2020注册安全工程师考试案例分析(上).pptx

《2020注册安全工程师考试案例分析(上).pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2020注册安全工程师考试案例分析(上).pptx（202页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、注册安全工程师考试案例分析（上）,案例分析,一、总体要求：1、安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的综合应用能力；2、危险有害因素的辨识、分析和控制，应急预案的制定、培训和演练，事故预防方法及技术措施；3、事故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调查的组织和技术方法；,案例分析,4、事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，预防措施的制定。二、答题技巧：1、先看问题，再看案例题目：对关键词(如违章、无证操作等)划线，抓住重点。2、要认真审题，不要急于动笔。3、不求深，但求全：评分是按照分点规则，每一点固定分数。,案例分析,4、找根源，抓本质，语言简练，突出重点：答要点，然

2、后略加说明。即重要一句话，放在最前面。5、行文流畅，结构清楚。(1)分段合理，在此前提下，段落拧多勿少。(2)每一段话最好一、两句。(3)用不同层次数字表示。,主要内容,第一类 事故调查处理案例分析第二类 危险有害因素辩识和控制措施案例分析第三类 应急预案案例分析,第一类 事故调查处理案例分析,(一)基础理论部分(二)典型案例分析,一 基础理论部分的内容,一、事故调查的组织二、事故调查程序三、事故统计调查四、事故调查的主要工作方法五、事故调查常用的技术方法六、应试思路,一、事故调查的组织,我国生产安全事故调查工作实行政府统一领导、分级负责的原则。1、事故的分类(1)根据生产安全事故报告和调查处

3、理条例(第493号令)的规定，生产安全事故一般分为以下四个等级：1)一般事故：指造成3人以下人死亡，或者10人以下重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1000万元以下直接经济损失的事故。2)较大事故：指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。,一、事故调查的组织,3)重大事故：指造成10以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。4)特别重大事故：指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故。(2)特殊行业

4、和领域事故的划分1)道路交通事故 1991年12月2日，公安部关于修订道路交通事故等级划分标准的通知(公通字1991113号)将道路交通事故分为4类：轻微事故是指一次造成轻伤12人，或者财产损失机动车事故不足1000元，非机动车事故不足200元的,一、事故调查的组织,的事故。一般事故是指一次造成重伤12人，或者轻伤3人以上，或者财产损失不足3万元的事故。重大事故是指一次造成死亡12人，或者重伤3人以上10人以下，或者财产损失3万元以上不足6万元的事故。特大事故是指一次造成死亡3人以上，或者重伤11人以上，或者死亡1人，同时重伤8人以上，或者死亡2人，同时重伤5人以上，或者财产损失6万元以上的事

5、故。2)火灾事故 1996年12月3日，公安部、劳动部、国家统计局联,一、事故调查的组织,合颁布的关于重新印发火灾统计管理规定的通知(公通字199682号)，将火灾事故分为特大火灾、重大火灾和一般火灾3类。特大火灾事故是指死亡10人以上(含10人，下同)；重伤20人以上事故；死亡、重伤20人以上事故；受灾50户以上事故；直接财产损失100万元以上事故。重大火灾事故是指具死亡3人以上事故；重伤10人以上事故；死亡、重伤10人以上事故；受灾30户以上事故；直接财产损失30万元以上事故。一般火灾是指不具有前列两项情形的燃烧事故。3)铁路交通事故 2007年7月11日国务院发布的铁路交通事故应急救,一

6、、事故调查的组织,援和调查处理条例规定，根据事故造成的人员伤亡、直接经济损失、列车脱轨辆数、中断铁路行车时间等情形，铁路交通事故等级分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故。有下列情形之一的，为特别重大事故：a.造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上的直接经济损失的；b.繁忙干线客运列车脱轨18辆以上并中断铁路行车48小时以上的；c.繁忙干线货运列车脱轨60辆以上并中断铁路行车48小时以上的。有下列情形之一的，为重大事故：,一、事故调查的组织,a.造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经

7、济损失的；b.客运列车脱轨18辆以上的；c.货运列车脱轨60辆以上的；d.客运列车脱轨2辆以上18辆以下，并中断繁忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路铁路行车48小时以上的；e.货运列车脱轨6辆以上60辆以下，并中断繁忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路铁路行车48小时以上的。有下列情形之一的，为较大事故：a.造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以,一、事故调查的组织,下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的；b.客运列车脱轨2辆以上18辆以下的；c.货运列车脱轨6辆以上60辆以下的；d.中断繁忙干线铁路行车6小时以上的；e.中断其他线路铁路行车10小

8、时以上的。4、造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的，为一般事故。(3)依照造成事故的责任不同，即按事故性质分，分为责任事故和非责任事故两大类1)责任事故是指由于人们违背自然或客观规律，违反法律、法规、规章和标准等行为造成的事故。,一、事故调查的组织,2)非责任事故是指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。(4)依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故1)伤亡事故指造成人身伤害的事故。2)非伤亡事故指造成生产中断、设备损坏或财产损失的事故。(5)依事故监督管理的行业不同，分为企业职工伤亡事故(工矿商贸企业伤亡事故)、火灾事故、道路交

9、通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故等。,一、事故调查的组织,安全生产监督管理部门直接监管的是工矿商贸企业的安全生产，综合协调消防、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农业机械和渔业船舶的安全生产。2、事故的调查分级原则 特别重大事故由国务院或者国务院授权的有关部门组织事故调查组。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委

10、托事故发生单位组织事故调查组进行调查。,一、事故调查的组织,3、事故调查组(1)事故调查组成员应当符合的条件1)具有事故调查所需要的某一方面的专长；2)与所发生的事故没有直接利害关系。(2)事故调查组的职责1)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失；2)查明事故的性质和事故责任；3)提出对事故责任者的处理建议(不是处理决定)；4)总结事故教训，提出防范和整改措施；5)提交事故调查报告。,一、事故调查的组织,(3)事故调查组组成 根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监管部门、负有安全生产管理职责的有关部门、公安机关、监察机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参

11、加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。(4)事故调查组有不同意见时的处理方式 事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全生产综合监督管理部门有权提出结论性意见；如果仍有不同意见，应当报上级安全生产综合监督管理部门会商有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。,二、事故调查程序,1、事故调查的基本程序(步骤)(1)成立事故调查小组。(2)事故的现场处理。(3)物证搜集。(4)事故事实材料的搜集。(5)证人材料搜集。(6)现场摄影。(7)事故图(表)的绘制。(8)事故原因分析。(9)事故调查报告编写。(10)事故调查结案归档。,二、事故调

12、查程序,2、事故调查取证（5个方面）(1)现场处理1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。(2)物证搜集1)现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物等。,二、事故调查程序,2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。4)对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。(3)事故事实材料的搜集1)与事故鉴别、记录有关的材料：发生事故的单位、地点、时间；受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文

13、化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；,二、事故调查程序,受害人和肇事者的技术情况、接受安全教育情况；出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)；受害人和肇事者过去的事故记录。2)事故发生的有关事实(即应调查、收集的情况)：事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；,二、事故调查程序,使用的材料，必要时进行物理性或化学性能实验与分析；有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于工作环境方面的状况。包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及

14、监测情况；个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；出事前受害人或肇事者的健康状况；,二、事故调查程序,其他可能与事故致因有关的细节或因素。(4)证人材料搜集 事故发生后，要尽快找被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。(5)现场摄影及绘图1)显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。2)可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。,二、事故调查程序,3)事故现场全貌。4)利用摄影或录像，提供较完善的信息内容。5)必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。3、事故调查报告的内容(1)背景信息1)事故单位的基

15、本情况。2)事故发生的时间和地点。3)事故涉及到的人员及其他情况。4)职工伤亡事故登记表。5)操作人员及证人。6)事故应急救援情况。,从题面上找,二、事故调查程序,(2)事故描述1)事故发生的顺序；2)破坏的程度（如厂房倒塌等）；3)人员伤亡及经济损失情况；4)事故的类型；5)事故的性质；6)承载物或能量。(3)事故原因（事故调查报告中占分数最多）1)直接原因（从题目上找）；2)间接原因（自己总结）。,二、事故调查程序,(4)事故教训及预防同类事故重复发生的建议(立即采取的措施以及长期的行动规划)(5)对事故责任人的处理建议（说明直接责任者、领导责任者和主要责任者的处理）(6)事故调查组的成员

16、名单(7)其他需要说明的事项4、事故结案归档材料(1)职工伤亡事故登记表。(2)职工死亡、重伤事故调查报告书及批复。(3)现场调查记录、图纸、照片。(4)技术鉴定和试验报告。,二、事故调查程序,(5)物证、人证材料。(6)直接和间接经济损失材料。(7)事故责任者的自述材料。(8)医疗部门对伤亡人员的诊断书。(9)发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。(10)处分决定和受处分的人员的检查材料。(11)有关事故的通报、简报及文件。(12)注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。,三、事故统计调查,1、伤害程度和损失工作日：依据是伤害部位和严重程度。(1)事故伤害损失工作日标准(GB/T15499

17、1995)规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值，用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。标准共分以下几个方面来计算损失工作日：1)肢体损伤；2)眼部损伤；3)鼻部损伤；4)耳部损伤；5)口腔颚面部损伤；6)头皮、颅脑损伤；7)颈部损伤；8)胸部损伤；9)腹部损伤；10)骨盆部损伤；11)脊柱损伤；12)其他损伤。损失工作日的单位：工作日或天。,三、事故统计调查,死亡的损失工作日：6000天。重伤的最高损失工作日：6000天。说明：永久性全部丧失工作能力的损失工作日与死亡相同。(2)企业职工伤亡事故分类标准(GB64411986)关于轻伤、重伤的分类1)伤亡事故：企业职工在生产

18、劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。2)轻伤：损失工作日低于105日的失能伤害。3)重伤：损失工作日等于或超过105日的失能伤害及死亡。2、企业职工伤亡事故经济损失统计(GB67211986),三、事故统计调查,伤亡事故经济损失是指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。直接经济损失指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。间接经济损失指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。(1)直接经济损失的统计范围(记)1)人身伤亡后所支出的费用医疗费用(含护理费用)；丧葬及抚恤费用；补助及救济费用；歇工工资。,三

19、、事故统计调查,2)善后处理费用处理事故的事务性费用；现场抢救费用；清理现场费用；事故罚款和赔偿费用。3)财产损失价值固定资产损失价值；流动资产损失价值。(2)间接经济损失的统计范围1)停产、减产损失价值；2)工作损失价值；3)资源损失价值；4)处理环境污染的费用；,三、事故统计调查,5)补充新职工的培训费用；6)其他损失费用。3、事故调查处理的原则(1)事故调查处理的目的：是通过对事故的调查，科学分析事故原因，总结事故发生的教训和规律，提出有针对性的措施，防止类似事故的再度发生，以警示后人。(2)事故调查的任务：主要是查明事故发生的原因和性质，分清事故的责任，提出防范类似事故的措施；事故处理

20、的任务主要是根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，贯彻“四不放过”的原则要求,三、事故统计调查,(3)根据安全生产法，事故调查处理应当遵循的原则是：1)实事求是、尊重科学的原则（是事故调查处理的基本原则）。事故调查必须以事实为依据，以法律为准绳，严肃认真对待，不得有丝毫的疏漏。2)“四不放过”的原则。事故原因没有查清不放过；事故责任者没有受到处理不放过；职工群众没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。,四、事故调查的主要工作方法,对重大事故、特别重大事故的调查，一般在调查组中设置若干工作小组，每一工作小组负责某一方面的具体调查工作，通

21、常分设综合组、技术组、管理组等。各工作小组的分工大致如下：1、综合组 主要负责资料搜集和保管、信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道、汇总材料、协助善后工作、写出事故调查报告。2、技术分析组 主要负责现场勘察、收集现场资料和物证，对事故现场技术状况进行分析，为事故抢救工作提供决策支持，并对事故的技术原因进行分析，认定事故性质，写出技术调查报告。,四、事故调查的主要工作方法,3、管理调查组 主要负责调查生产经营单位和相关部门在安全生产管理、安全培训和政府监管监察等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组调查报告。在三个工作小组中，调查工作任务最重的是技术分析组和管理调查组。技术分

22、析组的工作涉及到对事故的分析是否准确，能够经得起历史考验的问题。在对一些复杂事故的分析中，特别是在争议比较大的情况下，可能还要通过试验或模拟分析的方法进行论证。管理调查组的工作涉及到生产经营单位在安全生产法律法规执行、制度落实等方面存在的问题，直接涉及到有关责任人员的处理，并往往影响事故结案的时间。,五、事故调查常用的技术方法,1、故障树分析方法2、故障类型和影响分析方法3、变更分析方法区分：危险有害因素辩识方法1、直观经验分析方法(1)对照、经验法：是对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力对评价对象的危险、有害因素进行分析的方法。(2)类比方法：是利用相

23、同或相似工程系统或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素。2、系统安全分析方法：常用于复杂、没有事故经验的新开发系统。,六、应试思路,(一)事故性质的认定(二)事故原因的分析(三)事故责任分析(四)事故教训(五)整改措施,(一)事故性质的认定,事故的性质：主要是区分责任事故和非责任事故。答题中一般应答责任事故。(1)责任事故是指由于人们违背自然或客观规律，违反法律、法规、规章和标准等行为造成的事故。(2)非责任事故是指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。即自然事故、技术事故。,(二)事故原因的分析,我国事故调查原因分析主要依据国家标准企

24、业职工伤亡事故调查分析规则。在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。(一)事故原因分析的基本步骤1、整理和阅读调查材料。2、分析伤害方式：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。3、确定事故的直接原因。4、确定事故的间接原因。,表1-1 受伤性质的分类,受伤性质就是人体受伤的类型。上表中当身体不只一部分受到伤害时，如某伤害明显重于任何其他伤害，则选择该种伤害，当几种伤害无一种重于其他者，定为多伤害。伤害部位就是被伤害性质直接影响的身体部分。,表1-2 伤害部位的分类,起因物,起因物指导致事故发生的物体或

25、物质。1、起因物分类。根据企业职工伤亡事故分类标准(GB64411986)将起因物分为表1-1所示的27种。“起因物”中所说的物，包括机械、设备、装置、工具、用具、物质、材料等。用于支撑人的任何表面也可以称为起因物，除非该表面作为某物体技术上(设计上)的一部分。起因物与不安全状态是同时存在的，不应出现只有起因物而无不安全状态的情况，也不应出现只有不安全状态而无起因物的情况。2、起因物的判定举例1)在坠落、滚落事故中，从哪里坠落、滚落，哪里就,起因物,是起因物。2)当人从交通工具上跌落下来或和交通工具一起坠落、滚落时，当交通工具没有机械故障时，不安全状态是存在于交通工具或是支撑交通工具的路肩。在

26、多数情况下认为交通工具有驾驶不当等不安全因素，故把交通工具作为起因物，除非路肩有极明显的缺陷。3)和车辆一起翻倒的事故中，起因物一般定为人乘坐的车辆。4)两车在行驶时正面碰撞的情况，可根据是哪一方的过错来确定起因物；如难以确定谁是谁非，将受伤者驾驶或乘坐的车辆定为起因物。5)通过介质触电时，起因物不是介质而是作为电源的机械设备。6)容器、装置内部爆炸时，起因物为该容器、装置。,起因物,如容器、装置中的物质被取出或漏出时，该物质发生爆炸，起因物不是容器、装置而是该物质。7)在火灾事故中，如危险物发生火灾，危险物是起因物。非危险物的火灾，以成为火源的物质为起因物。在判定起因物时，还可参考以下3点：

27、1)根据事故发生时的主要原因，选择存在某些不安全状态的物体。2)当两种以上起因物混杂在一起及起因物的判定有困难时，要从防止事故重演的立场出发，按重要性来决定。若还难以判定时，则分类号码靠前的优先。3)当致害物，如焊接装置的火焰，是机械、装置等在正常运转时产生的物质；或如被加工物件，是和机械装置的一部分合为一体运动的物体，一般要选择起因物为该机械装置。,表1-3 起因物的分类,致害物,致害物指直接引起伤害及中毒的物质或物体。1、致害物的分类，根据企业职工伤亡事故分类标准(GB64411986)将致害物分为表1-2所示的23种。2、要正确区分起因物与致害物。致害物是与人体接触(直接接触或人体暴露于

28、其中)而造成伤害的物体或物质。如：1)人因坠落、滚落、摔倒而受伤时，该人坠落、滚落、摔倒之前的工作场所(工作处、工作面)存在不安全状态，因而是起因物。人坠落、滚落、摔倒后碰到的对象物是致害物。2)物体飞溅、落下击中人时，原来承受飞溅物体的东西、承受的场所或者使物体落下的东西是起因物，飞溅物、落下物是致害物。,致害物,3)物体活动击中人时，活动的物体是起因物。如吊车的吊物碰伤人时，吊车是起因物，吊物是致害物。4)当只有人的不安全行为造成事故时，无起因物。造成伤害的物的原因不安全状态是存在于起因物上。从预防事故的立场考虑问题，起因物是重要的，而致害物意义不大。同样的物体或物质，在不同的事故中可能分

29、别是起因物和致害物。,表1-4 致害物的分类,表1-5 伤害方式的分类,不安全状态、不安全行为,1、不安全状态是指能导致事故发生的物质条件。不安全状态判别要严格参照物体或物质的不安全特性，而不要参照人的特性，也不要将人身体的缺陷定为不安全状态。不安全状态是存在于起因物上的，描述了起因物的重要特征，要与起因物同时判定。2、不安全行为是指能造成事故的人为错误。不安全行为可以是本不应做而做了某件事；可以是本不应该这样做(应用其他方式做)而这样做了某件事；也可以是应该做某件事但没有做或者没有做成。行为不安全的人，可以是他明知自己做的事是不安全的而非常谨慎地去做，也可以是不知道自己正做的,不安全状态、不

30、安全行为,事是不安全的。有不安全行为的人可能是受伤害者，也可能不是受伤害者。“违反安全规则或安全原则”包括违反法规、规程、条例、标准、规定，也包括违反多数人都知道并遵守的不成文的安全原则，即安全常识。这里应当注意以下3点：1)不安全行为主要是针对操作者本人而言的，不是针对管理人员(领导)的。管理人员的决定和行为不应被定为不安全行为，由此引起的不安全因素属于不安全状态。,不安全状态、不安全行为,2)选定的不安全行为在时间方面与事故的发生有密切的关系。当某种不安全因素在事故发生前存在了一段时间，这段时间内本来完全可以认识它并改变它，在这种情况下，产生这种不安全因素的行为不应被定为不安全行为。3)不

31、能仅仅因为行为是不安全的就定为不安全行为。例如：带电或带酸工作有明显的危险。然而，这些危险通过采取适当的预防措施可被克服。因此，带有这两种潜在危险物质的任何一种工作，其本身不应被人为是不安全行为。然而，不采取合理的预防措施进行这两种工作，应被认为是不安全行为。,(二)事故原因的分析,(二)事故直接原因的分析直接原因：直接导致事故发生的原因。在国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则中规定，属于下列情况者为直接原因：1、机械、物质或环境的不安全状态。具体包括：1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；2)设备、设施、工具、附件有缺陷；3)个人防护用品用具缺少或有缺陷；4)生产(施工)场地环境不良。2、

32、人的不安全行为：是违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。,(二)事故原因的分析,具体包括：1)操作错误，忽视安全，忽视警告；2)造成安全装置失效；3)使用不安全设备；4)手代替工具操作；5)物体存放不当；6)冒险进入危险场所；7)攀、坐不安全位置；8)在起吊物下作业、停留；9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；,(二)事故原因的分析,10)有分散注意力的行为；11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；12)不安全装束；13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。(三)事故间接原因的分析 间接原因：不安全状态、不安全行为产生和存在的原因。按照企

33、业职工伤亡事故调查分析规则中的规定，属以下情况为间接原因(记)：,(二)事故原因的分析,1、技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修、检验等的设计，施工和材料使用存在问题。2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。3、劳动组织不合理。4、对现场工作缺乏检查或指导错误。5、没有安全操作规程或不健全。6、没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。7、其他。,事故责任分析应当注意的问题,1、区分事故的性质：分为责任事故和非责任事故。2、确定事故的责任者：按责任者与事故的关系将责任者分为：直接责任者、主要责任者、领导责任者。3、事故责任分析

34、的步骤：(1)按确认事故调查的事实分析事故责任(2)按照有关组织管理(劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法),事故责任分析应当注意的问题,及生产技术因素(如规划设计、施工、安装、维护检修等)，追究最初造成不安全状态的责任；(3)按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任；(4)根据事故后果(性质轻重、损失大小)和责任者应负的责任以及认识态度(抢救和防治事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现)提出处理意见。,(三)事故责任分析,1、直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即造成事故直接原因的人员。2、管理责任者：造成事故间接原因(管理原因)的

35、人员。3、主要责任者：指对事故的发生起主要的人员。通过比较事故的各种直接原因和间接原因，选择在本次事故中起了最重要作用的原因，造成该原因的人员就是主要责任者。有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：1)违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的。2)违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的。,(三)事故责任分析,3)违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。3、领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员即管理责任者中的领导层成员。(1)有下列情况之一时，应首先追究领导者的责任：1)由于安全生产规章、责任制和操作规程不健全，职工无章可

36、循，造成事故的；2)未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作造成事故的；3)设备严重失修或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；,(三)事故责任分析,4)作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；5)安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷的，造成事故的；6)对事故熟视无睹，不认真采取措施或挪用安全技术措施经费，致使重复发生同类事故的；7)基本建设工程和技术改造项目中，因尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投生使用，造成伤亡事故的。(2)事故责任者或其他人员，凡有下列情形之一者，应从重处罚：,

37、(三)事故责任分析,1)毁灭、伪造证据、破坏、伪造事故现场，干扰调查工作或者嫁祸于人的；2)利用职权隐瞒事故，虚报情况，或者故意拖延报告的；3)多次不管理，违反规章制度，或者强令工人冒险作业的；4)对批评、制止违章行为，如实反映事故情况的人员进行打击报复的。根据事故责任的大小，对事故责任者进行不同程度处罚，处罚形式有行政处罚、经济处罚和刑事处罚。,(四)事故教训,一般来说，总结事故教训可以从以下几个方面来考虑：1、是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准。2、是否制定了完善的安全管理制度。3、是否制定了合理的安全技术防范措施。4、安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。5、安全培训教

38、育是否到位，职工的安全意识是否到位。,(四)事故教训,6、有关部门的监督检查是否到位。7、企业负责人是否重视安全生产工作。8、是否存在官僚主义和腐败现象，因而造成了事故的发生。9、是否落实了有关“三同时”的要求。10、是否有合理有效的事故应急救援预案和措施等。,(五)整改措施,整改措施是指避免同种事故重演和预防类似事故发生的措施，也叫纠正和预防措施。注意：整改措施是为了消除造成事故的原因。由于直接原因是间接原因引起，因此主要针对间接原因。即要覆盖所有已确定的间接原因，不要遗漏。主要包括内容：(一)安全技术整改措施(二)安全管理整改措施(三)安全培训和教育,(一)安全技术整改措施,1、防火防爆技

39、术措施 防止可燃物质、助燃物质(空气、强氧化剂)、引燃能源(明火、撞击、炽热物体、化学反应热等)同时存在；防止可燃物质、助燃 物质混合形成的爆炸性混合物(在爆炸极限范围内)与引燃能源同时存在。1)防止可燃易爆系统的形成 利用不燃或难燃物料取代可燃物料，不使可燃物料泄漏或聚集形成爆炸性混合物；其次是防止空气和其他氧化剂进入设备内或防止泄漏的可燃物料与空气混合。即：,(一)安全技术整改措施,(1)取代或控制用量；(2)加强密闭；(3)加强通风排气；(4)惰性化。2)消除、控制引燃能源。消除或控制明火、高温表面、摩擦和撞击、绝热压缩、化学反应热、电气火花、静电火花、雷击和光热射线等。在有火灾或爆炸危

40、险的生产场所，对这些着火源都应采取严格的控制措施。,(一)安全技术整改措施,2、电气安全技术措施1)接零、接地保护系统 按电源系统中性点是否接地，分别采用保护接零系统或保护接地系统。2)漏电保护 在电源中性点直接接地的TN、TT保护系统中，在规定的设备、场所范围内必须安装漏电保护器和实施漏电保护器的分级保护。3)绝缘 根据环境条件选用加强绝缘或双重绝缘(类)的电动工具、设备和导线；采用绝缘防护用品、不导电环境(地面、墙面均用不导电材料制成)。,(一)安全技术整改措施,4)电气隔离 采用原、副边电压相等的隔离变压器实现工作回路与其他回路电气上的隔离。在隔离变压器的副边构成一个不接地隔离回路(工作

41、回路)，可阻断在副边工作的人员单项触电时电击电流的通路。5)安全电压(或称安全特低电压)直流电源采用低于120V的电源。交流电源用专门的安全隔离变压器提供安全电压电源(42V，36V，24V，12V，6V)并使用类设备、电动工具和灯具。当电气设备采用24V以上安全电压时，必须采取防止直接接触带电体的保护措施。,(一)安全技术整改措施,6)屏护和安全距离(1)屏蔽和障碍，防止人体触及或过分接近带电体的遮拦、护罩、护盖、箱匣等装置，防止人体误入带电间隔的开关盒、母线护网、高压设备的围栏、变配电设备的遮拦等。金属屏护装置必须接零或接地；(2)保持带电部位与地面、建筑物、人体、其他设备、其他带电体、管

42、道之间的最小电气安全空间距离。7)连锁保护 设置防止误操作、误入带电间隔等造成触电的连锁保护装置。如电焊机空载断电或降低空载电压装置等。,(一)安全技术整改措施,3、机械安全技术措施1)采用本质安全技术：(1)避免锐边、尖角和凸起部分；(2)设置安全距离，防止人体触及危险部位或进入危险区；(3)限制有关因素的物理量(如操纵力、运动件的质量或速度、噪声和振动等)；(4)使用本质安全工艺过程和动力源(如爆炸环境中使用的机器采用全气动或全液压控制系统和操纵机构：“本质安全”电气装置：电压低于“功能特低电压”的电源；在机器的液压装置中使用阻燃和无毒液体)。,(一)安全技术整改措施,2)限制机械应力：机

43、械应力不超过允许使用值，保证安全系数。3)材料和物质的安全性：用以制造机器的材料、燃料和加工材料不得危及操作人员的安全或健康。4)遵循安全人机工程学原则：机械设计应适合人的生理和心理特点。5)设计控制系统的安全原则：为避免意外启动、速度变化失控、运动不能停止、运动机器零件或工件飞出、安全装置的功能受阻等危险情况，控制系统的设计应遵循以下原则：,(一)安全技术整改措施,(1)机构启动及变速的实现方式应避免危险工况的出现；(2)重新启动：动力中断后只有再次操作启动装置，机器才能运转；(3)零部件的可靠性：能承受在预定使用条件下的各种干扰和应力而不会失效；(4)定向失效模式：部件或系统主要失效模式是

44、预见以知的，有相应的预防措施；(5)关键件的加倍(或冗余)：当某个零部件万一失效，用备份件接替以实现预定功能；(6)自动监控：保证当元、部件能力减弱或加工条件变化而产生危险时，能停止危险过程，或防止故障停,(一)安全技术整改措施,机后自行再启动，或报警；(7)可重编程序控制系统中安全功能的保护程序；在关键的安全控制系统中，采取可靠措施，防止储存程序被有意或无意改变；可能的话采用故障检验系统来检查由于改变程序而引起的差错。6)安全防护措施：防止机器在运行时产生各种对人员的接触伤害。防护的重点是机械的传动部分、操作区、高处作业区、机械的其他运动部分、移动机械的移动区域，以及某些机器的特殊危险形式。

45、安全防护装置必须满足与其保护功能相适应的安全技术要求，其基本安全要求如下：,(一)安全技术整改措施,(1)结构的形式和布局设计合理，具有切实的保护功能，以确保人体不受到伤害；(2)结构要坚固耐用，不易损坏；安装可靠，不易拆卸；(3)装置表面应光滑、无尖棱利角，不增加任何附加危险，不应成为新的危险源；(4)装置不容易被绕过或避开，不应出现漏保护区；(5)满足安全距离的要求，使人体各部位(特别是手或脚)无法接触危险；(6)不影响正常操作，不得与机械的任何可动零部件接触；对人的视线障碍最小；(7)便于检查和修理。,(一)安全技术整改措施,4、厂内运输安全对策措施1)着重就铁路、道路线路与建筑物、设备

46、、大门边缘、电力线、管道等的安全距离和安全标志、信号、人行通道(含跨线地道、天桥)、防护栏杆，以及车辆、道口、装卸方式等方面的安全设施提出对策措施。2)根据工业企业厂内铁路、道路运输安全规程(GB438794)、工业企业铁路道口安全标准(GB638686)、机动工业车辆安全规程(GB1087289)和各行业有关标准的要求，提出其他对策措施。,(一)安全技术整改措施,5、危险化学品贮运安全对策措施：以下诸方面要符合国家相关法规、标准的要求：1)危险化学品包装；2)危险化学品运输；3)危险化学品标签编写；4)危险化学品贮存；5)危险化学品安全技术说明书编写(包括16部分的内容)。危险化学品必须储存

47、在专用仓库内，储存方式、方法与储存数量必须符合国家标准，并,(一)安全技术整改措施,由专人管理。危险化学品出入库，必须进行检查登记。库存危险化学品应当定期检查。氰化物等剧毒化学品必须在专用仓库内单独存放，实行双人收发、保管制度，储存单位应当将储存数量、地点以及管理人员情况报当地公安部门和安全监督管理部门备案。危险化学品专用仓库，应当符合国家标准对安全、消防的要求，设置明显标志，储存设备和安全设施应当定期检测。,(二)安全管理整改措施,1、建立安全管理制度 企业根据自身特点，制定安全生产责任制，明确各级人员的安全生产岗位责任制，对日常安全管理工作，应建立相应的安全检查制度、安全生产巡视制度、安全

48、生产交接班制度、安全监督制度、安全生产奖惩制度、有毒有害作业管理制度、劳保用品管理制度、厂内交通运输安全管理条例等管理制度；职业病报告处理制度、特种设备管理责任制度、危险设备管理制度等。2、建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置,(二)安全管理整改措施,保证各类安全生产管理制度能认真贯彻执行，各项安全生产责任制能落实到人。明确各级第一负责人为安全生产第一责任人。各级人员安全职责包括单位负责人及其副手、总工程师(或技术总负责人)、车间主任(或部门负责人)、工段长、班组长、车间(或部门)安全员、班组安全员、作业工人的安全职责。3、保证安全生产投入，不断完善安全条件，确保安全生产。从资金

49、和设施装备等物质方面保障安全生产工作正常进行，也是安全管理整改措施的一项重要内容。,(三)安全培训和教育,生产经营单位应进行全员的安全培训和教育。1、单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育，侧重于国家有关安全生产的法律、法规、行政规章和各种技术标准、规范，具备对安全生产管理的能力，取得安全管理岗位的资格证书。2、从业人员的安全培训教育在于了解安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。3、特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业资格证书。新职工必须经过严格的3级安全教育和专业培训，并经考试合格后方可上岗。对调整工作岗位或离

50、岗一年以上重新上岗人员应2级培训和考试。,案例1：吊臂折断事故,某企业从事施工起重作业，按规定起重机的吊臂应用铆接，但甲班班长违章指挥，要求焊工乙采用焊接，结果在吊装作业时发生吊臂折断，造成3人死亡、1人重伤。请回答下列问题：1、这起事故的直接责任者是：A.企业负责人 B.甲班班长C.焊工乙 D.起重机驾驶员2、这起事故属于：,案例1：吊臂折断事故,A.死亡事故 B.较大事故 C.特大事故D.特别重大事故 E.重伤事故3、特种设备专业安全监督管理部门是：A.安全监督管理部门B.质量技术监督部门C.劳动部门 D.公安机关 E.工会4、应为事故调查组成员的是：A.市安全生产监督管理部门 B.市公安