患者病情评估与术前讨论等相关制度.ppt

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1、患者病情评估与术前讨论等相关制度,二甲复审相关条款的条款要求检查方法调查访谈：医师、患者病情评估管理制度、操作规程与程序 调取10份疑难病例，查患者病情评估管理的工作情况,病情评估的注意事项,1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。,病情评估的注意事项,3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该

2、对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。,为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部二级综合医院评审标准以及病历书写规范细则等有关文件精神要求，医院制定患者病情评估制度，自发布之日起开始执行。,患者病情评估制度,1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病

3、情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。,患者病情评估制度,3、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。4、应在规定的时限内完成对患者的评估。,患者病情评估制度,1）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。2）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。3）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。4）评估结果应

4、告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。5）积极参加患者病情评估相关继续教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。,5、执行患者病情评估人员的职责：,患者病情评估制度,6、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。7、医师对患者病情评估：1）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。2）按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与 管理规定以及相关制度的规定，在规定时限内完成首次病程记录、

5、入院记录等病历书写。新入院患者应在入院48小时内填写患者病情评估表。,患者病情评估制度,患者病情评估制度,对患者病情的评估结果需记录在住院病历中，可以以病例分型或文字等形式记录，并根据病情变化在病程记录中及时记录，以便指导对患者的诊疗活动。3）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。4）对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。,患者病情评估制度,患者病情评估制度,5）住院时间30天的患者

6、、出院后15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。6）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。7）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。,患者病情评估制度,初次评估：1、责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需

7、求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。2、鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。,8、护理对患者的病情评估,患者病情评估制度,再次评估1、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。,患者病情评估制度,2、在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。,患者病情评估制度,武鸣县人民医院,9、教

8、育监督考核机制1）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。2）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和绩效挂钩。,患者病情评估制度,10、教育监督考核机制3）医务科、护理部、质控科等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。4）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。,患者病情评估制度,患者病情评估制度,1为了保证麻醉医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果

9、得到科学客观的评估，诊治麻醉医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的麻醉方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、有效的治疗，特制定患者麻醉前病情评估制度。2麻醉前评估的内容：通过病人一般情况、病史、体格检查、辅助检查等资料，以及拟行手术情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。,麻醉前病情评估的制度,3麻醉前评估的时间：择期手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。4麻醉前的评估的重点：循环功能、呼吸功能、凝血功能和肝肾功能等全身情况。,麻醉前病情评估的制度,5麻醉前评估的结果(1)根

10、据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机；(2)是否需要进行其它检查和治疗；(3)填写麻醉前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案；(4)进行麻醉前谈话，病人和（或）病人的委托人在麻醉知情同意书上签字以示对麻醉风险知情同意。,麻醉前病情评估的制度,一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。,手术风险评估制度,三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知

11、，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。,手术风险评估制度,在国际医疗质量指标体系中是按照美国GDG“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为4级，即NNIS 0级、NNIS 1级、NNIS 2级、NNIS 3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高该指标在进行比较时的准确性和可比性。NNIS:National Nosocomial Infections Surveillance 医院感染监测系统卫生部医管司要求医

12、院调取重点病种、重点手术的相关数据，其中要求以NNIS分级作为评判医院手术质量管理的重要指标,四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程。术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。,手术风险评估制度,评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）患

13、者年龄 手术风险分级标准根据患者的年龄将患者分为两组：70岁；70岁。,手术风险评估制度,评估内容如下：基础疾病手术风险分级标准根据患者有无基础疾病分为两组：即为“无基础疾病及一般基础疾病（无脏器功能障碍）组”；“有严重基础疾病组”。严重基础疾病：3级高血压、冠心病、高血压心脏病、风心病、心功能衰竭、有并发症的糖尿病、COPD、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑卒中、恶性肿瘤、尿崩症。（注：有多种严重基础疾病者则累计计分）,手术风险评估制度,评估内容如下：麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；

14、p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。,手术风险评估制度,评估内容如下：,手术风险评估制度,手术持续时间,手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：手术在标准时间内完成组 手术超过标准时间完成组,评估内容如下：,手术风险评估制度,分值分配,病例分析一,患者老年女性，54岁，主因“间歇性上腹不适半年余”，一周前我院胃镜检查提示：胃癌，心肺功能检查无明显异常。拟于3日后在全麻下行“胃癌根治术”。,病例分析二,患者老年男性，67岁，主因“间歇性右上腹不适半年余加重伴黄疸1周”，一周前我院ERCP检查提示：胆管癌，慢支病史10年，

15、活动后胸闷气短。今日在全麻下行“胰十二指肠切除术”，手术时间6小时。,六、医生评估风险后，应当针对手术风险制定有效地防范措施。防范风险的措施重点应体现在：1、可行再次专科会诊；2、可行再次术前讨论；3、手术医生再次查房或上级医生查房；4、麻醉师术前访视病人或再次参加讨论；5、充分术前准备；6、术前手术核查；7、术中应急方案；8、严格术中操作9、严密术中观察；10、及时处理术中异常情况；11、术后管理。,手术风险评估制度,一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工

16、作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。,手术安全核查制度,四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,手术安全核查制度,五、实施手术安全核查的内容及流程。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名

17、、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。,手术安全核查制度,六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核

18、查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。,手术安全核查制度,九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科建立专项考核，定期开展点评，定期对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。,手术安全核查制度,患者术前讨论制度,为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方案，特制定术前讨论制度，要求相关科室严格执行。,一、术前讨论要求,（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择、术前准备、手术适应症、手术禁忌症、术中可能出

19、现的风险及应对措施等所作的讨论。要求至少在手术前一天完成。三级以上（含三级）手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的二级手术必须进行术前讨论。,患者术前讨论制度,一、术前讨论要求,（二）二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。特殊情况可邀请患者家属或单位领导参加。,患者术前讨论制度,一、术前讨论要求,（三）特殊手术包括：被手术者系外宾、华侨、港

20、、澳、台同胞或系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；手术可能导致毁容或致残者；涉及刑事、纠纷的手术；患者24小时内需再次手术者及外院医师来我院参加手术者。高度风险手术是指威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术。,患者术前讨论制度,一、术前讨论要求,特殊手术、高风险手术需要报请医务科，必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论由医务科组织，患者所在科室科主任主持，必要时请主管副院长参加。对重大（含四级及部分三级手术）、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术、第一次手术后出现严重并发症再次手术的病例在手术前应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论

21、，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。,患者术前讨论制度,武鸣县人民医院,二、术前讨论内容（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，并提供患者充足的病历资料，包括影像学、实验室检查等结果。（二）讨论时各级医师应充分发表意见，全面分析，作出明确结论，最后形成手术方案，重点内容如下：1 患者临床诊断、术前评估的重点范围；2 手术风险评估；3 术前准备、拟实施的手术方式、手术难点、手术 风险与利弊、术中可能发生的意外及防范措施；,患者术前讨论制度,武鸣县人民医院,二、术前讨论内容（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，

22、并提供患者充足的病历资料，包括影像学、实验室检查等结果。（二）讨论时各级医师应充分发表意见，全面分析，作出明确结论，最后形成手术方案，重点内容如下：1 患者临床诊断、术前评估的重点范围；2 手术风险评估；3 术前准备、拟实施的手术方式、手术难点、手术 风险与利弊、术中可能发生的意外及防范措施；,患者术前讨论制度,武鸣县人民医院,二、术前讨论内容4 明确是否需要分次完成手术等；5 麻醉选择；6 预防性应用抗生素选择；7 术后护理，术后并发症的预防和处理；（三）术前讨论必须对患者术中可能出现的困难及意外，做好充分讨论，并作出相应预案及防患措施（包括术后观察事项以及护理要求）。,患者术前讨论制度,武

23、鸣县人民医院,（四）术前讨论由专人记录，必须填写参加人员、讨论时间、发言详细内容、结论等，记录者须签名并经主刀医师或科主任签字确认。在病历中和科室术前讨论记录本中各置一份存档。,患者术前讨论制度,二、术前讨论内容,二、术前讨论内容,（五）术前讨论后由主管医师与主刀医师共同将讨论结果向患者或患者家属进行交待，要求详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，充分沟通并签署知情同意书。如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。,患者术前讨论制度,二、术前讨论内容,武鸣县人民医院,（一）医务科定

24、期抽查术前讨论记录，如未按规定完成术前讨论者，医务科有权停其手术，并对当事人及科主任予以处罚，同时在全院通报批评。（二）未按规定完成术前讨论者，出现医疗过失，医院将追究当事人及科主任责任。,患者术前讨论制度,三、监督检查,术前讨论记录格式和规范,（一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。经治医师书写术前讨论记录。（二）术前讨论记录另开专页，居中书写。,患者术前讨论制度,四、术前讨论记录格式和规范,武鸣县人民医院,（三）术前讨论记录内容：1术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。2经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。3参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示。,患者术前讨论制度,四、术前讨论记录格式和规范,患者术前讨论制度,4综合归纳讨论意见。5讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。术前讨论记录另立专页书写，要记录参加讨论者的姓名、专业技术职称、职务，参加者的讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。,四、术前讨论记录格式和规范,患者围手术期管理,Thank You!,祝大家工作顺利！,