、体育和娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状,中-重度下列一项或多项不能正常睡眠日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响不能正常工作或学习有令人烦恼的症状,过敏性鼻炎发病机制*,变应原,特异性素质个体,特异性IgE,肥大细胞和嗜碱性细胞,致敏靶细胞,*医学免疫学,过敏性鼻炎的伴发病,哮喘鼻窦炎结膜炎鼻息肉中耳炎,避免接触过敏源药物治疗免疫治疗手术治疗,过敏性鼻炎的治疗,过敏性鼻炎的阶梯式治疗方案,室尘螨猫狗皮毛蟑螂室外花粉室内霉菌职业性过敏原食物过敏原,过敏性鼻炎的治疗(避免接触过敏原),抗组胺药物糖皮质激素类药减充血剂肥大细

6、胞稳定剂抗胆碱类药物白三烯受体拮抗剂磷酸二脂酶拮抗剂肝素抗IgE抗体,过敏性鼻炎的治疗(药物治疗),抗过敏性鼻炎药物的作用机制,变应原与致敏靶细胞表面IgE结合,致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质,肥大细胞,储备的介质,新合成的介质,组胺,缓激肽,白三烯,血小板活化因子,前列腺素D2,毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增多,鼻痒,喷嚏,流涕,鼻塞,嗜酸/碱性粒细胞,X,色酮稳定肥大细胞膜，防止其脱粒,抗白三烯药物拮抗白三烯受体,减充血剂收缩局部血管，改善鼻通气功能,X,X,H1阻断剂阻断外周组胺H1受体,X,抗组胺药物-阻断H1受体 第一代 第二代（非脂溶性）氯雷他定 西替利嗪 依巴斯汀

7、特非那丁 阿斯咪唑 第三代 地氯他定 左旋西替利嗪 菲索非那丁,过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物),菲索非那丁 31人，120mg*28天 症状明显改善，包括鼻塞不良反应与安慰剂相近(Ciprandi,A,Allergy 2001,56,1068),过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物),地氯他啶346人，5mg,4天鼻塞明显改善不良事件与安慰剂相近(Nayok f.Allergy 2001,56,1077),过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物),主要为局部应用，有麻黄素，羟甲唑啉等收缩鼻通道血管，减轻鼻塞缺点：对鼻痒，喷嚏，流涕无作用易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞不能长期使用（不能超过7-10天）全身用药有一定

8、副作用,过敏性鼻炎的治疗(减充血剂),肥大细胞稳定剂（色苷酸钠）抑制肥大细胞释放介质对鼻痒，喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻塞症状仅适用于轻症患者短效，一天至少三至四次，患者依从性差临床主要用于儿童的预防,过敏性鼻炎的治疗(肥大细胞稳定剂),生理作用 支气管收缩 鼻粘膜炎症用于哮喘的治疗35年刚用于过敏性鼻炎,过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),1302例，季节过敏性鼻炎，单纯使用LTRAs，对照组氯雷他啶LTRAs更好地改善晚上症状评分氯雷他啶更好地改善白天症状评分LTRAs更好地改善外周血嗜红细胞数（phillip G.Clinic exp allergy.2002,32,1020

9、),过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),37例，SAR，2周一组：Montelukast 10mg+loratadine 10mg 二组：fexofenadine 120mg二组症状改善相近未用一种抗组胺药？（Wilson A.Clinic exp allergy）,过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),907例，SAR，2周 一组：Montelukast 10mg 二组：Laratadine 10mg 三组：Montelukast 10mg+Laratadine 10mg 四组：安慰剂前三组优于安慰剂联合用药对症状积分和生活质量改善更好(NayakA,Ann All

10、ergy Asthma immuuol 2002,88,592）,过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),与激素类药物的比较 LTRTs+抗组胺药与鼻内激素类药相近(Wilson A an,Rhinology 2001.39.142)(Wilson A,Ann Allergy Asthma Immunol 2001.87.344.),过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),62人，SAR，1个月 一组：氟替卡松，200g/day 二组：Montelukast+Loratadine.三组：Montelukast 四组：安慰剂一组和二组优于三组、四组（白天症状）一组优于二、三、

11、四组（晚上症状）一组优于二、三、四组（鼻嗜伊红炎症）(Wilson A an,Aun Allergy Asthma Immunol 2001.87.344.),过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),Phosphodiesterase inhibitors可阻断多种免疫性细胞cAMP降解减少多种物质的产生 组织胺 白三烯 多种细胞因子Roflumilast 25人，SAR,0.5mg/天/9天 明显改善鼻痒、鼻涕、鼻通气,过敏性鼻炎的治疗(磷酸二脂酶拮抗剂),Heparin在肥大细胞中浓度很高已有体内、外实验证实Heparin的抗炎、抗过敏作用有研究证实吸入肝素对过敏性哮喘有治疗作用

12、鼻内吸入肝素可改善国民性鼻炎的症状，具体的作用机制不清,过敏性鼻炎的治疗(Heparin肝素),Anti-Immunglobulin E Ab 阻断IgE可阻 断症状出现Omelizunab（基因工程产品，澳大利亚已上市），已被证实有效地改善症状及减用用药。优点1、对多种过敏原过敏者有效2、给药次数少（Kuchr J.J allergy clin Imnnnol 2002;109,274）,过敏性鼻炎的治疗(抗IgE抗体),促进Th2Th1转化避免单一过敏原过敏向多种过敏原过敏转化避免过敏性鼻炎-哮喘可减少过敏性鼻炎症状的积分和用药量可改变过敏性鼻炎的进程WHOInternationel As

13、sociation of Allergology andClinical Immunology World Allergy Organization,免疫治疗,免疫治疗的问题 给药途径 舌下途径(approved in Australia)经口途径 局部鼻腔途径 试剂标准化-重组过敏原 给药时间 Rush immunotherany or Cluster immunotherany,免疫治疗,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素),治疗鼻炎的药物最常用的方法是经鼻或口服给药鼻内糖皮质激素效果最佳肌肉注射糖皮质激素-不推荐使用鼻内注射糖皮质激素-不推荐使用,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素作用机制),抑制免

14、疫反应各个阶段：抑制速发反应和迟发相反应；减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；降低刺激受体敏感性；减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；降低腺体对胆碱能受体的敏感性。,药物治疗对鼻炎症状的效果,摘自van Cauwenderge P,et al.Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis.European Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy,2000,55(2):p116-34,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素作用机制),鼻内

15、皮质类固醇激素疗效明显优于口服抗组胺药：鼻塞喷嚏流涕鼻痒鼻部症状,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素),常用种类：丙酸倍氯米松 伯克纳布地缩松 雷诺考特氟替卡松 辅舒良，糠酸莫米松 内舒拿,鼻内激素类药物的选择依据,疗效副作用相对费用,鼻内激素类药物的选择依据-疗效,Meta-analysis：16项随机、对照研究 鼻内激素优于口服抗组胺药鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药无资料表明哪种药物更好,鼻内激素类药物的选择依据-疗效比较,倍氯米松与氟替卡松 PAR,SAR,用药两周，二者在以下方面无显著性差异症状评分鼻细胞学检查补救用药(Howland W.J Allergol Clin Immunol

16、1993.91.46-51),鼻内激素类药物的选择依据-疗效比较,倍氯米松与莫米松 SAR,用药八周，二者在以下方面无显著性差异症状评分鼻细胞学检查补救用药(Graft D.J Allergol Clin Immunol 1996.98.24-28),鼻内激素类药物的选择依据副作用,对肾上腺素轴的抑制 1，各种药物都引起Cortisol分泌减少，2，只有氟替卡松有意义（p0.05）(Onrust S.Drug 1998.56.725-745),鼻内激素类药物的选择依据副作用,生长抑制 各种药物均无生长抑制 FDA推荐使用最小有效剂量(Skoner DP.Pediatrics 2000.105.

17、23-27),鼻内激素类药物的选择依据副作用,鼻出血发生率相近 药物 安慰剂 17%-23%10%-15%鼻出血原因 粘膜干燥 粘膜变薄 机械刺激 中隔穿孔极少见 Mandl M.J Allergol Clin Immunol 1997.79.23-45),鼻内激素类药物的选择依据副作用,妊娠及哺乳 各种药物均无可靠资料用药年龄限制 氟替卡松-4岁 布地缩松-12岁 倍氯米松等-6岁 价-效比 倍氯米松最好，布地缩松其次，,手术治疗的选择,手术本身不能治疗过敏手术治疗的适应症如下:1、药物治疗无效的下甲肥大 2、影响鼻腔功能的鼻腔解剖变异 3、继发的鼻窦炎 4、霉菌性过敏性鼻窦炎,手术治疗的方

18、法,不推荐翼管神经切断术未提及筛前神经切断术多种减少下鼻甲体积的方法都可使用 1、激光 2、射频 3、下甲部分切除 4、内镜下粘膜下切除,儿科方面的考虑,在儿童时期，过敏性鼻炎是过敏发展过程中的一部分在任何年龄，过敏试验均可进行，并可能提供重要信息儿童过敏性鼻炎的治疗原则与成人相同，但必须注意避免此年龄组出现的特殊副作用药物剂量必须适当调整，并且要考虑某些特殊情况儿童过敏性鼻炎会影响学习能力及在校表现.,对年幼儿童，应避免使用口服和肌注糖皮质激素治疗鼻炎鼻内给予糖皮质激素治疗过敏性鼻炎效果很好，应用推荐剂量鼻内糖皮质激素对患儿的生长发育无影响由于色苷酸二钠安全性好，常用于治疗过敏性鼻眼结膜炎,欢迎各位到上海来!,2004上海耳鼻喉-头颈外科国际会议时间:2004年4月11日-14日上海,谢谢各位!,