南方医大儿童护理讲义08呼吸系统.docx
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1、第八章呼吸系统学习目标1 .了解小儿呼吸系统的解剖生理特点。2 .理解上感、支气管炎、支气管肺炎的病因、发病机制、临床表现及治疗原则。3 .掌握上感、支气管肺炎的护理诊断及护理措施。呼吸系统疾病是小儿常见病,其中上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎最为多见。但各年龄阶段的发病情况不尽相同,年龄愈小,病情愈重,并发症愈多,死亡率也愈高。在门诊患儿中以急性上呼吸道感染比例最高,而在住院患儿中则以肺炎最为多见。第一节小儿呼吸系统解剖生理特点呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉;下呼吸道包括气管、支气管直至肺泡。小儿时期呼吸系统感染性疾病发病率高,与小儿呼
2、吸系统解剖生理特点和免疫特点有关。(一)解剖特点1#上呼吸道鼻黏膜柔嫩,血管丰(1)鼻和鼻窦:婴幼儿鼻腔相对较短,后鼻道狭窄,黏膜柔富,易受感染。易充嫩,血管丰富,无鼻毛,因此易受感染。感染后鼻腔易培塞而发生血肿胀而发生鼻塞。呼吸困难和影响吸吮。在出生后头几个月内,黏膜下缺乏海绵组织,故婴幼儿较少发生鼻出血。新生儿上颌窦及筛窦极小,2岁时才开始发育,额窦及蝶窦23岁时才开始出现,6岁时增大,各鼻窦1213岁才发育完善。鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相延续,鼻窦口相对较大,故急性鼻炎常累及鼻窦,易发生鼻窦炎。(2)鼻咽和咽部:婴儿鼻咽和咽部相对窄小而垂直。咽扁桃体生后6个月已发育,腭扁桃体1岁末才逐渐增大,
3、在41)岁时发育达高峰,1415岁时又逐渐退化,因此扁桃体炎常见于年长儿,而1岁以内少见。咽部富有淋巴组织,咽后壁淋巴组织感染时,可发生咽后壁脓肿。婴幼儿的咽鼓管较宽、直、短,呈水平位,故鼻咽炎时易致中耳炎。(3)喉:小儿喉部呈漏斗形,相对较窄,软骨柔软,黏膜柔嫩,富有血管及淋巴组织,故炎症时易发生充血、水肿,而引起喉头狭窄,出现声音嘶哑和吸气性呼吸困难。2 .下呼吸道(1)气管和支气管:婴幼儿气管和支气管的管腔相对狭窄;软骨柔软,缺乏弹力组织,支撑作用小;黏膜血管丰富,黏液腺分泌不足而较干燥,纤毛运动差,不能很好地排除吸入的微生物和有害物质。因此,易因感染而充血、水肿,分泌物增加,导致呼吸道
4、阻塞。由于左侧支气管细长,由气管的侧方发出,走向倾斜,右侧支气管粗短,为气管的直接延伸,走向垂直,因此异物易进入右侧支气管,引起肺不张或肺气肿。(2)肺:小儿肺的结构特点为弹力纤维发育差,血管丰富,毛细血管和淋巴组织间隙较成人宽,间质发育旺盛,肺泡数量较少,使肺含血量丰富而含气量相对较少,故易发生肺部感染,感染时又易引起间质性炎症、肺不张或肺气肿等。肺门处有大量的淋巴结与肺脏各部分相联系,肺部炎症可引起肺部淋巴结反应。3 .胸廓和纵隔:婴幼儿胸廓上下径较短,前后径相对较长,呈圆桶状:肋骨呈水平位,膈肌位置较高,使心脏呈横位;呼吸肌发育差。呼吸时胸廓运动幅度小,肺不能充分扩张、通气和换气,易因缺
5、氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较成人大,周围组织松软,富有弹性,故在气胸或胸腔积液时易发生纵隔移位。(二)生理特点1.呼吸频率和节律小儿生长快,代谢旺盛,需氧量高,因解剖特点,呼吸量受到一定限制,所以只能增加呼吸频率来满足机体代谢需要。年龄愈小,呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟,呼吸调节功能不完善,易出现呼吸节律不整,尤以早产儿、新生儿最为明显。各年龄阶段小儿呼吸和脉搏频率见表811o扁桃体410岁时发 育达高峰故扁桃体 炎常见于儿童。咽部 相对窄小,软骨柔软, 富有血管及淋巴组 织,轻微炎症即可引 起喉头肿胀,喉腔狭 窄易致呼吸困难。右侧支气管粗短,为 气管的直接延伸
6、,因 此支气管异物多见于 右侧。肺的弹力纤维发育 差,血管丰富,肺泡数 量较少,使肺含血量 丰富而含气量相对较 少,故易感染肺炎。119婴幼儿胸廓呈桶状,心脏呈横位,胸腔较小,肺不能充分通气和换 气,易缺氧、青紫。小儿呼吸频率受诸多因素影响,如激动、哭闹、活动、发热、贫血、呼吸系统和循环系统疾病等,均可使呼吸增快。因此,测量呼吸次数须在小儿安静或睡眠时测量。表8-1-1各年龄阶段小儿呼吸和脉搏频率(次min)年龄呼吸脉搏呼吸:脉搏新生儿40-45120-1401:31岁以下30-40110-1301:3-423岁25-3011201:3-447岁20-25801001:4814岁18-2070
7、-901:412#呼吸肌发育差,婴幼儿为腹式呼吸,7岁以后接近成人的胸式呼吸。2.呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全,胸廓活动范围小,呈腹式呼吸。随着年龄增长,呼吸肌逐渐发育,开始行走后,腹腔器官下降,肋骨逐渐变为斜位,开始出现胸腹式呼吸。7岁以后接近成人的胸式呼吸。3.呼吸功能特点小儿各项呼吸功能的储备能力均较低,当患呼吸道疾病时较易发生呼吸功能不全。(1)肺活量:指1次深吸气后的最大呼气量,小儿约5070ml/kgo在安静情况下,年长儿仅用肺活量的12.5%进行呼吸,而婴幼儿则需用30%左右,因此婴幼儿的呼吸储备量较小。(2)潮气量:指平静呼吸时每次吸入或呼出的气体量。小儿的年龄愈小,肺容量愈小,
8、潮气量也愈小。小儿的潮气量约为6mlkg,仅为成人的12o(3)每分钟通气量:指每分钟潮气量与呼吸频率的乘积。正常婴幼儿呼吸频率较快,若按体表面积计算,其每分钟通气量与成人相近。(4)气体弥散量:二氧化碳的排出主要靠弥散作用。二氧化碳的弥散速率比氧大,故比氧气易于弥散。小儿肺脏较小,肺泡毛细血管总面积和总容量均较成人小,故气体总弥散量也小,但若以单位肺容量计算则与成人相似。(5)气道阻力:气道阻力的大小受管腔大小和气体流速等的影响。小儿气道管腔小,阻力大于成人,但可随气道管腔的发育阻力逐渐减低。4.血气分析新生儿和婴幼儿的肺功能检查难以进行,但可进行血气分析了解血氧饱和度水平和血液酸碱平衡状态
9、,为诊断和治疗提供依据。(1)动脉血:PH指动脉血内氢离子浓度的负对数,表示血液的酸碱度。正常值为7.357.45,婴儿动脉血PH值稍低CPH小于7.35为酸血症;大于7.45为碱血症。重症肺炎晚期,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时,PH值可降至危及小儿生命的水平。(2)动脉血氧分压(Pa。?):指动脉血内辄所占压力的部分。正常值为80100mmHg(10.64-13.3kPa)。缺氧时PaO2降低。当降至50mmHg(6.65kPa)为轻度低氧血症,4050mmHg(5.326.65kPa)为中度低氧血症,小于40mmHg(5.32kPa)为重度低辄血症。(3)血氧饱和度(SaO2):指血液中
10、血红蛋白在一定的氧分压下与氧结合的百分数。正常值为0.95。缺氧时氧饱和度降低。当SaO2降至0.80以下时即出现发绢。(4)动脉血二氧化碳分压(PaCO2):指动脉血中溶解状态的二氧化碳分子所产生的压力,是衡量肺泡通气量的重要指标。小儿PaCe)2偏低,婴幼儿更低。通气不足时,PaCO2增高。通气过度时,PaCO2降低:121PaO2!50mmHg(6.65kPa),PaCO250mmHg(6.65kPa),SaO2!0.85,提示呼吸衰竭。婴幼儿分泌型SIgA低,同时其他免疫球蛋白含量也较低,故 易患呼吸道感染。(三)免疫特点小儿呼吸道的非特异性免疫功能和特异性免疫功能均较低。婴幼儿的分泌
11、型IgA(SIgA)M,同时其他免疫球蛋白(IgG、IgA)含量也较低,肺泡巨噬细胞功能不足,乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性不足,故婴幼儿时期易患呼吸道感染。第二节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection,AURI)简称上感,俗称“感冒”,主要是指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。本病是小儿最常见的疾病,常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等。急性上呼吸道感染主要用于上呼吸道局部感染不确切者。在婴幼儿时期上呼吸道感染可发生很多并发症,其中最严重的是肺炎。本病一年四季均可发生,以冬春季节及气候骤变时多见。多为散发,偶见
12、流行,主要是空气飞沫传播。一次患病后产生的免疫力不足,故可反复患病。122小儿上感特点:1 .年长儿以局部症状为主;2 .婴幼儿常有明显的全身症状:3婴幼儿易发生高 热惊厥:4.部分患儿有腹痛症 状,可能系肠痉挛或 肠系膜淋巴结炎。概述(-)病因1 .病原体感染由病毒引起者占90%以上,如合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒等。少数由细菌引起,最常见的是溶血性链球菌,其次为肺炎球菌、流感嗜血杆菌。肺炎支原体也可引起感染。经病毒感染后,可继发细菌感染。2 .内因婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖生理和免疫特点,易患呼吸道感染。若有维生素
13、D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血等慢性疾病存在,或小儿生活的环境不良如居室拥挤、通风不良、阳光不足、空气严重污染、被动吸烟、护理不当则更使机体抵抗力下降,容易诱发本病。(二)分类1 .一般类型上感2 .特殊类型上感!疱疹性咽峡炎;咽结合膜热。(护理评估】(一)健康史询问患儿发病前是否有“受凉”史,或当地有无类似疾病流行:有无传染病接触史,是否有佝偻病、营养不良、先天性心脏病、贫血病史;有无反复上呼吸道感染史等。并发高热惊厥的患儿应询问以往类似发作史,家族中有无高热惊厥病史者。(二)身体状况临床症状轻重不一,与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关。年长儿症状较轻,以局部症状为主,婴儿病情大多较重,常有
14、明显的全身症状。1.一般类型上感(D症状:常于受凉后13天出现症状。1 )全身症状:大多数患儿有发热,体温可高可低,持续12天或10余天不等。重症患儿可出现畏寒、头痛、食欲不振、乏力。婴幼儿多有高热,体温可达39C40C,热程23天或1周左右,起病12天可因高热引起惊厥,同时常伴有呕吐、腹泻、腹痛、烦躁不安等。部分患儿发病早期,由于发热引起肠痉挛、反射性肠蠕动增强、蛔虫骚动或肠系膜淋巴结炎症可有脐周围阵痛,有的类似急腹症。2)局部症状:主要是鼻咽部症状,如出现鼻塞、流涕、喷嚏、流泪、咽部不适、咽痛等,亦可伴轻咳及声音嘶哑。新生儿和小婴儿可因鼻塞而出现张口呼吸或拒乳。(2)体征:咽部充血为主要体
15、征。病毒感染时,咽部淋巴滤泡肿大、充血,细菌感染时,咽部红肿明显。扁桃体可肿大、充血并有渗出物。有时可见颌下淋巴结和颈淋巴结肿大、触痛。肠道病毒引起者可出现不同形态的皮疹。肺部体征阴性。疱疹性咽峡炎:是由柯萨奇A组病毒引起;好发于夏、秋季;口腔黏膜疱疹,周围有红晕,疱疹破溃后形成 小溃疡:病程1周左右。2 .特殊类型上感(1)疱疹性咽峡炎(herpangina):是由柯萨奇A组病毒引起,好发于夏、秋季。起病急、高热、咽痛、咽充血,咽腭弓、悬雍垂、软腭等处可见数个疱疹,直径约2-4mm,周围有红晕,疱疹破溃后形成小溃疡o疱疹也可发生在口腔的其他部位。病程1周左右。咽结合膜热:病原体为腺病毒;咽充
16、血,可见白色点块状分泌物:一侧或双侧眼结合膜炎;颈部或耳后淋巴结肿大:病程1 2周。(2)咽结合膜热(PharyngO-conjunctivalfever):病原体为腺病毒,常发生于春、夏季,可在集体儿童机构中流行。临床主要表现为发热,咽痛,眼部刺痛,有时伴消化道症状。体检发现咽充血,可见白色点块状分泌物,周边无红晕,易于剥离;一侧或双侧眼结合膜炎,颈部或耳后淋巴结肿大。病程12周。3 .并发症上呼吸道感染可向邻近器官及下呼吸道芟延,引起鼻窦炎、中耳炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎、肺炎等。年长儿若患链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热等疾病。(H)实验室和其他检查病毒感染时白细胞计数
17、偏低或正常,细菌感染时白细胞计数和中性粒细胞增高。(四)心理、社会状况家长在患儿起病初多不重视,当患儿出现高热惊厥等严重表现后,会因担心病情恶化而产生焦虑、内疚等情绪。另外,有些上呼吸道感染与当地空气污染及被动吸烟有关,故应做好社区卫生状况的评估。治疗要点】抗病毒药物常用利巴韦林(三氮噗核甘、病毒噗)等,也可使用板蓝根冲剂、大青叶等中药。高热者使用退热剂或物理降温。细菌性上感或病毒性上感继发细菌感染者,可选用青霉素、复方新诺明、红霉素等抗生素治疗。若证实为链球菌感染或继往有肾炎、风湿热病史者,青霉素应使用1014天。护理诊断/合作性问题】1 .舒适的改变与咽痛、鼻塞等有关。2 .体温过高与上呼
18、吸道感染有关。3 .潜在并发症:惊厥与高热有关。【护理措施】124一般护理:一病室的温湿度适宜:保证营养和水分的供给;体温超过38. 5C时给 予物理或药物降温。(一)一般护理1 .注意休息,减少活动患儿如有发热者应卧床,并经常更换体位,以防止肺炎的发生,各种治疗护理操作集中进行,保证患儿有足够的休息时间。2 .居室环境保持室内空气新鲜,维持室温18C22C,湿度50%60%o3 .保证充足的营养和水分给予富含营养、易消化的饮食。多饮水,有利于毒素排泄。因发热、呼吸增快,入量不足者可进行静脉补液。4 .保持口腔清洁可避免用口呼吸引起的口腔黏膜干爆。婴幼儿饭后喂少量的温开水以清洗口腔,年长儿饭后
19、漱口,以防止口炎的发生,口唇涂油类以免干燥。(二)症状护理1 .鼻咽部护理及时清除鼻腔及咽喉部分泌物和干痂,保持鼻孔周围的清洁,并用凡士林、液体石蜡等涂抹鼻翼部的黏膜及鼻下皮肤,以减轻分泌物的刺激。嘱患儿不要用力挑鼻,以免炎症经咽鼓管向中耳发展引起中耳炎。鼻塞严重的患儿,可先清除鼻腔分泌物,再用0.5%麻黄素液滴鼻,每天23次,每次12滴。对因鼻塞而妨碍吸吮的婴儿,可在哺乳前15min滴鼻,使鼻腔通畅,保证吸吮。咽部不适时可给予润喉含片或驾化吸入。2 .发热的护理(1)卧床休息,保持室内安静。温度适中,通风良好。衣被不可过厚,以免影响机体散热,引起体温进一步升高。为保持皮肤清洁,避免汗腺阻塞,
20、可用温热水擦浴,并及时更换汗湿的衣被。(2)每4h测量体温一次,并准确记录,以观察患儿热型。如系超高热或有高热惊厥史者须12h测量一次。退热处置1h后复测体温,并随时注意有无新的症状或体征出现,以防惊厥发生或体温骤降。(3)体温超过38.5C时给予物理降温或药物降温。若婴幼儿虽发热,但精神较好,玩耍如常,在严密观察下暂可不处置。若有高热惊厥病史者则应及早给予处置。常用的物理降温措施有:!放置冰袋:将冰袋放置前额、头颅周围或体表大血管处(腋窝、腹股沟处)可以降低体温并减少脑细胞耗氧量;”乙醇擦浴:对婴幼儿降温效果较好。但需注意有时乙醇擦浴后,只是皮肤表面温度下降,肛温仍很高;#冷盐水灌肠:既可降
21、温又可通便,且有利于获取大便标本。用0.9%冷盐水,水温20C,婴儿100200ml;儿童300400ml灌肠:$冷湿敷:将小毛巾用冷水或冰水浸湿后拧至半干,敷于患儿头部或四肢:温水擦浴。常用的药物降温方法有:!对乙酰氨基酚或布洛芬口服或肌肉注射;25%安乃近溶液滴鼻是简便、有效的退热方法,用于5个月5岁患儿,每次12滴,一般在Ih左右退热。退热药物使用不当时,不仅掩盖症状,且可使患儿出现多汗、体温骤降等虚脱现象,故使用时应注意观察病情变化。()密切观察病情变化注意咳嗽的性质、神经系统症状、口腔黏膜改变及皮肤有无皮疹等,以便早期区别是否为麻疹、猩红热、百口咳、流行性脑脊髓膜炎等急性传染病早期征
22、象。注意观察咽部充血、水肿、化脓情况,在疑有咽后壁脓肿时,应及时报告医师,同时要注意防止脓肿破溃后脓液流入气管引起窒息。(四)预防惊厥1 .对有可能发生惊厥的患儿应加强巡视,密切观察体温变化。床边设置床挡,以防患儿坠床。2 .备好急救物品和药品。发热的护理:1 .物理降温:放置冰袋;乙醇擦浴:冷盐水濯肠; 冷湿敷; 温水擦浴。2 .药物降温:对乙酰氨基酚或 布洛芬口服或肌肉 注射;25%安乃近溶液 滴鼻。1253 .按医嘱给予降温处置。(五)用药的护理使用解热剂后应注意多饮水,以免大量出汗引起虚脱:高热惊厥的患儿使用镇静剂时,应注意观察止惊的效果及药物的不良反应;使用青霉素等抗生素时应先作皮试
23、,并密切观察有无过敏反应。(六)健康教育1 .居室应宽敞、整洁、采光好。经常开窗通气,采取湿式清扫,成人应避免在小儿居室内吸烟,保持室内空气新鲜。2 .指导家长合理喂养小儿,及时添加辅食,加强营养,纠正偏食,保证摄入足量的蛋白质及维生素。3 .多进行户外活动,多晒太阳,预防佝偻病的发生。加强体格锻炼,增强体质,提高呼吸系统的抵抗力与适应环境的能力。4 .在上呼吸道感染的高发季节,家长应尽量少带小儿到公共场所。如有流行趋势时,可用食醋熏蒸法将居室空气进行消毒(每立方米用食醋510ml,加水12倍,加热熏蒸到全部汽化),或给易感儿服用板蓝根、金银花、连翘等中药汤剂预防。5 .在气候骤变时,应及时增
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