急性肾损伤诊治规范.ppt

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1、急性肾损伤诊治规范,KDIGO:Kidney Disease:Improving Global Outcomes,2012,急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）。AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG.J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al.CJASN.2006,About AKI guideline,ADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modified definition and staging systemK

2、DIGO:2011,First clinical guideline for AKIWaiting for published in this summerAKI guideline for AKI:2011UK Renal Association Final Version 08.03.11AKI guidlineKDIGO 2012,RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,Modified RIFLE as Proposed by AKIN,AKI流行病学现状,患病率：1%（社区）7.1%（医院）人群发病率：486630 pmp/yAKI需要RRT发病

3、率：22203pmp/y医院获得AKI死亡率：1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%,指南内容,指南推荐强度,Guideline 1：AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,KDIGO,2011,AKI分期标准,KDIGO,2011,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),AKI Framework,血清肌酐和BUN变化的其它因

4、素,The cause of AKI should be determined whenever possible.(Not Graded),Guideline 2：临床评估,2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A),AKDacute kidney diseases and disorder,符合以下任何一项AKI,符合AKI定义3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2,3个月肾损伤3个月,AKI/CKD/AKD,Guideline

5、3：AKI的预防,3.1评估危险因素(1B)年龄75岁CKD(eGFR60ml/min/1.73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染3.2评估容量状态后适当补液(1B),HIGHRISK,3.3造影剂肾病,3.4继发于横纹肌溶解的AKI给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B),对具CI-AKI高风险者：建议采用等渗或低渗造影剂建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI,Guideline 4：AKI的治疗,一般治疗(1A),补液治疗：低血容量者：重复小剂量补液(250m

6、l晶体液/胶体液）密切监测CVP和尿量 监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉,药物治疗(1B),多脏器功能衰竭药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）需要调整药物剂量,目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI(1B),袢利尿剂,against,Mehta RL,Pascual MT,Soroko S et al.Diuretics,mortality,and nonrecovery of renal function in acute renal failure.JAMA 2002;288:2547-2553 Ho KM,Sheridan DJ.Me

7、ta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure.BMJ 2006;333(7565):420-425,多巴胺-不建议,Friedrich JO,Adhikari N,Herridge MS.Meta-analysis:low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death.Ann Intern Med 2005;142:510-524,降低肾灌注(Lauschke,Kidney Int 200

8、6)导致心律失常(Schenarts,Current Surgery 2006)加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts,Current Surgery 2006),非诺多巴-不建议,选择性多巴胺A1受体激动剂，在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量,Mathur,Crit Care Med 1999Murphy,N Engl J Med 2001Schusterman,Am J Med 1993Landoni,Am J Kidney Dis 2007,需多中心随机对照研究证实,营养支持,个体评估(1D)总热卡25-35kcal/kg/day氨基酸1.7g/kg/day微量元素和水溶性维生素(

9、1C),Guideline 5：医疗资源合理分配,多学科参与AKI指南制定肾科医生会诊提供专科意见合理的转诊方案密切监护治疗肾脏科与ICU医生协作,When to request a renal referral？,遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划,Schiffl H,2008,Guideline 6：RRT模式的选择,建议个体化治疗！(1B),Kanagasundaram,2007,Guideline 7：透析器和透析液的选择,透析器：合成膜透析器(1B)改良纤维素膜透析器(1B),透析液：首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C)透析液微生物的控

10、制,Guideline 8：血管通路,临时建立静脉-静脉通路(1A)选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B)置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C)由经验丰富的医生负责置管(1A)实时超声导引有助于置管(1D)对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D),Guideline 8：血管通路,保护非优势侧的上肢血管(2C)定期更换临时导管以降低感染的风险(1C)颈内静脉：3周股静脉：1周3周：建议用皮下隧道导管导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染,Guideline 9：体外抗凝,根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C)推荐枸橼

11、酸局部抗凝降低出血风险(2C)具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C)具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C),Guideline 10：RRT处方,通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A)推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR 65%或eKt/V 1.2，或

12、者进行每日透析(1B),Guideline 11：RRT开始的时机,临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征(1B),早期应用RRT治疗？,“早”：定义不统一BUN27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍,近期的研究表明，适当早期进行RRT，可以降低AKI患者的死亡风险,仍然需要多中心、随机、对照研究,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D)过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症,Uchino,2009,尿量是判断停止RRT治疗的重要指标。,Guideline 12：对医学生的培养,Thanks！,