写风险培训课件.ppt

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1、4/25/2023,1,质量安全环保部,“写风险”培训,安全经验分享,4,2,1,2,风险管理理论与实践,2,1,1,对HSE体系的理解,1,对HSE管理体系的理解,第一部分,HSE管理体系是什么？,HSE的基本涵义,H 健康,E 环境,S 安全,1、职业病2、职业伤害3、社会、心理、环境引起疾病,1、死亡2、伤害3、急救,事故管理事件管理,1、自然环境、工作环境2、人文环境3、社会环境,决定了HSE管理范畴、结果特性、体系特征,是石油行业的事故总结和最佳实践,认识一,HSE管理体系,事故不是某单元或个体导致的，而是体系（系统）出了问题。安全管理的难处就在于我们不知道哪一个小过失可能会酿成大灾

2、难！,无数事故证明，最重要的一条教训：,HSE是企业管理的表现结果性指标，过程控制。,在生产中出现质量问题，工人的责任只占1%，而99%是管理体系出了问题。质量管理大师戴明,管理大师语录,工人知道他们应该干什么？工人知道他们实际正在干什么？工人有必要的责任、权利、技能、工具纠正错误。以上三条中缺少任何一条，都是管理责任。管理大师朱兰组织行为学,就是解决：做什么，怎么做，做到什么程度。,安全是优先选项还是原则?,进度,安全,质量,生产,士气,安全第一与同等重要,是先进的安全环保管理思想、方法和标准,认识二,HSE管理体系,风险管理,生产经营一体化,PDCA闭环管理,规程制度规矩章法讲究,1.HS

3、E体系的三大核心思想,责任主体,核心内容,管理流程,1.HSE体系的三大核心思想（续）,一体化管理模式,抓住制度、流程、标准、控制、考核等5个核心管理要素实现“制度流程化、流程表单化、表单信息化”,一体化整合考虑的因素过程部门人员文件审核,由四个过程组成：识别、评价、控制和评审,HSE风险管理程序,5.1 领导和承诺5.2 健康安全与环境方针5.3 策划5.4 组织结构、资源和文件,5.5 实施和运行,5.7 管理评审,5.6 检查和纠正措施,Plan计划,Do 实施,Check检查,Action改进,PDCA闭环管理模式,2.5W1H的基本分析方法,Why为什么要做，是原因What 做什么，

4、做成什么，是目标where 在哪儿做，是地点when 什么时候做，是时间Who 谁来做，是执行对象How 怎么做，是方法,3.精细化的过程管理方法,5.3.1 风险防控,5.3.4 方案,5.5.8 运行控制5.5.10 应急处置,5.6.1 绩效监测5.6.2合规性评价,5.3.3 目标指标,行为安全,工艺安全,杜邦安全管理要素,5.3.1危害因素辨识、风险评价和控制措施的确定,HSE体系标准要素之间的关系,5.2 HSE方针,5.7管理评审,5.1 领导和承诺,5.6.3 不符合、纠正措施和预防措施5.6.4 事故、事件管理,5.3.2法律法规和其他要求,5.6.5记录控制,5.6.6内部

5、审核,5.4.1组织结构和职责5.4.2资源5.4.3能力培训和意识5.4.4沟通、参与和协商5.4.5文件5.4.6文件控制,5.5.1设施完整性5.5.2承包方/供应方5.5.3 顾客和产品5.5.4 社区和公共关系5.5.5 作业许可5.5.6职业健康5.5.7清洁生产5.5.9变更管理,5.3.4方案,5.5.8运行控制5.5.10应急准备 和响应,5.6.1绩效测量和监视5.6.2 合规性评价,5.3.3目标和指标,是简化、优化的HSE管理体系,认识三,岗位责任制,严格要求，要从常见的大量的细小的问题抓起,真本领硬功夫，要在日常工作中不间断地勤学苦练,1962年5月8日凌晨1时15分

6、，油田第一个投产的中一注水站突然起火，投资约160 余万元的厂房和设备，不到三个小时，烧成一堆灰烬。事故的直接原因，是柴油机排气管水封防火装置失效，冒出的火花引燃了屋顶的油毡和锯末。起火后，发现两个灭火器失效，水龙带被截短，水枪头不知去向，无法灭火，造成火势扩大，损失惨重。归根到底，这起事故是由于管理不善、无人负责造成的。,岗位责任制是大庆油田HSE管理最佳实践,问题思维,解决能力问题,用先进指导思想对油田开发初期事故教训进行经验总结,历史HSE管理思想和方法的形成,岗位责任制的形成过程是HSE最佳实践的优选方法,岗位责任制是怎么来的别人出事了发动全体职工大讨论总结典型做法典型做法总结的具体步

7、骤先摸清家底落实责任找好方法,把全部生产任务和管理工作，具体落实到每个岗位和每个人身上。做到：事事有人管，人人有专责，办事有标准，工作有检查。,岗位责任制的主要内容,事件、事故,第一类危险源,第二类危险源,第二类危险源,轨迹交叉理论,GB6441 企业职工伤亡事故分类理论基础-事故致因理论,岗位员工,管理人员,领导干部,危害因素,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同

8、样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。砍断物的事件链预防事故发生。保险系统、防护系统、信号系统及高度自动化和遥控装置。,轨迹交叉理论事故模型图,第一步：,1,受伤性质,可能受到何种性质的伤害？,2,3,4,5,6,7,身体何处可能受到伤害？,什么物体或物质导致了伤害？,受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？,哪些不安全状态导致伤害方式的发生？,哪些物体或物质引起不安全状态发生？,哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？,受伤部位,致害物,伤害方式,不安全状态,起因物,不安全行为,（1）受伤性质,1,受

9、伤性质,可能受到何种性质的伤害？,2,3,4,5,6,7,身体何处可能受到伤害？,什么物体或物质导致了伤害？,受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？,哪些不安全状态导致伤害方式的发生？,哪些物体或物质引起不安全状态发生？,哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？,受伤部位,致害物,伤害方式,不安全状态,起因物,不安全行为,第二步：,（2）受伤部位,1,受伤性质,可能受到何种性质的伤害？,2,3,4,5,6,7,身体何处可能受到伤害？,什么物体或物质导致了伤害？,受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？,哪些不安全状态导致伤害方式的发生？,哪些物体或物质引起不安全状态发生？,哪些不安全行为导致了伤害方

10、式的发生？,受伤部位,致害物,伤害方式,不安全状态,起因物,不安全行为,第三步：,（3）致害物,1,受伤性质,可能受到何种性质的伤害？,2,3,4,5,6,7,身体何处可能受到伤害？,什么物体或物质导致了伤害？,受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？,哪些不安全状态导致伤害方式的发生？,哪些物体或物质引起不安全状态发生？,哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？,受伤部位,致害物,伤害方式,不安全状态,起因物,不安全行为,第四步：,（4）伤害方式,1,受伤性质,可能受到何种性质的伤害？,2,3,4,5,6,7,身体何处可能受到伤害？,什么物体或物质导致了伤害？,受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害

11、？,哪些不安全状态导致伤害方式的发生？,哪些物体或物质引起不安全状态发生？,哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？,受伤部位,致害物,伤害方式,不安全状态,起因物,不安全行为,第五步：,（5）不安全状态,（5）不安全状态（续）,1,受伤性质,可能受到何种性质的伤害？,2,3,4,5,6,7,身体何处可能受到伤害？,什么物体或物质导致了伤害？,受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？,哪些不安全状态导致伤害方式的发生？,哪些物体或物质引起不安全状态发生？,哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？,受伤部位,致害物,伤害方式,不安全状态,起因物,不安全行为,第六步：,（6）起因物,1,受伤性质,可能受到何

12、种性质的伤害？,2,3,4,5,6,7,身体何处可能受到伤害？,什么物体或物质导致了伤害？,受伤者与致害物是以何种方式发生的伤害？,哪些不安全状态导致伤害方式的发生？,哪些物体或物质引起不安全状态发生？,哪些不安全行为导致了伤害方式的发生？,受伤部位,致害物,伤害方式,不安全状态,起因物,不安全行为,第七步：,（7）不安全行为,2013年3月14日，煤层气公司韩城分公司排采三队员工张凯，在韩3-9-003井场进行巡井作业时，违规未戴安全帽独自进入井场，在没有关闭抽油机电源并锁死刹车的情况下，意图拿取减速箱底座空间内的皮带，被曲柄卷入与减速箱底座之间的空隙，而后掉落地面，头部、胸部受挤压造成重伤

13、，经抢救无效死亡。,煤层气公司“3.14”物体打击亡人事故,课堂练习,请按事故致因理论的七个步骤进行事故案例分析。,视频,调查组事故原因分析：经调查分析，巡井工张凯在单独巡井时，在抽油机运转过程中，借曲柄转过的间隙期（约6秒），在未戴安全帽的情况下，违规探身到减速箱下底座空间试图取出备用皮带时，被曲柄带入曲柄和减速箱底座间隙处，因挤压造成重伤，经医院抢救无效死亡。本次事故为一起因违章作业造成的一般A级生产安全责任事故。,第 46 页,第 47 页,（一）直接原因 抽油机曲柄挤压张凯的头部、胸部，造成重伤，经抢救无效死亡。（二）间接原因 1.死者违反规定，独自巡井，致使操作过程中无人员监护；2.

14、死者在抽油机运转过程中，违反公司有关规定，探身到减速箱下底座空间，试图取出先前违规放入变速箱下的备用皮带；3.该抽油机曲柄外侧缺少防护栏，且无相应风险提示或其他防护措施。,本次事故是下列错误和失误的累积违反两人同时巡井的规定独自进入井场未戴安全帽两条备用皮带在减速箱底座空间内进入禁区空间操作前未关闭抽油机电源并锁死刹车抽油机防护栏丢失违反规定在抽油机运转时进入抽油机禁区,减速箱底座空间内的备用皮带，成为本次事故的诱因。说明在事故发生前的一段时间内，有员工无视规定和要求，将皮带放入禁区，而且一直到事故发生，没有人发现或者未采取行动。,HSE体系是事故管理原因分析工具,BP事故分析工具,事故描述,

15、1.记录事件类型和严重程度。2.涵盖时间人员地点情况过程等。,调查研究,1.收集相关证据。2.考虑人员设备位置文件等,分析阶段确定关键因素,整改阶段整改措施建议,与HSE要素对应,1.直接原因，行为4类，状态4类。2.系统原因，个人因素6类，作业因素9类。,对待事故事件的三种态度,吃一堑、长一智，坚决不让同一块石头绊倒两次。收集、整理身边事故案例，认真剖析、吸取教训、共享风险、提高意识。别人吃一堑、我们长一智，把别人的事故当成资源分享。收集、整理行业典型事故案例，组织召开事故讨论会，举一反三、分析原因、追本溯源，使事故教训入脑入心。把发生在身边的事件，当成事故，深入分析，全员分享。对医疗事件、

16、急救箱事件和未遂事件进行深入分析，查找原因，形成习惯、警钟长鸣。,追本溯源，治因管理，即风险防控。,4,2,1,2,风险管理理论与实践,2,1,1,对HSE体系的理解,1,风险管理理论与实践,第二部分,“写风险”是风险管理的有效载体,一个小故事,阿诺德和布鲁诺两个年轻人受雇于一家蔬菜贸易公司，最初他们拿同样的薪水。不久阿诺德升职又加薪，而布鲁诺却原地踏步，平日勤勤恳恳工作的他就去找老板理论。老板对他说“公司现在打算预订一批土豆，你先出去看一下哪里有卖的，然后我再回答你的问题。”30分钟后布鲁诺急匆匆的向老板汇报：惠农蔬菜市场有土豆卖。老板问到：一共有几家卖主？土豆的价格是多少布鲁诺挠了挠头，什

17、么都答不上来。老板又把阿诺德叫来，交代了同样的任务，20分钟后阿诺德向老板汇报：惠农蔬菜市场有3家卖土豆的，其中有两家都是1美元/斤，有个农民出的价格是0.95美元/斤。我看了农民的土豆，发现质量不错。假如我们需要很多的话，价格还可以更优惠。他家有货车，可以免费送货上门。我把那个农民带来了，他在公司大门外等着。如果您想现在订货的话，我就把他带进来，我还顺便问了一下西红柿的行情。听完这番话，布鲁诺低下了头。启示：职场上不乏布鲁诺式的员工，他们勤勤恳恳工作，不乏激情和梦想，也具备很多优秀品质，但总得不到赏识，追根究底是他们只知道“我做了什么”，没想过“我做的怎么样”、“我的付出，是对方想要的最好的

18、结果吗”？,（WHAT）什么是风险，风险与检查问题、隐患、违章、事故事件是什么关系？（WHY）为什么HSE体系要以风险管控为核心?“写风险”（WHO）谁是主体？（WHEN）怎么与岗位操作、日常工作结合进行推进？（WHERE）如何营造氛围，创造环境条件？(HOW)怎样实施推进？,5W1H问题?,问题思考,天有不测风云，人有旦夕祸福君子不立于危墙之下坐不垂堂因噎废食亡羊补牢,风险的性质：客观性、偶然性、损害性、不确定性、相对性（或可变性）。,1.1风险的思想和概念,“如果你认为事故不是都可以预防的，那么下次你就很危险！”,一切事故都是可以避免的理念。,两个含义：一是认识决定行为，也就是认识决定做法

19、或者行为方式。在每个操作、每个日常行为、每项决定中，认真、细致、高质量地完成，以预防事故 二是安全累积原理。小事件（事故）产生的次数就会很少，就能减少重大事故发生的概率.,一个理念：,两点认识：一是不能忽视小概率危险事件。虽然危险事件发生的概率很小，但在一次实验（或活动）中，仍可能发生，因此，不能忽视，必须引起高度重视。二是墨菲定律是安全管理过程中的长鸣警钟。安全意识时刻不能放松，要想保证安全，必须从我做起，采取积极的预防方法、手段和措施，消除人们不希望有的和意外的事件。,墨非定律，事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。,一个定律：,无危则安，无损则全。指没有危险，不受威胁，

20、免受伤害，不出事故，平安健康，完整无损、运行正常。,有可能失败、死亡或遭受损害的境况。,造成死亡、疾病、伤害、污染、损坏或其他损失的意外情况。,概念对比,概念对比,免除了不可接受的损害风险的状态。,某一特定危害事件发生的可能性与后果的组合。,概念对比,概念对比,主要依据集团公司事故、事件管理办法。,危害因素（Q/SY1002.1）可能导致人员伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的环境影响或这些情况组合的要素，包括根源和状态。,危险源（GB/T28001）可能导致人身伤害和（或)健康损害的根源、状态或行为，或其组合。,环境因素（GB/T24001）能与环境发生相互作用的要素。重大环境因素指具

21、有或能够产生重大环境影响的环境因素。,危害因素=危险源+环境因素,概念对比,危险、有害因素=危害因素（危险源）,概念对比,两类危险源,第一类危险源,第二类危险源,可能发生意外释放的能量或危险物质及其载体。,导致能量或危险物质的约束或限制措施破坏或失效的各种不安全因素。,决定事故后果的严重程度。,决定事故发生的可能性。,两类危险源之间的关系,人Men：人的不安全行为；机Machine：机的不安全状态；环Medium：环境不良；管理Management：管理欠缺。,事故隐患Hidden Peril,基本概念,事故系统要素（4M）,危害因素辨识的定义,危害因素辨识是识别健康、安全和环境危害因素的存在

22、并确定其特性的过程。（Q/SY1002.1定义）危害因素辨识有两个关键任务：识别可能存在的危害因素辨识可能发生的事故后果,物的不安全状态 包括可能导致事故发生和危害扩大的设计缺陷、工艺缺陷、设备缺陷、保护措施和安全装置的缺陷。人的不安全行动 包括不采取安全措施、误动作、不按规定的方法操作，某些不安全行为（制造危险状态）。不良劳动环境和条件 包括物理的（噪音、振动、湿度、辐射），化学的（易燃易爆、有毒、危险气体、氧化物等）以及生物因素；管理缺陷 包括安全监督、检查、事故防范、应急管理、作业人员安排、防护用品缺少、工艺过程和操作方法等的管理。,危害因素辨识的内容,执行工作任务前，进行工作前安全分析

23、，员工养成后退五步法的习惯。巡回检查时，利用现场检查表，对发现异常、隐患和问题分析可能存在的危害因素。班前会提示，对已识别的危害因素进行沟通，并使控制措施到位，识别潜在的危害因素。交接班时，告知新发现的危害因素和采取的控制措施。岗位练兵，将以识别的危害因素作为岗位练兵的重要内容，并积极开展事故预想，识别潜在的危害因素。当生产工艺、设施、工作场所及人员发生变化时，应及时组织危害因素识别。组织专项危害因素识别活动。如写风险活动。,危害因素辨识的时机,评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程,对危险源导致的风险进行评估、对现有控制措施的充分性加以考虑以及对风险是否可接受予以确定的过程。【GB/T2

24、8001-2011标准中3.1条款】,风险评价,风险评价（最新）,风险评价的概念,常用风险评价方法,是非判断法专家评审法风险矩阵法LEC法-作业条件危险性评价方法ESP法其他 风险=严重性 x 可能性,0 1 2 3 4,评价方法之风险矩阵分析法,严重级别,风险后果,几 率 增 加,人员 财产 环境 名誉,A B C D E,在行业内未听说过,在行业内发生过,在公司内发生过,在公司内每年发生多次,在基层经常发生,无伤害 无损失 无影响 无影响,轻微伤害 轻微损失 轻微影响 轻微影响,小伤害 小损失 小影响 有限影响,重大伤害 局部损失 局部影响 很大影响,一人死亡 重大损失 重大影响 全国影响

25、,多人死亡 特大损失 巨大影响 国际影响,加强管理不断改进,引入风险削减措施,5,该法是一种简单易行的、评价员工在具有潜在危险性环境中作业时危险性的半定量评价方法。它是由美国格雷厄姆(K.J.Graham)和金尼(G.F.Kinney)提出的。他们认为影响作业条件危险性的因素L(可能性)事故发生的可能性 E(暴露频率)人员暴露于危险环境中的频繁程度 C(严重性)一旦发生事故可能造成的后果的严重性 D=LEC 危险性,评价方法之作业条件危险分析法（LEC法）,风险事件发生的可能性（L）,危险作业活动（管理活动）频率的分数值（E）,风险及影响后果的严重性（C）表,L、E、C的取值标准,危险等级划分

26、标准,只有D20 是可以接受的情形，而不需要采取额外的行动。不管怎样，只要C 4，就需要额外的防护措施。,评价方法之ESP法,计算方法 风险=暴露程度严重性可能性 R=ExSxP,暴露程度(E)：,严重性(S)：,可能性(P),风险评分（R=ExSxP）的解释：,根据组织的法律义务和职业健康安全方针，已降至组织可接受程度的风险。,ALARP原则 也叫“二拉平原则”,风险与投入关系图,不可接受区,As Low As Reasonably Practicable 合理实际尽可能低,可接受线,可忽略线,ALARP区,可忽略区,可容许风险,可容许线,1.2风险管理依据的主要标准和规定,1.3风险管控的

27、要素要求（5.3.1 危害因素辨识、风险评价和控制措施的确定）,1.3风险管控的要素要求（续）（5.3.1 危害因素辨识、风险评价和控制措施的确定）,1.4风险管理的方法和工具,1.5 风险管理的主要原则,先能衡量，方能管控人人皆是风险专家，但是一个有效的风险管理需要专业人员安全防控措施需要不断维护和验证，风险监控是重中之重,“写风险”活动，就是倡导员工把岗位上、路途中、生活里的风险写出来，在班前会上把风险讲出来，在作业前把风险说出来。激励人人参与风险识别，营造人人知晓风险的氛围，增强基层团队风险意识，提高岗位员工规避风险能力。,2.1“写风险”活动的定义,不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害

28、,保护他人不受伤害,四不伤害,危害因素辨识和风险控制对于企业员工而言，是福利，而不是负担。,2.2“写风险”活动的意义,岗位风险内容人人皆知 风险识别方法人人会用风险控制措施项项具体 危害因素台帐时时更新增强岗位员工风险意识 养成操作前识风险习惯提高岗位员工避险能力 履行岗位风险告知责任,2.3“写风险“活动的目标,企业安全生产风险公告六条规定 一、必须在企业醒目位置设置公告栏，在存在安全生产风险的岗位设置告知卡，分别标明本企业、本岗位主要危险危害因素、后果、事故预防及应急措施、报告电话等内容。二、必须在重大危险源、存在严重职业病危害的场所设置明显标志，标明风险内容、危险程度、安全距离、防控办

29、法、应急措施等内容。三、必须在有重大事故隐患和较大危险的场所和设施设备上设置明显标志，标明治理责任、期限及应急措施。四、必须在工作岗位标明安全操作要点。五、必须及时向员工公开安全生产行政处罚决定、执行情况和整改结果。六、必须及时更新安全生产风险公告内容，建立档案。本规定自2014年12月10日正式实施。,国家安全生产监督管理总局第70号令,安全生产法第41条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。,不是一项新的工作，是基础工作。全员参与，提高全员风险防控能力。过程控制，结

30、合工作任务、操作步骤开展。,2.4 对“写风险”活动的认识,大庆油田公司2015年深化写风险活动总体要求-5533,写细操作步骤（任务分析、分解步骤）写清伤害方式（伤害性质、伤害方式）写明危害因素（危险物质和能量载体、不安全状态、不安全行为）写实控制措施（控制措施、应急处置措施）写准操作规程（操作规程、检查表、规章制度）,3.“写风险”五步法,3.1步骤一：写细操作步骤,原则：工作任务覆盖所有操作无遗漏。方法：摸清家底，到底干哪些活。采取员工调查法、操作规程分析法等方法，尤其注意不常干的工作、没有操作规程的工作不要遗漏。细化分解，分解到具体的操作动作。可按照工作岗位、工艺流程、工作区域、设备设

31、施等进行划分。初步判断，哪些活更危险？对工作任务进行分类，可以分为一般任务T和关键任务R。关键任务为危险性较大的工作任务，又可细分为常规作业R1；临时作业R2；交叉作业R3；承包商作业R4；无操作规程作业R5；特种作业人员作业R6；办理作业许可（高危作业或非常规作业）作业R7。重点：全员参与。员工进行工作任务梳理，各专业技术人员要参与确认工作任务的完整性。成果：形成工作任务清单。针对工作任务清单，按照风险大小有计划地进行“写风险”。,各站队抽调生产骨干组成“写风险”工作小组，以生产工艺过程、工作区域等为主线，列出所有的工艺环节、操作工序和作业活动，运用工作前安全分析（JSA）方法，划分出一至三

32、级作业活动单元，参照操作规程、工艺流程和生产参数等，再把最末级作业活动单元分解成具体的操作步骤，细化到开关阀门、检测仪表等操作节点，建立作业活动清单。,写细操作步骤,一级活动单元(7个),三级活动单元(19个),二级活动单元(38个),作业队作业活动清单,步骤150个,主线,记录,这是“写风险”的基础工作。必须要经过逐级评审后，下发岗位班组实施。“写风险”计划必须根据生产进度，写相应的操作步骤的风险。优先把危险工艺、高危工种和易发、多发事故的要害部位、关键环节的风险写出来。,第三采油厂作业大队准备队作业活动清单,第三采油厂北十三联合站脱水转油罐区作业活动清单,同时，对本单位作业活动所涉及的所有

33、设备设施进行调查统计，建立设备设施清单，作为设备设施风险识别的重要依据。,第三采油厂作业大队二队施工现场设备设施清单,3.2步骤二：写清伤害方式,每个操作步骤可能产生的五种后果：财产损失、人员伤害、健康损害、环境污染和声誉影响。“写风险”的最终目标就是人员“四不伤害”。重点关注：人可能受到什么样的伤害，又是怎样受到伤害的。伤害的类别：企业职工伤亡事故分类（GB6441-86）伤害性质18类。伤害的方式：企业职工伤亡事故分类（GB6441-86）伤害方式15类。针对伤害类别和方式，采取针对性预防措施和个人防护。,记录,后果是根据经验判断的。根据已经发生过的事故事件，或者听说过的事故事件，或者发现

34、问题或隐患可能造成的最坏结果。对员工就要重点讲伤害。这是提高员工风险意识的重要节点。可以用多种可视化的形式，直观，震撼。,第三采油厂北十三联合站脱水转油罐区作业活动清单,第三采油厂北十三联合站脱水转油罐区设备设施清单,3.3步骤三：写明危害因素,后果分析法。按步骤根据后果查找原因和状态，即识别危害因素。一个后果可能有多个危害因素。危害因素之间也有因果关系。危害因素分类：按照GB/T 13861-2009等标准进行分类。要进行二次风险评价，评价风险等级风险技术分级：根据LEC法或会议评审法，根据风险后果严重程度和发生的可能性对风险进行技术分级。分为 5 个等级：1 级为低度风险，可以接受；2 级

35、为一般风险，需要注意；3 级为显著风险，需要措施确认；4 级为高度风险，需要制定管理方案和应急预案；5 级为极高风险，立即禁止作业。5 级以上风险为不可承受风险。风险管理分级：根据管理层级、风险技术等级、控制措施及其所需资源落实防控责任主体，对风险进行分级管控，分为 A、B、C、D 四个等级：5 级以上风险为 A 级管控，由油田公司领导或相关部门落实风险控制措施；4 级和 5 级风险为 B 级管控，由二级单位领导或相关部门落实风险控制措施；3 级风险为C 级管控，由基层单位领导干部现场带班落实风险控制措施；1级和 2 级风险为 D 级管控，由岗位员工严格执行操作规程控制风险。,每一项操作步骤，

36、按照事故致因理论的七个步骤，从可能的事故后果、伤害方式，查找具体的危害因素（危险物质或能量载体、不安全状态、不安全行为、管理缺陷）。,记录,辨识危害因素就是查找产生后果的具体原因和状态。危害因素应与后果对应，依据标准进行分类。风险管理分级是依据采取措施后二次评价风险技术等级确定的。可以用多种可视化的形式，直观，震撼。,作业大队准备队作业活动过程危害因素辨识和风险识别表,作业大队二队设备设施危害因素辨识和风险识别表,北十三联合站设备设施危害因素辨识和风险识别表,3.4步骤四：写实控制和应急措施,控制措施包括技术措施、管理措施和应急措施。对现有控制措施进行分析，确认现有控制措施实施后，风险是否可控

37、，是否可降低到人员可接受范围内。识别的现有控制措施应具体、有效，落实到具体条款上。明确风险管控的责任。对现有应急应急处置进行分析，确认现有应急处置措施具体、可操作，实施后能够及时有效控制风险进一步扩大。对较高以上风险都应制定应急处置措施，明确应急处置步骤。,作业大队准备队作业活动过程危害因素辨识和风险评价表,作业大队二队设备设施(作业区域)危害因素辨识和风险评价表,针对所辨识的各项危害因素分析现有控制措施，包括以下方面：,3.4.1现有控制措施评审,是否列入了管理方案（含隐患治理项目）,是否有运行控制文件（包括管理制度、操作规程、两书一卡、技术交底、设计方案中的HSE篇章等）,是否编制了应急预

38、案,是否有专项的岗位安全教育培训和/或持证上岗的要求,是否已纳入了定期的安全检查项目,现有控制措施评审示例,上皮带作业,现有控制措施评审示例,锅炉岗点炉作业,3.4.2 修订完善风险控制措施-事故预防的“3E”对策,事故预防,工程技术,安全教育,安全管理,工程技术对策着重解决物的不安全状态问题安全教育和安全管理对策主要着眼于人的不安全行为的问题三者相辅相成，同时进行，缺一不可，三E是防止事故的三根支柱。,Engineering 工程技术Education 安全教育Enforcement 安全管理,无事故,工作中的危害,“避免失误-失误情况下无害化-事故状态下减少损失”的处理原则,通过改善工作条

39、件阻止,通过提高人的素质阻止,通过本质安全设计阻止,通过安全设备设施阻止,风险控制的主要措施,通过个体防护阻止,频率高/后果重（HF/HC）：坚决不做,频率低/后果轻（LF/LC）：加强管理，实现 0 事故目标,频率低/后果重（LF/HC)：应加强工艺安全管理,频率高/后果轻（HF/LC）：重点加强行为安全管理,风险控制措施的优选原则,1、消除工作任务必须做吗？用其它安全的新的技术手段取代危险的操作。,2、替代是否可用其它低危险的材料、设备等替代风险较高的材料、设备。,3、降低是否使用设施降低风险1局部废气通风；2防护栏/罩；3隔离；4照明；5密闭,4、隔离能否用距离/屏障/护栏防止员工接触危

40、险进入控制；2距离；3时间；4工程控制,5、程序是否可以用来规定安全工作系统，降低风险？工作许可；2操作规程；3风险评价/工作前安全分析；4工艺流程图；5检查单,6、减少员工接触时间限制接触风险的员工数目，控制他们的接触时间在低活动阶段进行危险性工作，如晚上/周末；2合理设计工作场所；3工作岗位轮换；4实行倒班制度,7、个人防护（PPE）适用充分的PPE，是否适合工作任务安全带；2呼吸保护装备；3化学防护服/手套；4护目镜；5面具,管理控制,工程控制,风险,风险控制措施优先顺序示意图,制修订完善风险控制措施示例风险分级控制方案,记录,控制措施与危害因素对应，依据现有的操作规程和相关要求。控制措

41、施描述一定要具体，要具体到相关技术标准、体系文件的条款上。控制措施的执行必须落实到具体岗位，可以分级，从岗位，站队，大队，二级单位机关部门，直到油田公司机关部门。,3.5步骤五：写准操作规程,将现有的控制措施与岗位操作卡、操作规程、作业指导书、应急预案、安全管理规章制度以及国家标准、行业标准、企业标准等进行对照，确保现场使用的文件控制措施完整、有效，真正做到“只有规定动作、杜绝自选动作”。如现有控制措施或应急处置措施不满足风险控制要求，则对控制措施和应急预案进行增补，包括管理制度、培训、管理方案、目标、应急响应等，增补的控制措施要具体，可操作，并按照文件审批程序进行修订完善。判断现有操作规程是

42、否满足实际风险管控需要。不断强化操作规程学习，养成正确、熟练的现场操作习惯。,3.5.1完善应急处置程序,脱水岗巡回检查表,3.5.2完善检查表,脱水岗交接班检查表,单元划分,常规作业,非常规作业,无操作规程,增补操作规程,有操作规程,评审修改操作规程,纳入作业计划书和作业许可管理,操作规程制修订示意图,依据单元划分结果，确定操作规程项目。,从审查操作规程的目录开始，依据单元划分的结果，评审现有操作规程目录是否完整，以此确定操作规程的修改增补清单。,3.5.3增补修订完善操作规程,抽油机启运操作规程评审实例启动前准备：增加检查光杆对中；增加检查各部连接螺丝紧固情况处突出中轴、尾轴、曲柄轴处螺丝

43、，因为此几处螺丝松动易引发抽油机倾倒。启动抽油机：增加改好流程的具体操作：按顺序打开井口生产法门和回压阀门，改好工艺流程，确保配采间回油阀门导通、处于生产状态；增加松刹车标准：打开刹车锁片，缓慢松开刹车。启动后检查：增加闻电机是否有烧焦的胶皮味；增加测电流查平衡的标准：确保平衡率达到85%。删除了“各部轴承温度不大于70度，用手触摸不烫手为宜，各转动部位不得漏油”。原因是实际情况当中无法检查轴承温度，只能检查电机温度，原操作规程当中的操作步骤与实际不符。修改了“检查皮带松紧度时需佩戴手套”，因为实际检查时严禁戴手套操作。根据其作业项目风险分析结果，确认中高度风险为飞物伤人、挤压伤、撞击伤、触电

44、、弧光伤害，故按此修改了原操作规程中的“风险提示内容”，其中增补了上述风险等方面的说明、完善了这些方面的控制措施。针对主要风险修改应急处置措施。主要包括针对机械伤害、高处坠落和触电的应急处置措施。,细化操作步骤,明确工作标准,删除无法操作的要求,修改错误的操作要求,修改风险提示,修改应急处置措施,操作规程评审实例-抽油机启动操作,某作业队修补的操作规程,记录,最终写风险的结果就是不断细化、完善操作规程、检查表和规章制度。通过写风险，让员工掌握操作规程和要点，知道怎么干，为什么这么干，不这么干出现什么后果，出现异常怎么应急处置。回归到基层“两书一表”或“两册”的完善和执行上，养成习惯，形成自主安

45、全文化。,岗位操作手册,4“写风险”活动管理的八个步骤,抓干部引导，提高员工参与积极性。抓任务分解，按照操作步骤识别风险。抓识别方法，提高员工风险识别能力。抓风险评价，分级分类控制风险。抓控制措施，确保现场风险受控。抓应急处置，确保异常及时处理。抓能力培训，提高员工岗位操作能力。抓考核激励，持续推进活动深入开展。,4.1 抓干部引导，提高员工参与积极性,大庆传统：要求工人做到的，干部首先要做到。（有感领导）干部要跟班上岗，深入现场，一级带着一级干，一级做给一级看。目的：让员工认识到“安全是最大的福利”，在“写风险”活动中受益。正面引导，案例教育，以情动人。身边事教育身边人。干部责任：培训、辅导

46、、策划、分工、组织、检查、汇总、总结、记录干部可以加班加点；但是不额外增加岗位员工工作时间，充分利用岗位练兵、班前会、交接班等有利时机。,4.2 抓任务分解，按照操作步骤识别风险,成立组织：工艺、设备、技术管理人员、生产骨干等以生产工艺过程、工作区域、工作任务为主线，列出所有的工艺环节、操作工序和作业活动。依据：操作规程、工艺流程、生产参数、设备说明等进行初步分解组织征求员工意见：员工积极参与把所有的工作任务都写出来，确保不漏项最终要细化到具体的操作步骤，具体到开关阀门、检测仪表、拆卸法兰等操作节点。采用工作前安全分析方法，识别关键任务，分工负责，按计划组织开展风险识别活动。对分解的操作步骤要

47、组织评审。,4.3 抓识别方法，提高员工风险识别能力,原则：结合岗位生产实际，推广简单实用的风险辨识工具。把风险识别活动与日常的生产操作、巡回检查、隐患治理、查纠违章相结合。方法：现场观察法、调查问卷法、检查表法、后退五步法、班前会提示法、工作前安全分析法、事故事件分析法等载体：岗位练兵、班前会、交接班形式：小范围、短课时、多形式。,认识不到风险才是最大的风险！,4.4 抓风险评价，分级分类控制风险,风险评价的目的：评估风险的大小，即确定某一特定危害事件的可能性和后果的严重性与确定的判别准则（分级标准和可容许程度）相对照，进行风险分级。对不可容许风险采取有效的措施加以消除、削减和控制，预防事故

48、的发生。利用有效的资源把所有风险有效率地管起来。风险评价的考虑因素：可能性、严重性、措施难易程度风险评价的组织：成立HSE风险识别评价小组，每季度召开会议进行危害因素识别与风险评价，成员包括：领导干部，专业技术人员，作业人员代表；外聘技术专家（必要时）。风险评价的分级：技术等级5级，管理等级4级；风险评价的分类：重大风险由带班干部负责，一般风险由岗位员工负责，干部监督；上报的风险、监控风险、主控风险。,4.5 抓控制措施，确保现场风险受控,完善制度规程。根据风险评价的结果，对照操作规程、制度标准等进行有效性分析，将风险提示、操作标准、制度要求、应急处置等融入到每个操作步骤中，实行标准化操作，并

49、对管理方案、规章制度、作业指导书、现场检查表、教育培训、监督检查等进行补充完善。规范现场管理。目视化管理严格落实重大风险的防控。领导干部带班，实施作业许可制度。加强培训，强化执行力。强化隐患治理。强化现场监督。,146,各站队针对评价出的较高以上风险，在工艺设备、操作阀门旁设立风险警示牌和应急处置程序卡，使安全风险、规避措施及应急处置程序清晰可见。同时，按照属地管理的原则，将检查、保养、操作等责任落实到具体人头，让工作界面和职责一目了然,与现场目视化管理相结合,“一牌双卡”管理方式，营造可视化环境,对工艺管线、巡检路线、运行状态等进行标示，让现场风险“显于表、植于心、用于行”。,管线介质流向清

50、,应急处置程序清,巡回检查路线清,设备区域属地清,控制阀门作用清,做到“五清”：,实施作业许可管理，目的在于通过危害识别，制定完善的工艺方和作业方安全、技术措施，明确相关人员职责和工作标准，强化沟通，有效控制直接作业环节风险，确保工艺安全。它是一种在现场管理层与现场监督、作业人员之间的沟通交流手段；是最基本的安全管理工具；是风险控制措施的载体。作业许可绝不仅仅是允许作业的审批手续！,与现场高危作业许可管控措施相结合,作业许可证动火作业许可证吊装作业许可证挖掘作业许可证进入受限空间作业许可证高处作业许可证临时用电作业许可证管线打开作业许可证,作业许可票证是指导风险识别、控制过程的记录,高危作业风