中国社会保险的基本结构.pptx

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1、中国社会保险的基本结构,课程目的,了解社会保险的组成 掌握社会保险的特点和不足 理解商业保险和社会保险的关系,我国社会保障体系,社会保险,商业保险,社会救助,社会优抚 和安置,社会保险，是指在既定的社会政策的指导下，由国家通过立法手段对公民强制征收保险费，形成社会保险基金，用来对其中因年老、疾病、生育、伤残、死亡和失业而导致丧失劳动能力或失去工作机会的成员提供基本生活保障的一种社会保障制度。,什么是社会保险？,社会保险保障内容,商业保险架构,实施方式不同,举办主体不同,保费来源不同,保险金额不同,社会保险是强制保险；商业保险是自愿保险。,社会保险由政府具体实施办理；商业保险由保险公司举办。,社

2、会保险缴费由企业和个人负担；商业保险费由投保人缴纳或被保险人负担部分或全部。,社会保险保险金额由国家统一规定只保证基本费用；商业保险保险金额由投保人的需要及其支付能力决定。,社会保险与商业保险的区别,相辅相成互相补充,社会保险与商业保险的关系,养老保险,社会保险与商业保险如何互补,工伤保险,医疗保险,商业意外保险对工伤保险的补充,对工伤保险中企业自负费用的补充,对工伤保险保障水平的补充,工伤保险的保障范围仅限于“企业”，不包括“事业单位”、“国家机关”和“社会团体”，这些单位只能通过投保商业保障型保险以提高职工保障，减轻企业财务风险。,参加工伤保险的企业，一方面要依法缴纳工伤保险费，同时还要负

3、担未达到伤残等级的职工医疗费、津贴等费用，这部分费用可以通过投保商业保险来补充。,对工伤保险保障范围的补充,参加工伤保险的职工，发生残疾或死亡时，虽然能得到社机构的补偿，但保障水平很低，而且不分级别。企业要在社会工伤保险的基础上提高职工的保障水平，可通过投保商业保障型保险解决。,养老保险,社会保险与商业保险如何互补,工伤保险,医疗保险,深圳医疗保险基金,生育医疗保险,基本医疗保险基金,地方补充医疗保险基金,大病统筹基金,调剂金,个人帐户,统筹帐户,社区门诊统筹基金,住院医疗保险,综合医疗保险,农民工医疗保险,一、医疗保险基金变化,基本医疗保险实行统一的基本医疗保险“三个目录”、住院“起付线”、

4、“封顶线”。“三个目录”：广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2004年版)、深圳市劳务工医疗保险药品目录、深圳市基本医疗保险药品目录住院治疗设立不同的住院起付线；市内一级及以下医院100元市内二级医院200元市内三级医院300元非本市医院400元每医疗保险年度从基本医疗保险统筹基金支付的最高限额（即“封顶线”）与连续参保时间的关系：1、参保不满半年，不超过市上年职工年平均工资0.5倍；2、参保满半年不满1年，不超过市上年职工年平均工资1倍；3、参保满1年不满2年，不超过市上年职工年平均工资2倍；4、参保满2年不满3年，不超过市上年职工年平均工资3倍；5、参保满3年以上，不超过市上年职工年平

5、均工资4倍。,二、基本医疗保险统一标准,达到国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人；行业统筹驻深单位非深户退休老人；未达到法定退休年龄的深户非从业居民；具有本市户籍的18周岁以上低保人员；在深大专院校在册学生；个体经济组织中非深户人员等。农民工或非本市户籍员工可以参加农民工医疗保险、住院医疗保险或综合医疗保险；参加综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等的生育医疗保险待遇。,三、参保人群增加覆盖范围:,重点提高了企业退休人员、住院医疗保险参保人员、劳务工医疗保险参保人员医疗保险待遇。,三、参保人群的变动,一、综合医疗保险参保对象具有深圳市户籍的

6、在职职工;退休前具有深圳市户籍,在深圳市社保机构按月领取养老金的退体人员;退休前具有深圳市户籍参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;用人单位申请参加综合医疗保险的非深圳市户籍在职职工。二、住院医疗保险参保对象非深圳市户籍的在职职工；在市社保局按月领取养老金的非深圳市户籍退体人员；具有深圳市户籍领取失业救济金期间的失业人员。,一、综合医疗保险参保对象参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市社会医疗保险的退休人员;在法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；在法定退休年龄后具有

7、本市户籍，没有在国内其他地方享受医疗保障的人员；具有本市户籍，岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员二、住院医疗保险参保对象具有深圳市户籍，岁以上且享有最低生活保障待遇的人员；与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；,增加人群,四、综合医疗保险待遇变化（门诊个人帐户）,自付项目或药店消费的个人账户积累额使用范围扩大：积累额超过下限由2个月市上年度在岗职工月平均工资降为1个月；积累额以上部分可以用于支付健康体检；预防接种费用；其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。门诊大病新增糖尿病、冠心病等，共计17种；

8、门诊输血90%记帐：门诊大病超支部分，医疗基金支付下限降低：办法规定门诊大病个人账户不足支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资5以上的部分，超过部分的70分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。社区门诊费用打折：综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合药品目录的门诊药品费用，70由个人账户支付，30分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付，患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外。,四、综合医疗保险门诊报销简图,2006年深圳社平工资35107元！月均：2926元,四、综合

9、医疗保险待遇变化（住院）,提高了进口医用材料的记账比例：使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，无国产普及型可比价格的，由原按进口普及型价格的50提高到60列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。种特殊医用材料不设最高支付线:取消4种进口人工器官人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和3种进口特殊医用材料心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊的最高支付限额。,基本医疗最高限额11.2万元,地方补充医疗最高限额年以上上不封顶,比例,四、综合医疗保险住院报销简图,附加绿洲住院（商业保险）,报销比例：85(90%),自付10%,住院费用,住院

10、起付线,报销比例：90%/95%提高到100%,四、综合医疗保险待遇变化（其他医疗基金）,提高地方补充医疗保险待遇：1.取消封顶线，地方补充医疗保险最高支付限额:不满年：万元-年：万-年：万年以上：不设限2.列入基本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付85提高到90。3.退休人员可享受一次性地方补充医疗保险退休补助500元，并每月享受20元医疗补助，可用于本人健康体检。,五、住院医疗保险待遇变动,住院医疗保险参保人可享受普通门诊待遇：可在选定社康

11、中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医，门诊大病、住院医疗待遇保持不变。住院起付线同综合医疗保险:输血费报销比例由50提高到70，同农民工医疗保险;,六、农民工医疗保险待遇,农民工医疗保险参保人享受普通门诊待遇：药品目录按照广东省基本医疗保险药品目录执行，属于甲类药品和乙类药品的，社区门诊统筹基金分别按80和60的比例支付；属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元(90元)以下的，由社区门诊统筹基金支付90；120元以上，支付120元；劳务工门诊大病的记账比例由50%提高到90%；输血费报销比例由50提高到70；转诊门诊或在非结算医院发生的急诊医疗费用提高到90

12、（70%）。门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。住院治疗待遇：起付线在原标准基础上降低100元,同综合医疗保险;封顶线由市上年度在岗职工平均工资的2倍提高到4倍；床位费标准由27元提高到35元。大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例：市内一级医院95%二级医院 90%三级医院 80%市外医院 70%,医保中断不超3个月可“续”：基本医疗保险中断参保时间不超过3个月的，其中断前后的连续参保年限可合并计算。意外伤害医疗保障的有关规定:将非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。但因工伤、他人责任造成伤害的，因本人故意行为或违法行

13、为造成伤害的，因交通事故、医疗事故造成伤害的，医疗保险基金不予支付参保人发生的医疗费用。,七、其他改善措施,生育医疗保险基金支付范围,生育医疗保险参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金100支付。,基本医疗除外责任,医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：除深圳市社会医疗保险办法第三十六条第二款规定情形外自购药品的；因工伤、他人责任造成伤害的；因本人故意行为或违法行为造成伤害的；因交通事故、医疗事故造成伤害的；自行到国外、港、澳、台就医的；国家、广东省、本市规定的其他情形。,除外诊疗项目和医用材料,1、挂号、院外会诊

14、、特需医疗服务等服务项目；2、美容、非功能性整容、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；3、正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；4、非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；5、眼镜、义齿、助听器等康复性器具；6、各类器官或组织移植的器官源或组织源；7、除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植；8、气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；9、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；10、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；11、国家、省、市有关规定不予报销的其它诊疗项目。,自费与自付的区别！,医疗保险的不足,部分先进的医疗方法不在基本医疗范围内（补充医疗系列、重大疾病的市场）交通事

15、故/工伤/医疗事故/国外急诊不予报销（意外险的市场）企业无力交纳基本医疗保险费的风险 对于因病住院无法上班丧失的收入,基本医疗保险无法补偿（住院收入保障的市场）,养老保险,社会保险与商业保险如何互补,工伤保险,医疗保险,养老保险适用范围,特区内的企业（包括企业化管理的事业单位、民办非企业单位）及其员工。,社会养老保险基本情况,企业年金缴费规则,（一）企业缴费：按本企业参加年金员工上年度工资总额的十二分之一计提（二）个人缴费：个人缴费按比例缴纳，与企业缴费合计不超过本企业参加年金员工上年度工资总额的六分之一，由企业从本人税后工资中代扣。,参加员工范围,资金筹集方式,企业缴费分配办法,企业缴费,员

16、工缴费,+,岗位,年龄,司龄,性别,特殊贡献,签定正式劳动合同,试用期满在职员工,企业年金税优政策：,领取社保养老金的条件,（一）按规定缴纳养老保险费；（二）达到国家规定的退休年龄；（三）有本市户籍的员工在1992年7月31日以前参加工作的，缴费年限累计满10年；有本市户籍的员工在1992年8月1日以后参加工作的，缴费限累计满15年；非本市户籍的员工实际缴费年限累计满15年。,企业年金领取条件,符合下列条件之一的员工，可以领取企业年金：（一）达到国家规定的退休年龄并办理了退休手续；（二）因病(残)丧失劳动能力或者提前退休；（三）出国定居；（四）在退休前死亡；（五）其他特殊情况；（六）员工离职？,基本养老保险待遇,1992年8月1日以后参加工作的员工，退休时的月基本养老金的构成是：基础性养老金+个人帐户养老金 1992年7月31日以前参加工作的员工，退休时的月基本养老金构成是：基础性养老金+个人帐户养老金+过渡性养老金+基本调节金 基础性养老金：按退休时上年度本市职工月平均工资的20%计算；个人帐户养老金：按退休时个人帐户积累额的1/120计算；基本调节金：按本市1997年度职工月平均工资的10%计算；过渡性养老金：具体标准由市政府另行规定。,建立企业年金制度的重要意义,