社区慢性病管理工作总结.doc

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1、 社区慢性病管理工作总结当前经济社会进一步的发展，居民生活水平迅速提升，在全面建成小康社会的同时，血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管发病率越来越高，严重影响生活，将血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管进行有效管理有利于居民更好的健康生活，做到科学预防，健康生活。慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，在高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管事件的管理和健康教育基本公共卫生服务工作列为重点的大背景下，进过一年多的努力何奋斗，健康教育慢病管理工作成果如下：一、老年人管理、督导 1、辖区65岁及以上老年人6572人，截止2018年5月25日，通知2

2、027人进行老年人体检，登记管理1376人，健康管理率67.88%。 2、截止2018年5月25日对1376名65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测、B超检查等。截止2018年5月25日，填写完成体检表1376份，体检率67.88%，体检表完整率67.88%。3、已确诊的原发性高血压5782人和2型糖尿病等患者1614人，纳入相应的慢性病患者健康管理。存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康

3、指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册，35岁以上人群实行门诊首诊测血压20308人，首诊测血压率100%。2、2018年高血压患者任务数4590人，管理高血压患者5782人，2017年下半年高血压患者5339人，2018年上半年较2017年新增433人，规范管理5028人，高血压患者管理率116.81%，规范管理率69.89%，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力

4、、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、最近一次随访达标1664人，控制率91.52%。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。 截止2018年5月25日筛查1868人。2、2型糖尿病患者任务数1556人，管理2型糖尿病患者1614人，规范管理1334人，2017年下半年糖尿病患者1575人，2018年上半年较2017年新增39人，糖尿病患者管理率103.73%，规范管理率68.15%，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、 每年至

5、少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。4、 最近一次随访达标345人，控制率52.75%。四、肿瘤管理1、及时核对慢病系统内的肿瘤信息，发现并更新患者基本信息，核实49例。2、结合慢病随访发现肿瘤患者，及时上报并纳入随访。3、对辖区内管理的肿瘤患者每年1次随访，并给与心理疏导和健康指导，随访资料及时录入系统。4、对辖区内肿瘤死亡居民核对其信息，发现未上报肿瘤人员进行死补报，死亡补报7例。5、对辖区内已管理肿瘤患者发现死亡及时入信息系统修改其病历。五、心脑血管事件随访

6、管理1、及时发现、上报心脑血管事件，核实53例。2、认真核对慢病系统内患者信息，有错误处及时更新。3、对辖区内的心脑血管病患者提供每年2次入户随访，了解患者健康状况，并给与个性化的健康指导。4、对辖区内因心脑血管病死亡居民核对其信息，发现未上报人员进行死补报，死亡补报29例。5、对辖区内已管理心脑血管病患者发现死亡及时入信息系统修改其病历。六、死亡报卡死亡报卡105例，死亡补报5例，肿瘤补报7例，心脑补报29例。七、居民健康档案管理2018上半年常住人口合计62372人，累计建立居民健康档案47653份，动态档案24683份，电子化建档率76.40%，动态使用率51.80%。八、 积分入学截止2018年5月25日，积分入学新建个人健康档案610份，审核537份。九、 体检工作 截止2018年5月25日，共体检1794人，期中老年人1376人，高血压患者1107人，糖尿病患者315人。 惟其艰难，更显其坚毅，只有脚踏实地。才能在今后的工作中取得刚好的成绩，不忘初心，方得始终。