石大精神医学病例讨论.docx

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1、病历摘要患者男性，23岁，汉族，农民。以“情绪低、话少与兴奋、话多交替发作五月，兴奋、行为乱半月”为主诉入院。现病史：患者于2012年11月失恋后出现夜眠差，情绪低落，烦躁，什么也不想干，睡不着时更心烦，发脾气，因工厂无活，一直未工作，持续约2月余，于2013年2月到当地医院就诊，诊断“抑郁症”，给予药物口服（具体不详），服用4、5天后，患者自行停服，夜眠等情况无改善，此后表现时好时坏，有时胡言乱语，指天骂地，不睡觉，外跑，不知归家，家人未重视，未再诊治。2013年4月7日患者单位通知其上班，患者表现兴奋、话多、活动多、行为乱，未经允许就用别人的毛毯盖自己的摩托车，与别人易发生冲突，被开除。此

2、后病情加重，话多，不停自语，称烦死了，脱光衣服在大街上乱蹦乱跳，称“李小龙、成龙、李连杰都老了，自己的骨头都练松了，灵活的很，可以成为他们的接班人。”到公安局找事，要求改名字，要把户口改到上海。用棍子敲柴禾堆，不穿衣服跪地祈祷，“星星给我力量吧，下雨就下雨，出太阳就出太阳”“我要把正能量带到乌苏”，饮食差，家人管理困难,首次将其送入我院。个人史：平素性格外向，喜交朋友。既往史、家族史无特殊。实验室及辅助检查：心电图：窦性心律不齐，T波改变。心肌酶：CK：2262UL,CK-MB：57ngml,a-HBDH：338UL,LDH-L：404ULo精神检查：意识清，接触主动，定向全，问答切题，兴奋、

3、话多、不停转换话题，“爱因斯坦为什么那么聪明，因为开发了左脑，我的左脑也被开发了，现在左右脑同样发达。天空有四颗星星，代表我们家四个人，他们三个被风一吹就走了，他们还想拉我走，但是我就在原地不动，星星赋予我力量，我让天刮风就刮风，阴天就阴天。我要把正能量带到伊犁”“我将成为武打接班人”，否认有病，不愿住院。1、该患者存在哪些精神症状？2、要明确诊断还需要完善哪些检查？3、诊断何种疾病？应与哪些疾病鉴别？4、制定治疗方案？举出药物（1、2种代表药物）5、治疗过程中需要注意哪些问题？患者男性，21岁，汉族，无业人名。以“行为怪异，脾气大，敌对，精力旺盛半睡眠少病程8个月，家中20天”为主诉入院。现

4、病史：患者于2012年12月球赛期间不顾家里经济贫困的实际情况，强烈要求家人买电脑并折腾家人。家人劝说不听渐与家人关系不和并与家人做对；今年4月在别人家玩电脑中自设密码（电脑本无密码）而使他人无法进入，当主人知道重新设密，患者很恼火将其电脑完全拆开无法使用，并将其楼门总电闸关掉，后家人掏钱请专业人员组装结此事。另家人发现其解大便不用家中座便器而多次在地下室排便甚是不解，后家人带其到老家湖北武穴市某精神病医院诊治，考虑为情绪问题建议需要疏导。今年7月来患者表现脾气大，不与家人交流，晚间玩电脑，精力充沛，睡眠明显偏少，时有夜间3点出去，近期花钱亦多（500元/周），和父母敌意火气大以致双方动刀争执

5、，且患者近期生活懒散，每晚不脱鞋子不洗漱即睡觉达1周之久，家人见其表现异常即送至我院。个人史：内向、孤僻、话少、不合群。既往史：有乙型病毒性肝炎病史。家族史：无特殊。实验室及辅助检查：心电图：窦性心动过缓，ST段改变。乙肝两对半：乙肝表面抗原（+）,乙肝表面e抗原（+）,乙肝表面核心抗体（+）,患者为大三阳；明尼苏达多项人格测试（MMPl）:问卷诈分较高，其中偏执、精神分裂、疑病及轻躁狂分值较高，68/86模式，卡特尔16PF：稳定性及紧张性分值高；艾森克个性测试（EPQ）：示患者性格比较外向，精神质，典型的情绪不稳定。90自评量表：由中度的抑郁焦虑症状。入院时精神检查：意识清、接触显被动，问

6、话合作但避而不答医生的提问而说自己所说，语量多，语速适中，时有激动，拍桌子，吼叫表达不满，语调激昂，说父母不是并要告父母于法院，在工地干活时受气而诉早晚要报复，述说中将医生的笔和纸拿走，边说边写，不暴露思维内容，对自身疾病无认识。1、 根据患者H前表现最可能的诊断是什么？2、 针对该诊断制定护理计划？3、 在住院期间如患者出现冲动，应如何处理？4、 如果该病人治疗后效果尚可，临近出院应从哪些方面做好健康宣教？5、 出院时应从哪些方面对该患者进行护理评价？患者男性，18岁，汉族，学生，患者以“发呆、不语不动、夜眠差病程半月为主诉入院。现病史：据诉患者于2012年1月中旬在学校上学期间向一女同学表

7、白后遭到拒绝，出现不和人说话，在宿舍不吃饭、不睡觉，站在一处发呆，考试也没考好，老师批评他。患者1月19日自行回家，回家后前两天表现不说话，不睡觉也不洗漱，不停的看手，摸头或者摇头，目光呆滞，经常无故外跑，一出去就是7-8个小时，由家人找回。患者家人在药店买了一些改善睡眠的药物（具体不详），服药后能安静入睡一晚。第三天后患者不外跑了，但在家里的走廊上来回走动，不停的看手，摸头或者摇头，发呆，个人生活料理尚可，饮食可，睡觉时不敢睡在自己的房里，要和家人睡在一起，怕见陌生人特别是女孩。家人见其表现异常，将其送入我院。既往史：患者既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。各系统回顾无特殊，否认“

8、高热、抽搐、中毒”史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按序。个人史：生于新疆，排行第一，母孕期体健，足月顺产，婴幼儿期生长发育正常。7岁上学，成绩优秀，现在上高三，平时和老师、同学关系一般。平素性格内向，不善交际，人际关系一般。无婚恋史，无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。系右利手。家族史：父母及一弟均体健。患者大伯曾在我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，具体不详，现已去世。精神检查：患者入院时接触不合作，问话不答，时有小声自语，内容听不清，情感反应与周围环境不协调，处于紧张状态，无自知力。1、该患者存在哪些异常表现？2、根据上述表现应诊断何种疾病？3、该种疾病的常见类型，判断该患者属

9、于哪一型？4、制定治疗方案？包括药物（1、2种代表药物）5、紧张状态如何处理？病历摘要患者男、59岁、汉族、农民，患者以“脾气大、言行乱、懒散，病程两年，加重一天”为主诉入院。现病史：患者于2010年7月无诱因出现脾气大，为一点小事就和家人吵架、生气，在家表现不愿干活。2011年3月邻居给患者了几包保健茶叶，患者喝完后出现全身出汗，四肢发冷。家人将其送至142团医院，给予输液治疗（具体不详）后好转，住院期间患者想到外科,把手指上的一个小包块割掉，外科医生告知不能报销，患者就和医务人员争执不休，医生找到患者家属告知患者可能有精神障碍建议转院治疗，家人不能接受患者有精神方面的问题就将其转到市人民医

10、院，给予药物口服（诊断及治疗不详），患者不愿住院，一天后出院。患者出院后仍有发脾气，易激惹，在地里干活时觉得别人干的不好，就跟别人吵。在家看电视时不停地换台，和家人说话时如果不合他的心意就和家人争吵，有时表现答非所问，东拉西扯。2011年8月家人感患者脾气大加重，并出现记忆力差，刚说的话，做过的事，一会就忘了。2011年12月8日日家人带患者到石医一附院检查，在做智商测定时患者表现不配合和医务人员，医生建议来我院治疗。患者于2011年12月9日首次住我院，行头颅CT检查正常，排除“脑器质性精神障碍”后诊断“神经衰弱”。给予瞳硫平片、丙戊酸镁缓释片及辅助治疗效果好。患者于12月24日住院期间外出

11、不慎摔伤，送市人民医院住院诊断”右股骨粗隆骨折”，患者住院期间一直表现不能配合治疗，夜不眠，不停扭动身体，有时整晚自言自语，有时一言不发。一直未给患者做手术并建议来我院住院治疗。于2012年1月6日入我院，以神经衰弱收住，给予曝硫平片、丙戊酸镁缓释片及辅助治效果好。因其右股骨颈及小粗隆骨折转院至石河子大学医学院第一附属医院行“右股骨颈及小粗隆骨折复位术二（具体情况不详）。于2012年10月17日在家中与妻子干活时忽然问家人要钥匙，说是骑车去买面包，家人知其行动不便，便没有给予钥匙，患者情绪激动，拿钥匙不停开门，不听家人劝说。于2012年10月18日下午在家人陪伴下入我院。个人史：病前性格外向，

12、人际关系可。既往史：既往曾在当地医院诊断“高血压病”、“腰椎间盘突出症”、“双膝骨刺”、“反流性食管炎”、“肾结石”、“腹股沟疝”、“十二指肠球部溃疡”、“脂肪肝”。有“右股骨颈及小粗隆骨折复位术”手术史。家族史无特殊。实验室及辅助检查及心测：见病历。精神检查：意识清，接触欠佳，有时问答不切题。入院时衣着不整洁，脾气大，不停的拍打病房门，问其要干什么则称要进去。在特间病房住院时，又吵着要出去。故给予保护性约束。对自身疾病无认识。1、该患者本次入院还需要完善何种检查帮助确诊？2、本次是否能排除脑器质性精神病？3、如能排除应诊断何种疾病？4、针对该病人用药需要注意的问题？5、如果发生药物过量如何处

13、理病历摘要女性，46岁，已婚，汉族，无业，以“过度担心、惶惶不可终日、睡眠差病程3月，渐加重”为主诉现病史：患者十余岁的时候表现爱生闷气，遇事总爱反复思考，钻牛角尖。2012年12月因家里水管冻裂，继母因暧气管道跑水淹没家里，责怪数落她，患者又怕耽误生活到邻居家接水，心中觉得叨扰别人。感到心急、心慌，坐立不安。担心自己得了心脏病，急诊到石大一附院心内科，行心电图示正常，给予对症处理后症状缓解。患者回家后仍然时不时的感到急躁不安，惶惶不可终日。常因家庭琐事与家人争吵，争执过后全身发抖，面部通红。时常出现心跳快、心急烦躁，患者感到这种情况让自己莫名紧张、恐惧，不知如何是好。2013年2月中旬曾买老

14、鼠药企图自杀，后来打消念头，曾在家上吊未遂。2013年2月20日左右就诊我院门诊，给予“草酸艾司西醐普兰、右佐匹克隆片”治疗3天,症状无明显改善，为求进一步治疗首次就诊我院。既往史：患者1994年因“肝包虫”行手术治疗，2007年因子宫肌瘤行“子宫次全切”手术治疗，否认其他重大手术及输血史。对“链霉素”过敏，反应为全身发麻。余无特殊。个人史：患者出生后随奶奶一同生活。其母于患者7岁时去世，父亲再婚，继母脾气大，在家常因小事数落她。1989年经人介绍结婚，生育1儿1女，婚后丈夫时常酗酒、打骂她及孩子，1999年有患者提出，离异。2000年患者通过自由恋爱再婚，感情好，未再生育。患者病前性格内向、

15、敏感，遇事多忍让。精神检查：患者存有精神上过度担心、紧张，运动不安、消极观念，睡眠障碍，焦虑情绪，自知力完整。问：可能诊断？病历摘要男、59岁、汉族、农民，主诉“脾气大、言行乱、懒散，病程两年，加重一天”。现病史：患者于2010年7月无诱因出现脾气大，为一点小事就和家人吵架、生气，在家表现不愿干活。2011年3月邻居给患者了几包保健茶叶，患者喝完后出现全身出汗，四肢发冷。家人将其送至142团医院，给予输液治疗（具体不详）后好转，住院期间患者想到外科,把手指上的一个小包块割掉，外科医生告知不能报销，患者就和医务人员争执不休，医生找到患者家属告知患者可能有精神障碍建议转院治疗，家人不能接受患者有精

16、神方面的问题就将其转到市人民医院，给予药物口服（诊断及治疗不详），患者不愿住院，一天后出院。患者出院后仍有发脾气，易激惹，在地里干活时觉得别人干的不好，就跟别人吵。在家看电视时不停地换台，和家人说话时如果不合他的心意就和家人争吵，有时表现答非所问，东拉西扯。2011年8月家人感患者脾气大加重，并出现记忆力差，刚说的话，做过的事，一会就忘了。2011年12月8日日家人带患者到石医一附院检查，在做智商测定时患者表现不配合和医务人员，医生建议来我院治疗。患者于2011年12月9日首次住我院，行头颅CT检查正常，排除“脑器质性精神障碍”后诊断“神经衰弱二给予唾硫平片、丙戊酸镁缓释片及辅助治疗效果好。患

17、者于12月24日住院期间外出不慎摔伤，送市人民医院住院诊断“右股骨粗隆骨折”，患者住院期间一直表现不能配合治疗，夜不眠，不停扭动身体，有时整晚自言自语，有时一言不发。一直未给患者做手术并建议来我院住院治疗。于2012年1月6日入我院，以神经衰弱收住，给予唾硫平片、丙戊酸镁缓释片及辅助治效果好。因其右股骨颈及小粗隆骨折转院至石河子大学医学院第一附属医院行“右股骨颈及小粗隆骨折复位术”。（具体情况不详）。于2012年10月17日在家中与妻子干活时忽然问家人要钥匙，说是骑车去买面包，家人知其行动不便，便没有给予钥匙，患者情绪激动，拿钥匙不停开门，不听家人劝说。于2012年10月18日下午在家人陪伴下

18、入我院。个人史：病前性格外向，人际关系可。既往史：既往曾在142团医院及市人民医院诊断“高血压病”、“腰椎间盘突出症”、“双膝骨刺”、“反流性食管炎”、“肾结石”、“腹股沟疝”、“十二指肠球部溃疡”、“脂肪肝”。患者于2012年1月19日入石大一附院行“右股骨颈及小粗隆骨折复位术”。家族史无特殊。精神检查：意识清，接触欠佳，有时问答不切题。入院时衣着不整洁，脾气大，不停的拍打病房门，问其要干什么则称要进去。在特间病房住院时，又吵着要出去。故给予保护性约束。对自身疾病无认识。问：可能诊断？如何治疗？病历摘要男性，23岁，汉族，农民。以“情绪低、话少与兴奋、话多交替发作五月，兴奋、行为乱半月”为主

19、诉现病史：据患者家属述：患者于2012年11月失恋后出现夜眠差，情绪低落，烦躁，什么也不想干，睡不着时更心烦，发脾气，因工厂无活，一直未工作，持续约2月余，于2013年2月到当地医院就诊，诊断“抑郁症”，给予药物口服（具体不详），服用4、5天后，患者自行停服，夜眠等情况无改善，此后表现时好时坏，有时胡言乱语，指天骂地，不睡觉，外跑，不知归家，家人未重视，未再诊治。2013年4月7日患者单位通知其上班，患者表现兴奋、话多、活动多、行为乱，未经允许就用别人的毛毯盖自己的摩托车，与别人易发生冲突，被开除。此后病情加重，话多，不停自语，称烦死了，脱光衣服在大街上乱蹦乱跳，称“李小龙、成龙、李连杰都老了

20、，自己的骨头都练松了，灵活的很，可以成为他们的接班人。”到公安局找事，要求改名字，要把户口改到上海。用棍子敲柴禾堆，不穿衣服跪地祈祷，“星星给我力量吧，下雨就下雨，出太阳就出太阳”“我要把正能量带到”，饮食差，家人管理困难，首次将其送入我院。个人史：平素性格外向，喜交朋友。既往史、家族史无特殊。实验室及辅助检查：心电图：窦性心律不齐，T波改变。心肌酶：CK：2262UL,CK-MB：57ngml,a-HBDH：338UL,LDH-L：404ULo精神检查：意识清，接触主动，定向全，问答切题，兴奋、话多、不停转换话题，“爱因斯坦为什么那么聪明，因为开发了左脑，我的左脑也被开发了，现在左右脑同样发达。天空有四颗星星，代表我们家四个人，他们三个被风一吹就走了，他们还想拉我走，但是我就在原地不动，星星赋予我力量，我让天刮风就刮风，阴天就阴天。我要把正能量带到”“我将成为武打接班人”，否认有病，不愿住院。问：可能诊断？存在哪些精神症状？