山大手术学讲义03围手术期处理.docx

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1、第三章围手术期处理术前准备的目的是使病人具备良好的生理条件和充分的心理准备，增强手术的耐受性和安全性。手术是治疗外科疾病的重要手段，但是手术和麻醉的本身又具有创伤性，在手术实施过程中以及术后的恢复过程中，这种损伤不仅会加重病人的生理负担，而且接受手术的病人难免会产生不同程度的心理压力。因此，应对病人进行全面的检查，充分掌握病人的生理和心理情况，根据实际情况做好术前准备，使病人具备良好的生理条件和充分的心理准备，增强手术的耐受性和安全性。手术后，要采取综合的治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止可能发生的并发症，使病人尽快康复。一、术前准备术前准备是保证手术顺利进行所必须的，并且和疾病的轻重缓急、手

2、术的大小有着非常密切的关系。一般按手术的期限手术可分为三类:急症手术：此类手术需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实行手术，如外伤性脾破裂、肠破裂等。如果合并呼吸道窒息或胸腹腔大血管破裂等非常危险的情况下，应争取时间紧急手术以抢救生命。限期手术：此类手术的实施时间有一定限度，不宜过久延迟，应在尽可能短的时间内做好准备。如胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤根治术。择期手术：此类手术手术的实施时间早晚对手术的效果影响不大，因此，可以在充分的术前准备后进行手术。如胃、十二指肠溃疡所需的胃大部切除术，腹股沟疝修补术等。手术前不仅要注意外科疾病本身，而且还要对病人的全身情况有充分的了解，尽可能注意那些影响病程进程

3、的潜在因素，如心、肺、肝、肾等重要脏器的功能情况，了解内分泌、血液系统、免疫系统的功能以及营养状况和病人的心理状态等。因此，必须详细了解病史、全面的体格检查，常规实验室检查以外，还要针对有可能影响手术效果的重要脏器的功能进行检查，以便及时发现问题及时解决，增强病人的手术耐受力，提高手术的安全性。一般病人的手术耐受力可分为两类：耐受力良好：外科性疾病对全身的影响较少，或有一定影响，但通过治疗可以纠正；病人的全身情况良好，重要脏器无器质性病变，或其功能处于代偿状态。此类病人术前可以只行一般性准备，无须特殊准备。耐受力不良：外科性疾病已对全身造成明显不良影响；病人全身状况欠佳，或重要脏器有器质性病变

4、，功能已失代偿或濒临失代偿。此类病人术前应做非常积极的和细致的特殊准备，待全身情况改善以后再行手术。(-)一般准备心理准备和生理准备L心理准备术前由于病人对自身疾病的担忧和对陌生环境的不适应可能会产生一些恐惧、紧张、焦虑等情绪，这些心理变化会对病人的生理产生不良影响，因此，医护人员应从关怀和鼓励出发，针对病情、手术的必要性、可能取得效果，手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程或预后等，以适当的方式和语言给病人作适当的解释，以取得病人的信任和配合，使病人以积极的心态接受手术和术后的治疗。同时将上述情况详细给病人家属解释和介绍，取得病人家属的信任和同意，共同作好病人的心理准备，以保证手术的顺

5、利进行。2.生理准备调整病人的生理状态，使病人能够在较好的状态下安全渡过手术及术后的恢复过程。（1）为适应术后生活改变的锻炼术前练习床上大小便；教会病人如何咳嗽、咳痰，以免因术后刀口疼痛不敢咳嗽而引起肺部感染；术前两周应停止吸烟。（2）输血输液保持内环境稳定术前即有水、电解质、酸碱平衡失调和贫血者，均应于术前予以纠正。施行大中手术的病人术前应配血型和交叉试验，备好血以便手术中之需。另外，大手术前多应给病人输一定量的液体，调整好内环境。（3）预防感染包括术前采取多种措施提高病人的体质和抵抗力，如对术前身体已有的感染灶应及时处理治疗；术前不可与有感染存在的病人接触；有上呼吸道感染的医护人员禁止进入

6、手术室；手及手臂有感染者禁止进入手术室；禁止闲杂人员自由出入手术室；严格控制手术参观人员的数量，一般不要超过3人；手术人员应严格遵循无菌原则，手术操作应轻柔，尽可能减少组织的挫灭和损伤，这些都是防止感染的重要环节和步骤。有时临床上对有些情况可以于术前预防性使用抗生素，其适应症是：手术涉及感染病灶或切口接近感染区的手术，如化脓性阑尾炎手术、急性乳腺炎行脓肿切开术等；肠道手术术前肠道准备，多用口服灭滴灵清洁肠道细菌；大手术操作时间长，创面大；开放性损伤，创面已污染或软组织广泛损伤，创伤至清创的间隔时间较长,或难以彻底清创的创伤手术；恶性肿瘤手术；涉及大血管的手术;手术中需植入人工制品的手术，如人工

7、瓣膜置换术；脏器移植术,如心脏移植、肾移植等。（4）胃肠道准备为防止麻醉或手术过程中出现呕吐导致误吸引起窒息或吸入性肺炎，一般成人术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁饮。涉及胃肠道手术者，术前12日开始进流质饮食，对有幽门梗阻的病人术前还应插胃管，一方面可以进行胃肠减压，另一方面还可以进行洗胃，以减轻胃粘膜水肿。通常对一般性手术，术前一日应行肥皂水灌肠，排出积存在肠内的粪便，以减轻术后腹胀。如果施行的是结肠或直肠手术，应在手术前一日晚上及手术当日晨进行清洁灌肠，还应于术前23天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。（5）热量、蛋白质和维生素的供给手术前的准备、手术本身的创伤以及手术

8、后饮食的限制，不仅使机体能量的消耗增加，而且会造成热量、蛋白质及维生素的摄入不足，从而影响了机体组织的修复和创口的愈合，削弱了机体抗感染的能力，容易发生并发症。因此，对于择期或限期手术的病人，应给与一定时间的营养补充，可以通过口服或静脉补充葡萄糖、脂肪乳、蛋白质和维生素等物质。（6）其他手术前一夜检查并确定术前准备的完善情况。当晚可给与镇静剂，可口服或肌注，以保证良好的睡眠。如果病人体温升高,而且与疾病本身无关,应停止手术，或女性病人月经来潮也应停止手术，待体温正常或月经过后再行手术。进入手术室前应排空膀胱;下腹部手术或估计手术时间较长的手术应于术前留置导尿管，使膀胱处于空虚状态，一方面可以使

9、盆腔视野增大，另方面也可避免损伤膀胱和盆腔脏器。胃肠道手术术前常规插胃管，以便术后行胃肠减压。有活动义齿的病人术前应取下，以免麻醉或手术过程中脱落误吸、误咽。（二）特殊准备对手术耐受力不良的病人，在做好一般术前准备的前提下，还应根据病人的特殊情况做好特殊准备。1 .营养不良和免疫功能异常随着人们生活水平的提高,营养不良病人目前已不多见，尤其是单纯性营养不良更是少见。但伴随疾病而引起的营养不良很常见，病人多伴有低蛋白血症、贫血、血容量不足等，病人对失血、休克的耐受能力降低。贫血、低蛋白血症可引起组织水肿，影响切口的愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染，明显增加手术死亡率。肿瘤或肠疾病导致

10、体重减轻大于20%时，病人术后的感染率将升高3倍以上，手术死亡率增加。对于此类病人术前应尽可能予以纠正，使血浆清蛋白达到或接近正常水平。一般对于择期手术的病人血浆清蛋白水平在3035gL者，术前在一定时间内可以多食富含蛋白质的食物予以补充纠正；限期手术,或血浆清蛋白低于30gL,则应输入血浆、人血白蛋白制剂在短时间内予以纠正。2 .高血压血压在160/10OmmHg(21.313.3kPa)以下的病人无须特别处理，术中注意心电监护。血压过高麻醉或手术过程中由于机体处于应急状态，血压波动过大容易并发脑血管意外和充血性心力衰竭。因此，术前应选择对病人合适有效的降压药，使血压稳定在一定水平，一般不要

11、求将血压降至正常水平后再行手术。无论病人以往有无高血压，进入手术室以后病人因过度紧张而使血压急骤升高,经处理以后血压不降或不稳者，应和麻醉师共同协商处理，可根据手术的性质和缓急，决定是否停止或延期手术，以保证安全。3 .心脏病伴有心脏疾病的病人手术的耐受力不良，手术的死亡率明显高于非心脏病者，大约为无心脏病者的2.8倍。因此，对有心脏病的病人应于术前进行严格细致的检查，正确判断其手术耐受力，做好术前准备，确保病人手术的安全。不同类型心脏病其手术的耐受力不同：非紫绢型先天性心脏病、风心病和高血压性心脏病病人，心律正常但无心力衰竭，此类病人手术耐受力良好；冠状动脉硬化性心脏病，有房室传导阻滞的病人

12、手术耐受力较差，应做充分的术前准备；急性心肌炎、急性心肌梗塞和心力衰竭的病人，手术耐受力极差，一般除急症手术以外应延期手术，待心脏情况好转以后再决定是否手术。心脏病病人术前准备应注意的事项如下：对长期使用低盐饮食和利尿药已有水、电解质失调的病人，术前应予纠正。对伴有贫血的病人由于携氧能力降低，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输新鲜血予以纠正。伴有心律失常的病人，如为偶发的室性期外收缩,可以不作特别处理。如为心房纤颤伴有心室率增快达IOO次/分以上者，可以用西地兰04mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静脉推注。也可口服心得安Iomg,每日3次；已确诊为冠心病且已出现心动过缓者，心室率50次

13、/分以下者，应进行有效的内科治疗，术前用阿托品05lmg肌注，使心律尽可能控制在正常范围内。急性心肌梗塞病人在发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以后无心绞痛发作，可以在严密的心电监护前提下施行手术。已发生心力衰竭的病人应在控制心衰34周以后，再进行手术。4 .呼吸系统疾病呼吸功能障碍时，病人的表现是轻度活动后即出现呼吸困难，此类病人术后肺部并发症如低痒血症、肺不张和肺炎的发生率增加，临床上比较常见的是哮喘和肺气肿，这两种疾病属慢性阻塞性肺功能不全；吸烟、有重度咳嗽、肥胖、有胸部或上腹部大手术的病人。此类病人手术前必须进行X线胸片、心电图、血气分析和肺功能检查。术前准备包括：至少术前2周应

14、禁烟，帮助和鼓励病人练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量，有利于呼吸道分泌物的排出。术前应用氨茶碱、麻黄素等药物扩张支气管，应用异丙肾上腺素做雾化吸入剂，可增加肺活量，对阻塞性肺功能不全性疾病有较好疗效。对经常发作的哮喘病人，应口服地塞米松，可以减轻支气管黏膜的水肿。对于痰液稠厚不易咳出的病人，可以用蒸汽吸入，或口服稀化痰液的药物，使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰者，术前35日开始用抗生素，并作体位引流。麻醉前用药的剂量不可过大，以免引起呼吸抑制。阿托品类药物也应适量，以免加重痰液的稠度，使痰液不易咳出。重度肺功能不全合并呼吸系统感染的病人，术前应积极改善肺功能，用抗生素控制感染。急性呼吸系统感染

15、者，择期手术可以推迟至感染治愈后12周；急症手术,应联合大剂量使用抗生素，不用吸入麻醉。5 .肝脏疾病临床上常见的肝脏疾病是肝炎和肝硬化，而且有些病人可以没有明显的病史和临床症状，因此，对所有病人术前均应做各种肝功能检查，以便对病人的肝脏功能有全面的了解，发现隐匿的肝功能损害者。对肝功能不全的病人，术前应及时进行治疗，如保肝治疗，给与高糖高蛋白饮食，改善营养状况。也可小量多次输新鲜血,或人清蛋白，以纠正贫血低蛋白血症;还应补充多种维生素（B、C、K等）。有腹水者，应给与利尿剂减少腹水。一般轻度肝功能损害，多不影响手术耐受力；重度或濒临失代偿者，应在严格长时间的术前准备以后，才能进行手术;肝功能

16、严重受损，且有明显营养不良、腹水、黄疸以及急性肝炎者，应视为手术禁忌。6 .肾脏疾病麻醉和手术都会对肾脏产生不良影响。故此，对有肾脏疾病的病人，都要进行肾功能检查。可以查24小时内生肌酊廓清率和血尿素氮的水平来判断肾功能的情况。一般肾功能损坏可以分为三级：轻度、中度、重度。术前准备应最大限度改善肾功能。手术的耐受力和肾功能的损害程度有关，肾功能损害愈重其手术耐受力愈差。对轻中度肾功能损害，可以经过适当治疗以后施行手术；重度损害，应在透析治疗以后手术。7 .肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺皮质功能不全的病人外，凡是正在使用激素治疗或近期内曾用激素治疗12周者，肾上腺皮质功能可能有不同程度的损害，因

17、此，应在术前2日开始使用氢化考的松，每日IOomg；手术当日(第3日)可给300mg术中、术后根据病人病情的变化决定使用的剂量和停药时间。8 .糖尿病从各个方面分析糖尿病病人手术耐受力差，因此，术前应改善营养状况，控制血糖，纠正已存在的水电解质紊乱和酸中毒。术前应用抗生素预防感染。大手术前，应将血糖控制在轻度升高的状态(5.6lL2mmolL),尿糖+,比较合适。如此既不会因胰岛素过多引起低血糖，也不会因胰岛素过少引起酸中毒。手术应在当日尽早施行，尽可能缩短术前禁食时间，以免发生酮症酸中毒。术中若需输入葡萄糖溶液，可按5：1的比例(葡萄糖5g加胰岛素1U),在葡萄糖溶液里加入胰岛素。术后每46

18、小时测一次血糖，据此确定胰岛素的用量。一般尿糖+,用12U；+给8U；+用4U；+可以不用胰岛素。二、术后处理病人接去手术以后，病房就应准备好床位、术后所需的物品用具,如输液架、氧气瓶、胃肠减压器、引流瓶等。病人送回病房以后，将病人轻轻移至病床上，注意各种引流管，避免搬动过程中使引流管脱出。然后接好各种引流管。在病人未完全清醒以前，不要贴身使用热水袋，以免导致烫伤。保持病房安静，使病人得到很好的休息。(-)监护1 .生命体征的监护接受中小手术情况稳定的病人，术后当天每隔24小时测脉搏、呼吸、血压一次，了解生命体征的情况；大手术或病情不稳定的病人，术后应严密观察，每隔3060分钟测一次，直至情况

19、稳定以后。对病情不稳定者，应置于ICU进行监护,直至病情稳定。观察过程中应特别注意有无呼吸道阻塞，刀口、胸、腹腔内有无出血，及时发现休克的早期表现，以便及时处理。2 .中心静脉压大手术或术中有休克、大出血的病人，术后应在一段时间内检测中心静脉压，可以了解体液平衡的情况以及指导输液情况；如果病人合并有心肺功能异常，也可使用SWarl-Ganz导管监测肺动脉压、肺动脉楔压及混合经脉血氧分压等。3 .体液平衡大手术病人术后应详细记录出入量及各种引流的丢失量，以便评估体液平衡和指导补液。对施行大手术的病人应留置导尿管，观察术后尿量的改变并予以记录，因为尿量是反映生命器官血液灌流情况的重要指标。4 .其

20、他视病人的情况、手术的大小和方式不同，采取特殊的监测，如颅脑手术术后应监测颅内压的情况；血管疾病的病人术后应注意监测四肢末梢循环的情况。(-)卧位和体位手术后根据麻醉的方式、病人全身情况的稳定与否、手术的方式以及疾病的性质等方面选择病人的体位。一般全麻尚未完全清醒的病人宜采取平卧位，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，以免误吸窒息。蛛网膜下腔麻醉的病人，应采取平卧位或头略低平卧位12小时，防止脑脊液外渗导致头痛。硬脊膜外麻醉术后平卧位6小时后，可以采取半卧位或半坐位。局麻手术后根据手术方式的要求取不同体位。无论什么体位其目的是使病人舒适，利于观察病情和治疗。颅脑手术后，如果无休克或昏迷

21、，可以采取头高(150-300)脚低的斜坡体位，利于引流和呼吸。颈胸手术后，采取高半坐位；腹部手术，采取低半坐位或斜坡卧位，可以减少腹壁张力。脊柱或臀部手术，宜采用俯卧位或仰卧位。休克病人宜采取休克体位，即下肢抬高200,头部和躯干抬高50o（三）活动和起床手术后原则上应早期进行活动，以便缩短卧床时间。早期活动有利于增加肺活量，利于排痰，减少肺部并发症的发生，并且可以改善全身血液，促进刀口愈合。早期活动还可以促进下肢静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成。另外，早期活动还可以促进胃肠蠕动和膀胱收缩的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。合并有休克、心衰、严重感染、活动性出血经治疗稳定者以及衰弱者，多处骨与关

22、节手术需特殊固定的病人，应限制活动，以放移位。早期活动的程度应根据病人的耐受程度逐渐增加活动量。麻醉清醒以后，应鼓励其作深呼吸，四肢主动或被动活动，间断翻身，足趾和踝关节主动或被动屈伸，使下肢肌肉松弛和收缩交替，促进静脉回流。帮助病人咳痰，必要是可以给与雾化吸入，使痰液易于咳出。术后23天就可以试着下床活动，但要注意不要突然起立，以免晕倒摔伤。（四）饮食和输液手术后进食的时间和手术的大小、范围以及是否胃肠道手术有关，一般可以根据以下两种情况决定:1 .非腹部手术进食时间应根据手术的大小和麻醉的方式来决定。一般体表或四肢手术，全身反应较轻，术后即刻进食；手术较大范围大、术后反应大的病人，应观察2

23、4天，待稳定以后再进食。局麻手术后，无不适即刻进食；蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者，术后36小时根据需要进食；全麻病人应待麻醉清醒以后，无恶心、呕吐以后，才可进食。2 .腹部手术胃肠道手术一般需禁食2448小时，待胃肠蠕动恢复肛门排气以后，拔除胃管，可以逐步少量进食流质饮食，以后根据病人的反应逐步过渡到全量流质饮食。一般在术后56天开始进食半流质，第79天可以恢复普通饮食。病人在进食和少量进食期间，应给于病人静脉输液治疗，以保持内环境的稳定和术后愈合的需要。一般可以给于葡萄糖溶液、生理盐水、氨基酸及脂肪乳剂等，以维持机体之需。如果需长期禁食，则可经静脉给于高营养液。（五）刀口拆线及愈合记录刀口拆

24、线的时间应根据切口的部位、局部血液供应情况和病人的年龄来决定。一般头、面、颈部切口在术后45日拆线；下腹部、会阴部67日拆线；胸部、上腹部、背部、臀部79日拆线；四肢1012日，靠近关节处应适当延长；减张线应在术后14日拆线。青少年可以适当缩短拆线时间，老年人或营养不良者，应适当延长。切口拆线时，对于初期完全缝和的切口应纪录切口的情况。一般这种切口可分为三类：清洁切口（I类切口）。可能污染的切口（类切口）。感染切口（In类切口）。切口的愈合也分为甲、乙、丙三级。使用上述切口分类和愈合分级的方法，观察并纪录手术切口的情况。如乳腺癌改根治术后切口愈合良好，应记录为1/甲；胃大部切除术后愈合良好，应

25、记录为甲。（六）引流物的观察与处理根据手术的方式和面积不同,采用不同的引流物,可以分别放在切口、体腔（如胸、腹腔引流管等）和空腔脏器（如胃肠减压管、导尿管等）。浅表切口渗液较多可以放置橡皮引流条；体腔引流,一般放置引流管。术中放置引流管时要经常查看引流管的位置，固定时应注意不要将缝线缝到引流管上，以免导致术后拔管困难，或将引流管拔断留在体内；术后要常查看引流管的通畅情况,有无阻塞、脱出、扭曲等情况。换药时应注意动作轻柔,将露在体外的部分妥善固定,以免滑入体内或脱出体外。应观察引流液的量和颜色并做记录。待引流量减少直至没有后可以拔除引流管。拔除引流物的时间一般是：橡皮条引流一般在术后12天拔除；

26、烟卷引流多在术后47天拔除；引流管一般根据具体情况决定拔除时间。拔除引流物时无论引流条还是引流管，应注意观察引流物的完整与否。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气以后,即可拔除。（七）术后各种不适的处理1.疼痛无论何种麻醉，麻醉药效消失以后，手术切口受到刺激就会引起疼痛，诸如咳嗽、翻身、四肢的移动等都会引起或加重切口的疼痛，因此，病人往往采取比较舒适的体位而不愿活动。一般手术切口的疼痛在术后24小时最剧烈，23天后逐渐疼痛减轻。切口持续疼痛，或疼痛减轻以后又加剧，多提示切口有血肿，或炎症、脓肿，因此，遇此类情况应仔细检查，发现问题及时处理。处理原则:切口疼痛可以引起病人痛苦,严重者还可以影响

27、各器官的生理功能,因此，必须有效的解除。首先应指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时,应用手按扶伤口部位,以减少对伤口张力刺激引起的疼痛。一般术后,尤其对非胃肠道手术的病人，术后切口疼痛可以口服镇定止痛类药物,可以取得较好的效果。大手术后12日内，常需用哌替咤作肌肉或皮下注射（婴儿禁用），必要时可间隔46小时重复使用。胃肠道手术，术后不能口服镇痛药的也可以肌注镇痛药。2,发热发热是术后最常见的症状，一般升高幅度在1.00C左右，多为术后吸收热所致，一般于术后23天消退。如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，就应寻找原因。一般常见的原因为：感染、致热原、脱水等。术后24小时以内

28、发热，常常是由于代谢性或内分泌异常,低血压,肺不张和输血反应。术后36日内发热，要警惕感染的可能。如静脉内溜置输液导管，时间较长容易引起静脉炎、导管引起的败血症，甚至脓毒症；留置导尿管有可能并发尿路感染；术前准备不足、术中无菌原则掌握不好等术后手术切口和肺部容易发生细菌感染。如果发热持续不退，要密切注意是否由更为严重的并发症所引起，如腹腔内术后残余脓肿等。处理原则：应用退烧药物或物理降温法对症处理外。从病史和术后不同阶段可能引起发热原因的规律进行分析，进行如胸部X线片,创口分泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等。明确诊断并作针对性治疗。3 .恶心，呕吐术后恶心，呕吐的常见原因是麻醉反应，待麻醉

29、作用消失后，即可停止。其他原因如颅内压增高，糖尿病酸中毒,尿毒症，低钾，低钠等。如腹部手术后，反复呕吐，又可能是急性胃扩张或肠梗阻。处理原则：除了应用镇静，镇吐药物减轻症状外，应着重查明原因，进行针对性治疗。原因不明时，可以先给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等药物对症治疗；有胃潴留应行胃肠减压。4 .腹胀术后早期腹胀一般是由于手术刺激腹膜，胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所至。随着胃肠道蠕动恢复，肛门排气后，即可自行缓解。如手术后已数日而仍未排气，兼有腹胀，没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其他原因（如腹内疝

30、等）所引起的机械性肠梗阻。应进一步检查和处理。严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功能，也可使下腔静脉受压，影响血液回流。此外，对胃肠吻合口和腹壁切口的愈合也将发生影响，故需及时处理。处理原则：持续胃肠减压、放置肛管排气以及高渗溶液低压灌肠等。如非胃肠道手术，亦可应用促进肠蠕动的药物，如新斯的明足三里注射封闭；也可使用针灸刺激畅蠕动恢复，直至肛门排气。对于因腹腔内感染引起的肠麻痹，或已确定为机械性肠梗阻者，在严密观察下，经过非手术治疗不能好转者，尚需再次手术。5 .呃逆手术后发生呃逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。处理原则：手术后早期发生者，可

31、采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液。给与镇静或解痉药物等措施。实行上腹部手术后，如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染之可能。此时，应作X线摄片或超声检查，一旦明确有膈下感染或积液，需要及时手术处理。6 .尿潴留手术后尿潴留较为多见，尤其是老年病人或骨盆、会阴部手术及椎管麻醉后多见。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起的膀胱和后尿道扩约肌反射性痉挛，以及病人不习惯在床上排尿等，都是常见原因。手术后尿潴留可引起尿路感染。凡是手术后68小时尚未排尿,或者虽有排尿但尿量甚少，次数频繁，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现有明显浊音区

32、，即表明有尿潴留，应及时处理。处理原则：应使病人安静情绪，必要时可以使用镇静剂以缓解病的紧张情绪，因为焦急、紧张更会加重扩约肌痉挛，使排尿困难。如无禁忌，可协助病人坐在床沿或立起排尿。下腹热敷、轻柔按摩，用止痛镇定药解除切口疼痛，或用氨甲酰甲胆碱等刺激膀胱壁层肌收缩药物，都能促进病人自行排尿。如采用上述措施无效，则可在严格无菌技术下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管12日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢复收缩力。有器质性病变，如舐前神经损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管。三、术后并发症的处理手术后可能发生多种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采

33、取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可分为二类：一类是各种手术都可能发生的并发症,另一类适于手术方式有关的特殊并发症，如胃大部切除术后的倾倒综合症。后一类将在有关章节内介绍。（一）术后出血术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉舒张，结扎线脱落等，都是术后出血的原因。临床表现和诊断:术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。切口上的敷料被血渗透时，就应怀疑手术切口有出血。此时，应打开敷料检查伤口,如有血液持续涌出，或在拆除部分缝线后看到出血点,即可诊断。体腔手术以后出血，由于位置隐蔽，不易及时发现，后果严重。腹部手术后腹腔内出血，如果不是较大的血管出血，早期的临

34、床表现不一定十分明显，特别是没有放置引流物者，只有通过密切的临床观察，必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。如果是胸腔手术以后，从胸腔引流管内，每小时引流出血液量持续超过IOOmL就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。术后早期出现失血性休克的各种临床表现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因而心率持续增快,往往在血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O);每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化者，都提示有术后出血。预防和治疗：手术时必须严格止血；结扎必须规范牢靠；切口关闭前必须严格检查手术视野，确保无出血

35、点，这些都是预防术后出血的要点。一旦确诊为术后出血，应急诊探查，彻底止血。(二)切口感染切口感染是指清洁切口和可能污染切口并发感染。细菌毒力的大小，切口内有无血肿、异物，局部组织有无血供不良、全身抵抗力削弱等都是切口感染影响因素。临床表现和诊断：术后34日，切口疼痛加重，或减轻后加重，并伴有体温升高,脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。体格检查时，可发现切口局部有红、肿、热、痛，或有波动感等典型体征。可疑时，可以做局部穿刺，或拆除部分缝线后用血管钳撑开,进行观察。有分泌物者，应取标本作细菌学检查，以便明确诊断，并为选择有效的抗生素提供依据。预防和治疗：根据切口感染的发生原因，预防应着

36、重于：严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。如切已有早期炎症现象，应采取使用有效的抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合，以缩短愈合时间。（三）切口裂开切口裂开可以发生在全身各个部位，大多见于腹部及肢体邻近关节部位的手术后，主要原因有：营养不良，组织愈合能力差;切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧、缝线太细、组织对合不全及腹膜撕裂等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽等，或严重腹胀。临床表现和诊断：切口裂开常发生于手术后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和

37、突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出.切口裂开分为完全和部分裂开:前者,切口全层裂开;后者,除了皮肤缝线完整而未裂开外,深层组织全部破裂.预防和治疗:除根据其原因采取适当措施外,对估计发生此并发症可能性很大的病人,可采用以下预防方法:在依层缝合腹壁切口的基础上,加用全层腹壁减张缝线;应在良好麻醉,腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂;及时处理腹张;病人咳嗽时，最好平卧,以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降,骤然增加的腹内压力;适当的腹部加压包扎,也有一定的预防作用。切口完全破裂时,要立刻用无菌敷料覆盖切口,送手术室,在良好麻醉的条件下重新缝合,同时加用减张缝线.鉴于切口

38、裂开后常有肠麻痹,所以应采取胃肠减压。切口部分裂开的处理,按具体情况而定。（四）肺不张常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟或患有急、慢性呼吸道感染者。这些病人肺的弹性回缩能力已经削弱；手术后，又由于呼吸活动受到限制，肺泡和支气管内容易积聚分泌物，如不能很好的咳出，就会阻塞支气管，造成肺不张。临床表现和诊断：多数为老年、体弱者，尤其是长期吸烟嗜好的病人。表现为术后早期发热、呼吸和心率增快等。颈部气管可能向患侧偏移。胸部叩诊时，常在肺底部可以发现浊音和实音区，听诊时有局限性湿啰音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。血气分析中氧分压下降和二氧化碳分压升高，胸部X线检查，出现典型的肺不张征象

39、，就可确定诊断。继发感染时,体温明显升高，白细胞和中型粒细胞计数增加。预防和治疗：保持顺畅的呼吸运动是主要的预防措施：术前锻炼深呼吸。腹部手术者需练习胸式深呼吸;胸部手术者，练习腹部深呼吸。术后避免限制呼吸的固定和绑扎。减少肺泡和支气管的内分泌液。病人如有吸烟习惯，术前2周应停止吸烟。鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。术后并发肺不张，要鼓励病人深吸气，帮助病人多翻身，解除支气管阻塞，使不张的肺部重新膨胀。帮助病人咳痰的方法：用双手按住病人季肋部或切口两侧，限制腹部或胸部活动的幅度，在深吸气后用力咳痰，并作间断深呼吸。痰液粘稠不一咳出，咳使用蒸气吸入

40、，超声雾化器或口服氯化镀等，使痰液变稀，以利咳出。如痰量持续过多，又不易咳出者可经支气管镜吸痰，必要时可考虑作气管切开术，便于吸引痰液。同时给与抗生素治疗。（五）尿路感染尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎。临床表现和诊断：急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛,有时尚有排尿困难。一般都无全身症状，尿液检查有较多的脓细胞和红细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿作镜检可见大量的白细胞和细菌。此类病人应作尿液培养,不仅可以明确菌种（尿路感染的病原菌大多数是革兰染色阴性的肠源性细菌），而且可以行细菌培养和药敏实验,为

41、选择有效抗生素提供依据。预防和治疗：术后指导病人自主排尿防止尿潴留，及时处理尿潴留，是预防膀胱炎及上行感染的主要措施。尿潴留的处理原则:在膀胱过度膨胀前设法排尿,使膀胱空虚。如尿潴流量超过50Oml时，应放置导尿管作持续引流。安置导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。尿路感染的治疗，主要是应用有效的抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。（六）深静脉血栓形成长期卧床、血流缓慢、静脉壁损伤和血液凝固性增高，是易于发生小腿腓肠肌静脉丛或骼股静脉血栓形成的主要原因。血栓一旦形成，有可能发生脱落引起肺栓塞。临床表现、预防和处理：腓肠肌部位疼痛，有压痛，静脉血栓以下肢体肿胀发白，伴有浅静脉、国窝或股

42、管部位有压痛。预防上应该于术后抬高下肢、积极进行下肢被动和主动活动，促进下肢静脉的回流,可以减少血栓的发生。一旦形成血栓，可以根据病人的情况，可以手术取栓或保守疗法，应用抗凝剂和其他方法，使已形成的血栓溶解。（七）术后黄疸比较少见，可以分为肝前性、肝细胞性和肝后三类。全麻的病人1%有可能发生肝功能异常。肝前性是胆红素产生过多引起，多见于血细胞溶解或出血再吸收。禁食、营养不良以及术中使用肝毒性麻醉药都可使胆红素水平升高。肝细胞功能障碍是术后黄疸的最常见原因，主要是肝细胞坏死、炎症或大块肝切除的结果。肝后性术后黄疸多见于肝、胆、胰等手术后，多因胆管水肿、胆管损伤、胆管内结石残留、肿瘤压迫胆管和胰腺管导致胆汁引流不畅所致。处理时必须首先明确术后黄疸的原因，然后决定治疗方案。