医院门诊病历督促情况.doc

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1、医院门诊病历督促情况 为提高门诊病历书写质量，我院于2019年01月29日对全院2019年月的门诊病历进行抽样式检查，共计查阅门诊病历140份，涵盖门诊部、住院部医生共计37人，按每个医生每10天随机抽查最少一份病历进行抽查，现将督查情况制成督查情况汇总表（见附件）并进行整理：1、本次检查140份病历中，共计92份合格，48份不合格，不合格率占比高达34.3%，较2018年12月不合格率上升4.3%。2、按督查科室统计，抽查耳鼻喉科9份，妇科18份，口腔科15份，中医科6份，门诊内科34份，门诊外科9份，门诊骨外10份，肛肠科3份，住院内科18份，住院外科18份。3、从不合格的48份病历中进行

2、问题汇总：1）现病史记录不规范及无查体1份；2）查体不仔细或记录不完善3份；3）无体格检查24份；4）未书写门诊病历14份；5）无现病史及体格检查1份；6）无现病史1份；7）无主诉及体格检查4份。对出现问题进行分析，主要集中在医师未查体或查体后无记录共计33份，其次为未书写门诊病历14份，无现病史记录1份。从上图可以看出，不合格的门诊病历原因分析中，未记录或不正确记录体格检查为不合格的主要原因，共计23份，占不合格门诊病历的76.7%，其中以医师未记录体格检查为主要因素，共17份，占比73.9%，体格检查记录与诊断不符合共6份，占比26.1%。而完全未书写门诊病历6份，在未记录体格检查的不合格

3、病历中占比35.3%。4、通过原因对比，发现医师在为门诊患者看病而书写的门诊病历，不合格的原因主要为不查体或查体不仔细。分析医师在门诊病历中不书写病历、不查体或查体不仔细的原因存在以下几点：1）进入冬季以来，流感进入高发季节，全院门诊就诊患者急救增加，其中以内科患者为主，加之我院地处城乡结合处，患者主要为农民，入院就诊时间主要在上午8:30-11:30之间，此期间医生工作量大，为每位患者看病时间少，没有过多的时间书写门诊病历；2）我院门诊内科诊室、医师不足，导致医师接诊量大，单个医师日接诊量平均120人次，且不包含医师休假时间。3）部分患者为一般性疾病或者入院就为一般性开药，以及部分患者为长期

4、就诊的慢性病患者，医生凭借经验看病，未进行体格检查；4）医生工作责任心不强、态度不端正，敷衍了事；5）医生未严格执行核心制度；6）我院门诊内科、外科、骨科为各自独立的科室，缺少门诊部、医务科等机构进行督查；口腔科、耳鼻喉科、中西医结合科、妇科为相应住院部派遣医生值门诊，但是科室主任未起到有效督查；7）各科室主任及各位医生未认真阅读医务部门对门诊病历督查后的反馈，或直接未阅读反馈信息，未对反馈情况引起重视并进行整改。检查情况进行反馈，但反馈情况，整改措施：1、医务科、门诊部加强督查各位医生书写的门诊病历书；2、及时将检查情况反馈给各位医生，并指出错误的地方；约谈出问题多的医生，提醒医师重视书写病

5、历的重要性，及时书写病历；3、各科室主任加强对科室医生宣教，并督查其书写的病历；4、医务科以多种方式对个人或全院医生进行培训，强调书写合格的门诊病历的重要性。医务科2019年01月30日附件：督查情况汇总表科 室门诊病历号督查情况门诊内科1901240257门诊病历无主诉、无体格检查记录。门诊内科1901170220门诊病历无体格检查记录。门诊内科1901130445暂未发现问题。门诊内科1901260551暂未发现问题。门诊内科1901260462暂未发现问题。门诊内科1901120362暂未发现问题。门诊内科1901290020暂未发现问题。门诊内科1901240398暂未发现问题。门诊内

6、科1901200379未书写门诊病历。门诊内科1901170427未书写门诊病历。门诊内科1901140642暂未发现问题。门诊内科1901110416未书写门诊病历。门诊内科1901090624暂未发现问题。门诊内科1901080487未书写门诊病历。门诊内科1901040369查体不完善（症状为呕吐，诊断为“腹痛”，但无腹痛诊断性查体。）门诊内科1901280250暂未发现问题。门诊内科1901180392暂未发现问题。门诊内科1901060007暂未发现问题。门诊内科1901270337门诊病历无体格检查记录。门诊内科1901190511暂未发现问题。门诊内科1901080587暂未发现

7、问题。门诊内科1901290258暂未发现问题。门诊内科1901210733暂未发现问题。门诊内科1901240049暂未发现问题。门诊内科1901240229暂未发现问题。门诊内科1901180614暂未发现问题。门诊内科1901130199暂未发现问题。门诊内科1901090549暂未发现问题。门诊内科1901090413暂未发现问题。门诊内科1901040085暂未发现问题。门诊内科1901280697暂未发现问题。门诊内科1901160654暂未发现问题。门诊内科1901020273暂未发现问题。门诊内科1901040207门诊病历无体格检查记录。住院内科1901260104暂未发现问

8、题。住院内科1901100406门诊病历无主诉、无体格检查记录。住院内科1901010355门诊病历无体格检查记录。住院内科1901290186门诊病历无体格检查记录。住院内科1901270532暂未发现问题。住院内科1901020136未书写门诊病历。住院内科1901720545门诊病历无体格检查记录。住院内科1901150643暂未发现问题。住院内科1901040517暂未发现问题。住院内科1901250473暂未发现问题。住院内科1901150632暂未发现问题。住院内科1901060130诊断为“支气管扩张伴感染”查体未“呼吸音增粗”，而主诉、现病史提及“咯大量白色粘液痰”。提示查体不

9、仔细，记录不完善。住院内科1901290208未书写门诊病历。住院内科1901160231未书写门诊病历。住院内科1901260283未书写门诊病历。住院内科1901260285门诊病历无主诉、无体格检查记录。住院内科1901250319门诊病历无主诉、无体格检查记录。住院内科1901190438暂未发现问题。住院外科1901240654暂未发现问题。住院外科1901240416暂未发现问题。住院外科1901140116未书写门诊病历。住院外科1901110604未书写门诊病历。住院外科1901020019未书写门诊病历。住院外科1901050350未书写门诊病历。住院外科1901280564

10、暂未发现问题。住院外科1901240543暂未发现问题。住院外科1901140785门诊病历无体格检查记录。住院外科1901270543暂未发现问题。住院外科1901170152暂未发现问题。住院外科1901080560门诊病历无体格检查记录。住院外科1901240332门诊病历无体格检查记录。住院外科1901140222门诊病历无体格检查记录（包皮手术患者）。住院外科1901090519暂未发现问题。住院外科1901290237暂未发现问题。住院外科1901150089未书写门诊病历。住院外科1901140116暂未发现问题。门诊骨外1901290312暂未发现问题。门诊骨外19012402

11、89暂未发现问题。门诊骨外1901210535暂未发现问题。门诊骨外1901210230暂未发现问题。门诊骨外1901150276暂未发现问题。门诊骨外1901170569暂未发现问题。门诊骨外1901090559暂未发现问题。门诊骨外1901240582暂未发现问题。门诊骨外1901170431暂未发现问题。门诊骨外1901010128暂未发现问题。门诊外科1901290291暂未发现问题。门诊外科1901270073暂未发现问题。门诊外科1901250111暂未发现问题。门诊外科1901150589暂未发现问题。门诊外科1901120379暂未发现问题。门诊外科1901120135暂未发现

12、问题。门诊外科1901080554暂未发现问题。门诊外科1901080163查体描述欠清晰。门诊外科1901010279暂未发现问题。肛肠科19012804031、门诊病历现病史无时间记录；2、无体格检查记录。肛肠科1901180609门诊病历无体格检查记录。肛肠科1901050433门诊病历无体格检查记录。妇科1901280472门诊病历无体格检查记录。妇科1901180121门诊病历无体格检查记录。妇科1901080477门诊病历无体格检查记录。妇科1901280617门诊病历无体格检查记录。妇科1901170089门诊病历无体格检查记录。妇科1901040344门诊病历无体格检查记录。妇

13、科1901290040暂未发现问题。妇科1901150192暂未发现问题。妇科1901080127暂未发现问题。妇科1901050534暂未发现问题。妇科1901150633暂未发现问题。妇科1901150648暂未发现问题。妇科1901090402门诊病历无体格检查记录。妇科1901220616门诊病历无体格检查记录。妇科1901260594门诊病历无体格检查记录。妇科1901220155暂未发现问题。妇科1901170161门诊病历无体格检查记录。妇科1901080483门诊病历无体格检查记录。耳鼻喉科1901250458门诊病历无现病史记录。耳鼻喉科1901170591门诊病历无现病史、

14、无体格检查记录。耳鼻喉科1901030469暂未发现问题。耳鼻喉科1901290048暂未发现问题。耳鼻喉科1901190400暂未发现问题。耳鼻喉科1901050114暂未发现问题。耳鼻喉科1901280261暂未发现问题。耳鼻喉科1901180409暂未发现问题。耳鼻喉科1901030156暂未发现问题。口腔科1901280115暂未发现问题。口腔科1901270171暂未发现问题。口腔科1901220670暂未发现问题。口腔科1901280264暂未发现问题。口腔科1901220180暂未发现问题。口腔科1901030004暂未发现问题。口腔科1901280539门诊病历无体格检查记录。口腔科1901200041暂未发现问题。口腔科1901040314未书写门诊病历。口腔科1901290127暂未发现问题。口腔科1901140578暂未发现问题。口腔科1901280572暂未发现问题。口腔科1901250311暂未发现问题。口腔科1901150098暂未发现问题。口腔科1901120465暂未发现问题。中医科1901280583暂未发现问题。中医科1901160563暂未发现问题。中医科1901050121暂未发现问题。中医科1901110269暂未发现问题。中医科1901110240暂未发现问题。中医科1901110269暂未发现问题。