ESC冠心病DAPT指南.pptx
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1、ESC冠心病DAPT指南,2017ESC冠心病DAPT指南,2017年8月26日,欧洲心脏病学会(ESC)首次更新了ESC冠心病患者双抗治疗指南,指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会(EACTS)共同编写。,2017年是双联抗血小板治疗(DAPT)用于PCI患者的第21年。基于35个临床随机研究、包括22.5 万多病人。,该图总结了各项研究的时间(横轴)、样本量(圆圈的大小)、目标人群(圆圈的轮廓线:支架植入时代DAPT的综合表现;ACS急性期患者启动DAPT;-MI患者启动DAPT;在一级预防中启动DAPT)、DAPT方案(圆圈的颜色)疗程方案(纵轴)。,DAPT治疗,能够降低心肌梗死、
2、支架血栓、缺血性卒中、心血管死亡等缺血事件的风险。,目 录,抗血小板治疗是把双刃剑,改善缺血的同时出血风险也会增加。缺血和出血风险平衡一直是心血管临床医生关注的焦点,它不仅是整个双联抗血小板治疗过程中的重点,也是心血管医生在实际临床操作中需要熟悉和掌握的难点。,1、DAPT获益与风险评估,由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关,因此有必要将这一风险(增加出血)与潜在获益(降低支架血栓、降低自发心梗)进行比较,进行患者的个体化评估。,指南推荐使用 PRECISEDAPT和DAPT评分系统帮助更好地决策DAPT时程,PRECISEDAPT出血评分,工欲善其事必先利其器,我们需要一个好用的评分。出
3、血率也按照四分位数分开:极低风险,评分10;低风险,评分11-17;中等风险,评分18-24;高风险,评分25。,双联抗血小板药物应用时间决策的风险评分,1、DAPT获益与风险评估,指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分系统评估风险获益,确定双抗疗程。对于PREXISE-DAPT评分25的患者行短期DAPT(即36 个月),评分25的患者行标准长期DAPT(即1224个月),对DAPT评分2分的患者延长使用(即30个月)的净获益更大;DAPT2的患者行标准DAPT。DAPT的治疗时程还需根据患者病情的变化动态评估和调整。,2、P2Y12受体抑制剂的药物选择,目前,常用的DAPT治疗
4、有三种不同组合,阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛、阿司匹林+普拉格雷。指南指出:ACS患者强调优选快速起效的新型P2Y12抑制剂,将PCI前P2Y12抑制剂“预治疗”提高为I类推荐。,新型P2Y12抑制剂的禁忌证,*替格瑞洛禁忌证:颅内出血病史或正在发生的出血。*普拉格雷禁忌证:颅内出血史,缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生出血;普拉格雷不推荐用于年龄75岁或体重60 kg的患者。,3.P2Y12受体抑制剂的换药问题,一直以来,阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在临床上应用广泛。自 2007 年 TRION 研究和 2009 年 PLATO 研究结果后,替格瑞洛和普拉格雷两种新型 P2Y1
5、2 受体抑制剂被应用于临床并引起广泛的探讨和争议.,3.P2Y12受体抑制剂的换药问题,临床上把氯吡格雷改为替格瑞洛或普拉格雷称为升阶治疗;PLATO 研究中替格瑞洛组有 46%的患者之前使用过氯吡格雷,结果是,替格瑞洛组降低血栓风险发生率明显优于氯吡格雷组;氯吡格雷转换为替格瑞洛的原因是在使用氯吡格雷后有残存血小板的高反应性,或临床上出现血栓事件。,3.P2Y12受体抑制剂的换药问题,替格瑞洛为新型口服P2Y12受体拮抗剂,为非前体药物,不需要肝脏代谢酶激活,起效更快.与P2Y12受体可逆性结合,停药后血小板功能恢复更快,替格瑞洛的有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性的影响,抗血小板作用明
6、显强于氯吡格雷。,换用P2Y12受体拮抗剂的原因,把替格瑞洛或普拉格雷改为氯吡格雷称为降阶治疗。研究报告显示,出血事件、经济、药物可及性等为停用替格瑞洛主要原因。TRITON-TIMI 38研究与PLATO研究提示,应用新型P2Y12受体拮抗剂者1月后出血风险升高。GRAPE研究显示,新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛呼吸困难发生率高;需口服抗凝药亦为停用替格瑞洛常见原因。三联抗栓不推荐使用新型P2Y12受体拮抗剂。,3、口服P2Y12受体抑制剂的换药问题,指南推荐对于服用氯吡格雷的ACS患者,在入院早期换用替格瑞洛180 mg负荷剂量,不论氯吡格雷的应用时机和负荷剂量如何,除非患者存在替格瑞洛
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