《医疗核心制度督导检查与整改措施》.docx

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1、医疗核心制度督导检查与整改措施根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责组织

2、；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写入院时知情告知书，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于

3、此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下:一、首诊医师负责制存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2 .因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3 .如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。三级

4、医师查房制度存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2,规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住

5、院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3 .促进医疗文书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4 .强化业务学习，加速人才培训。通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色

6、和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。三、会诊制度存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后

7、总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度存在问题。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度存在问题。因危重患者病

8、例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。整改措施。认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善,对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍,提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工

9、作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意,每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。十一：交接班制度存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。整改措施。交班本记录内容

10、要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。十二：医疗新技术，新项目准入管理制度存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。十三：手术分级管理制度存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。整改措施。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、

11、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。十五：病历书写制度存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长

12、鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院的医疗质量迈上新的台阶。第二篇：医疗核心制度整改措施医疗核心制度整改措施我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学

13、习了交接班制度，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求1、主治医师每日查房1次查房一般在8。OO交班完后立即进行。2、新入院病人值班医师应立即处理，1住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主

14、任提出，科主任安排临时查房。4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。5、主任、副主任医师一周查房最少一次。三、严格规范病历书写制度。我院根据黑龙江省住院病历质量书写规范要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。第二次不符合规定医务科将在会上给予通报批评

15、。第三次不符合规定即上报，由医院给予严肃处理。以此狠抓病历书写规范，严格按照病历质量标准核查。四、进一步落实危重病人抢救制度。由于我院是综合性医院，二、三级护理比例较大但我院认真贯彻了上级部门对我院提出的要求，紧密结合医疗核心制度中存在的问题进行了全院学习，要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发生的突发情况在最2短时间内进行处理，实施救治，以确保救援工作的迅速开展。五、加强手术安全核查工作。我院针对我们的不足之处，严格把关，认真整改，加大力度完善了手术病人核查制度，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用

16、药、术中耗材等。术前医师、护土、麻醉师再次核对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。术中用药遵照临床用药查对制度执行，术后认真清点物品六、进一步加强护理分级管理。加强分级护理制度管理的方法和效果。根据本院分级护理情况，从患者人院时对其进行科学有效的评估。对于一级护理我院要求严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。与此同时，对于一级护理患者我们要求值班护士、管床护士熟练掌握“一级护理九知道”即姓名、诊断、病情、护理问题、护理措施、冶疗原则、饮食、心理反应、阳性结果。以便更好监测病人的生命体征更细致的做好基础护理工作第

17、三篇：护理核心制度检查整改措施（精选）整改措施存在问题：一、抽查5名护士，有2名护士对流程不熟悉。抽查5名护士，有1名护士健康宣教不到位。整改措施：1、护理部于6月份组织了全院新招聘护士进行岗前培训，（包括护理核心制度、接诊流程、护理基础知识、护士基础礼仪、院感知识）等；并予以了考核，均考核合格通过。2、组织了护理核心制度学习，并制定了核心制度每月重点检查项目表，要求人人熟悉、过关。3、护理部每月下临床进行护理质量检查及核心制度的检查；重点抽查科内年轻护士。4、召开了护士长会，要求科内基础护理及健康宣教质控员协助护士长抓好科内宣教及护士核心制度的学习。5、为了加强责任护士对患者健康宣教的落实，

18、护理部将修改优质护理病房评比方案，拟定评选最优秀的责任护士活动，目的为了督促个人更好的为患者服务。存在问题：二、抽查毒麻药品管理不符合要求。整改措施：1、二季度护理质量讲评会将组织全院护士学习毒麻药品管理2、不定期对病房及药房进行反查。发现问题予以考核3、要求科室护理安全质控员协助护士长督促科室毒麻药品的领用登记管理工作，要求及时登记，与药房出入数据一致。4、晚夜班护士需使用毒麻药品时，应临时领用，并与当班医生核对，由于各种原因未使用者应当班内及时与药房核对处理。第四篇：党建督导检查整改措施公司党建督导检查整改措施对市公司党委对党建督导检查反馈的意见和建议，公司党总支高度重视，立即安排部署，针

19、对督查组提出的问题逐项分析原因并提出整改措施，现将整改措施及落实情况汇报如下：一是落实“三会一课”制度定期召开支部党员大会、党支部委员会和党小组会，按时上好党课的“三会一课”是党组织生活的基本形式，是加强党员日常教育管理监督的主要途径。公路党总支落实不到位的地方主要在正式的专项的学习和会议不够，而以日常的学习和点评为多。如党员大会、支部会议不够，中心组学习和组织生活会也不够。我们的整改措施是从第四季度开始，按以下规定进行学习和会议，并按季执行：1、召开1次总支党员大会。2、召开1次总支委员会议。3、总支书记参加2次党小组会议。4、总支书记讲1次党课。5、中心组组织2次学习。6、召开1次组织生活

20、会。7、召开1次民主生活会。8、进行1次民主评议党员（每年一次）。1二是规范党员发展流程按照发展党员的八项规定制度要求，我们有不规范的地方，我们的整改措施是：一把不完善的地方补充完善，如会议记录等，二是从现在开始起严格落实发展党员的八项制度。（1）要改进调查研究，到基层调研要深入了解真实情况，总结经验、研究问题、解决困难、指导工作，向群众学习、向实践学习，多同群众座谈，多同干部谈心，多商量讨论，多解剖典型，多到困难和矛盾集中、群众意见多的地方去，切忌走过场、搞形式主义；要轻车简从、减少陪同、简化接待，不张贴悬挂标语横幅，不安排群众迎送，不铺设迎宾地毯，不摆放花草，不安排宴请。（2）要精简会议活

21、动，切实改进会风，严格控制以中央名义召开的各类全国性会议和举行的重大活动，不开泛泛部署工作和提要求的会，未经中央批准一律不出席各类剪彩、奠基活动和庆祝会、纪念会、表彰会、博览会、研讨会及各类论坛；提高会议实效,开短会、讲短话，力戒空话、套话。（3）要精简文件简报，切实改进文风，没有实质内容、可发可不发的文件、简报一律不发。（4）要规范出访活动，从外交工作大局需要出发合理安排出访活动，严格控制出访随行人员，严格按照规定乘坐交通工具，一般不安排中资机构、华侨华人、留学生代表等到机场迎送。（5）要改进警卫工作，坚持有利于联系群众的原则，减少交通管制，一般情况下不得封路、不清场闭馆。（6）要2改进新闻

22、报道，中央政治局同志出席会议和活动应根据工作需要、新闻价值、社会效果决定是否报道，进一步压缩报道的数量、字数、时长。（7）要严格文稿发表，除中央统一安排外，个人不公开出版著作、讲话单行本，不发贺信、贺电，不题词、题字。（8）要厉行勤俭节约，严格遵守廉洁从政有关规定，严格执行住房、车辆配备等有关工作和生活待遇的规定。三是加强维护核心、“三基建设”等方面的工作，进一步完善和加强巡视整改“回头看”工作虽然在新城的2个创委会建立了党小组，但这方面的工作还需要进一步推动和细化。我们的整改措施是：1、在组织日常学习中要加强维护核心、见诸行动主题教育方面的学习。2、推动创委会党小组的工作，包括联系辖区党员、

23、日常组织活动开展，结合实际特别是维稳工作。3、公路纪检每季度要按照市公司纪检的检查内容要求巡查一次。另说明2个创委会的工商注销工作是目标之一，目前由于相关县区公司的税案、欠税等遗留问题，暂不适宜合并注销，待有司清理干净些后，再予合并注销。四、建立健全基础资料由于党务机构和党务人员是新机构和新人，不像老县区3公司已多年健全，所以这方面的工作做的不够完善。我们的整改措施是：1、向先进的总支学习，了解需健全的基础资料内容。2、加强日常的痕迹记录，完善工作台帐。五、加强对基层党支部的管理和指导公路党总支有2个支部，一个是机关党支部，一个是大凯党支部,近期在机关党支部下又增设了创委会2个党小组。我们的整

24、改措施是：1、加强对各支部的管理，跟上总支的节奏完成规定的动作，如各种学习和会议。2、加强对各支部和党小组的指导，如日常工作的开展、党务活动的要求等。党总支XX年10月13日第五篇：医疗核心制度自查报告及整改措施（模版）医疗核心制度自查报告及整改措施根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于XX年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位;有明确转科、转院流程，需转

25、诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序,抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历

26、书写基本规范执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写入院时知情告知书，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：一、首诊医师负责制存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2 .因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3 .如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。整改措施。科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等

27、方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度存在问题。对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施：1 .提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完

28、善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3 .促进医疗文3书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级

29、医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4 .强化业务学习，加速人才培训。通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5 .加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。三、会诊制度存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。整改措施。高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负

30、责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度存在问题。大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。整改措施。做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度存在问题。医师对常见

31、疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。整改措施。通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。整改措施。认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度存在问题。讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施。明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注

32、意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠5纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度存在问题。护士在日常工作中能作到“三查七对。执行较满意,每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查

33、对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。整改措施。加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。十一：交接班制度存在问题。交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。整改措施。交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。十二：医疗新技术，新项目准入管理制度存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。整改措施。加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精

34、益求精。十三：临床用血审核制度存在问题。医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取,不会执行查验工作。整改措施。尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。十四：手术分级管理制度存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。整改措施。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果

35、及时变更手术医师的手术范围。十五：病历书写制度存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。内容仅供参考