华北理工牙体牙髓病学教案12-14牙髓及根尖周组织生理、病因、病史和诊断.docx

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1、教案首页课程名称中文牙体牙髓病学英文Cariology,endodontologyandoperativedentistry授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第2教学周周一第2节上课教室西三教学楼301室授课章节第三篇牙髓病和根尖周病第十二章牙髓及根尖周组织生理学特点第十三章病因及发病机制第十四章病史采集和临床诊断方法教学目标与要求教学目标：1 .掌握牙髓的形态学特点和成牙本质细胞结构特点；细菌因素在牙髓和根尖周病的发病中的作用及机制，牙髓病和根尖周病的感染途径；病史采集的内容和询问方法，牙髓活力测试的原理和方法。2 .熟悉牙髓的功能及牙髓感觉神经纤维的特点；细菌因素的致病机制及

2、宿主的反应；影像学检查方法的选择及其临床应用的局限性。3 .了解牙髓的增龄性变化和牙骨质的生理学特点；物理、化学、免疫因素的作用；锥形束CT和手术显微镜再牙髓病和根尖周病诊断中的应用。教学要求：复习口腔解剖生理学课程中，牙体及根尖周组织组织结构的相关知识。教学重点与难点教学重点：1 .牙髓的形态学特点和成牙本质细胞结构特点2 .细菌因素在牙髓和根尖周病的发病中的作用及机制3 .牙髓病和根尖周病的感染途径4 .病史采集的内容和询问方法5 .牙髓活力测试的原理和方法教学难点：1 .牙髓的功能及牙髓感觉神经纤维的特点2 .细菌因素的致病机制及宿主的反应3 .影像学检查方法的选择及其临床应用的局限性教

3、学方法与手段运用回顾联系教学法，让学生复习口腔解剖学的有关章节，用多媒体手段形象地展示各类牙髓根尖周病的临床特点，并通过课堂讨论提高学生的学习兴趣。教材与教具教材：牙体牙髓病学，樊明文愿等，人民卫生出版社，第3版，2010年5月。教具：课件、多媒体等设施。专业词汇热诊法heattest；牙髓电活力测试electricpulptest；锥形束CTconebeamcomputertomography教学内容与时间分配引言部分：自我介绍，回顾口腔解剖生理学课程中的相关知识点10分钟基本部分：85分钟第十二章牙髓及根尖周组织生理学特点25分钟第一节牙髓形态及组织结构第二节牙髓的功能第三节牙髓的增龄变化

4、第四节根尖周组织生理学特点第十三章病因及发病机制25分钟第一节细菌因素第二节物理因素第三节化学因素第四节免疫因素第十四章病史采集和临床检查方法35分钟第一节病史采集第二节临床检查方法结束部分：总结本部分课程内容的重点难点，布置思考题5分钟教案正文授课内容目的教法时间注解引言部分：提高学回顾联IOM结合课自我介绍，回顾口腔解剖生理学课程中的相关知识点生兴趣吸引注意力想法讲授法堂提问基本部分：从微观到宏观联想法讲授法25M以直观图片为第十二章:牙髓及根尖周组织生理学特点笫一节牙髓形态及组织结构L位置、与周围的关系。2 .具有疏松结缔组织的特点。3 .自身特点：周围无让性；基质富含纤维有粘性；无有效

5、的侧支循环。结果：损伤一般都难以恢复，且易产生疼痛。一、形态学特点分层：L成牙本质细胞层(dentinoblasticzone)4 .无细胞层(cell-freezone)5 .多细胞层(cell-richzone)6 .中央区(centralzone)二、结构特点(一)细胞：1 .成牙本质细胞：牙髓牙本质复合体的特征性细胞，细胞突伸入牙本质小管。2 .成纤维细胞：牙髓中的主体细胞，又称牙髓细胞，可产生明胶状基质和胶原纤维，未成熟期可分化为成牙本质细胞。3 .防御细胞：巨噬细胞、树枝状细胞、淋巴细胞和肥大细胞等。4 .储备细胞：原始的未分化的细胞，可分化为成纤维细胞或成牙本质细胞，炎症期可分化

6、为巨噬细胞或破牙本质细胞。(二)基质：糖胺多糖，主要包括透明质酸和硫酸软骨素两类。包绕和支持各种成分，传递营养物质和废物的介质，抵抗感染扩散的屏障防止扩散。(三)组织液：与血浆相似，构成液态胶体系统，炎症时，快速释放出游离的水，组织压升高。笫二节牙髓的功能成牙本质细胞形成牙本质。血液系统向牙髓牙本质复合体提供营养成分。感觉神经纤维传导痛觉。成牙本质细胞及结缔组织成分对外界刺激的保护性反应。一、形成功能牙髓有不断形成牙本质的功能，形成的速率和形式有所不同。原发性牙本质(Primarydentin)再到功能特点讨论法基础进行讲解继发性牙本质（SeCondarydentin）第三期牙本质（terti

7、arydentin）反应性牙本质（reactionarydentin）修复性牙本质（reparativedentin）骨样牙本质（osteodentin）二、营养功能牙髓的血液来源于上下牙槽动脉，牙髓周边有丰富的毛细血管网。动脉端的压力使营养成分进入基质，组织液携带废物进入毛细血管和淋巴管。牙髓中有丰富的淋巴管存在，毛细淋巴管起源于牙髓周边，汇入较大淋巴管，出根尖孔后汇入相应淋巴结。炎症时，淋巴管可移走过多的组织液、蛋白成分、细胞碎片和细菌等，具有降低组织压，缓解炎症反应的功能。牙髓丰富的神经分布是其行使感觉功能的基础。仅有伤害感受器，对任何刺激反应都是痛觉，因此，牙髓的感觉功能是产生痛觉O（

8、一）神经分布：来源于三叉神经上颌支和下颌支。牙髓内感觉神经纤维神经元分布归纳：前牙左右牙髓神经可跨中线达对侧三叉神经节上下颌第一磨牙牙髓神经在三叉神经节内有明显交叉三叉神经节内一个神经元可控制两个牙感觉后牙牙豌神经可达到同侧三叉、颈上及耳后神经节内神经元三叉神经节内神经元同时支配上下颌骨以及牙周头面较广泛组织感觉（二）炎性疼痛的机制L组织压升高：局部组织水肿和组织压升高，C纤维对压力敏感。大量白细胞施放的多种酶导致组织坏死，细胞崩解，脓肿形成，局部压力更高。2.炎症介质：组织细胞、血浆成分和白细胞可释放各种炎症介质，可降低疼痛阈值或提高组织压。如5-羟色胺兴奋牙髓A纤维，组胺和缓激肽可兴奋C纤

9、维等。（三）闸门控制学说四、防御功能（一）疼痛反应：受外界刺激的时候，感觉神经向中枢发放冲动，通过肌肉运动和血液变化发挥保护作用。（二）修复性牙本质形成：牙瓶对外界刺激的防御反应，保护牙髓。修复性牙本质中牙本质小管少且不规则，有时有较大腔隙。（三）炎症反应：牙髓组织被周围坚硬的牙本质所包围，发生炎症很难引流，较高的粮腔内压压迫神经产生剧痛，唯一的根尖孔通道受压，阻止了侧支循环，限制了清除坏死产物和炎性代谢产物的能力，还阻断了其营养来源，影响牙髓的修复愈合能力。笫三节牙髓增龄性变化牙髓增龄性变化是指随着年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化。各种不良刺激可加速牙髓的这些变化，

10、因此在考虑牙髓增龄性变化时，要特别将一些病理性因素即导致牙髓早老性变化的因素考虑进去。一、体积变化继发性牙本质：牙髓体积不断缩小,髓室由大变小,髓角变低或消失，根管由粗变细，根管走向复杂化,根尖孔变窄。因此，在进行牙髓治疗时，需要拍X线片以了解髓腔的大小和位置，以及根管的粗细和走向，以利操作，避免髓底或髓腔侧壁的穿孔。修复性牙本质：加速牙髓增龄性变化,使髓腔变小，甚至闭塞。在临床治疗过程中，要特别注意牙髓这种i早老i土性变化。二、结构变化（I）纤维变性：成纤维细胞大小和数目减少，成牙本质细胞变形减少，基质变黏稠。（2）营养不良性钙化：根管内：弥散性钙化髓室内：髓石。牙创伤和盖髓术常可诱发和加速

11、牙髓组织的钙化，使年轻恒牙的髓腔也会出现钙化性闭塞，增加其根管治疗的难度。三、功能变化牙髓中细胞成分减少，牙髓各种功能会降低。根尖孔变窄和血管数目减少造成牙虢血流减少，牙髓中的细胞因缺乏足够的营养物质和氧而丧失防御和修复功能。神经纤维数减少，导致牙髓对外界刺激的敏感性降低。继发性和修复性牙本质的形成，使牙本质通透性下降，牙髓暴露机会减少，但一旦牙髓受损，因其修复能力降低,所以痊愈是不可能实现的。第四节根尖周组织生理学特点一、牙骨质L基本功能：将牙周膜主纤维附着于根面上。2 .其他功能：根尖1/3细胞性牙骨质不断沉积，补偿牙冠磨耗。3 .不良影响：根尖孔过度缩小，诱发退行性变或增龄性变。4 .根

12、管工作长度与牙根的长度变化i。j。牙本质骨质界与根尖孔间距离增加。5 .解剖根尖孔与组织学根尖孔的变化。牙本质牙骨质界的位置和意义根管预备的深度应止于牙本质骨质界，通常距根尖孔0.5”lmm,老年患牙大于Iinm。牙本质骨质界是根管最狭窄处，是牙髓与牙周组织的分界，可协助根管预备器械在根尖的定位，预防超充。二、牙周膜牙周膜内分布有触觉（压觉）感受器和疼痛感受器。前者可传导压力和轻微接触牙体的外部刺激,发挥本体感受功能（患牙定位）；后者可传导痛觉，参与防御反应。三、牙槽骨牙槽骨由固有牙槽骨（皮质骨）和支持骨组成（松质骨）组成。固有牙槽骨X线片上呈围绕牙根的连续阻射白线，又称为硬骨板。早期根尖周病

13、损不一定能被X线片检出。固有牙槽骨上有许多小孔，是血管、神经进出的通道，这些孔使固有牙槽骨呈筛状外观，称为筛状板。由根尖周炎压力引发的疼痛远没有牙髓炎疼痛那么剧烈。笫十三章病因及发病机制引起牙髓病和根尖周病的原因：L微生物因素；2 .物理因素；3 .化学因素。第一节微生物因素细菌感染是导致牙髓病和根尖周病的主要因素。一、优势菌及其代谢产物根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染，厌氧菌在牙髓病和根尖周病的发生和发展中具有重要作用。炎症牙髓：主要是兼性厌氧菌和专性厌氧菌，如链球菌、放线菌、孔杆菌和革兰氏阴性杆菌等。根尖周组织：根尖周脓肿内被证实有多种细菌。感染根管：指的是含有坏死牙髓的根管，厌

14、氧菌尤其是专性厌氧菌为主。根管内通常是5-8种细菌的混合感染，其中以1-2种为优势菌。较常见的优势菌有：吓啾单胞菌、普氏菌（产黑色素菌群）最常见；牙髓吓琳单胞菌只在感染根管出现；粪肠球菌治疗失败根管中易检出。感染与临床体征有关系：吓啾单胞菌、普氏菌、消化链球菌、真杆菌根尖部疼痛、肿胀、叩痛和窦道形成有关；产黑色素普氏菌、牙髓吓琳单胞菌和牙龈吓琳单胞菌i急性根尖周炎和根管内恶臭有关；放线菌顽固性根尖周病变和窦道经久不愈。二、感染途径方向：L从冠方经牙体感染，经牙体缺损处感染：深糖、牙体缺陷等。2.从牙根逆向感染：经牙周袋感染i。iZ经由根尖或侧副根管侵入；血行感染：机体菌血症或败血症时，细菌可随

15、血行进入牙髓，i引菌作用。引发牙髓感染的途径：暴露的牙本质小管；牙髓暴露；牙周袋途径；血源感染。根尖周的感染主要是继发于牙髓感染。（一）牙本质小管釉质或牙骨质的完整性被破坏后，牙本质小管暴露。细菌侵入牙本质至牙髓距离：1.Imm时，牙髓可出现轻度的炎症；0.5mm时，牙髓可发生明显的炎症；W0.2mm时，牙髓内方可找到细菌。（二）牙髓暴露踽病、牙折、楔状缺损、磨损、牙Kl裂以及治疗不当等均可引起牙髓直接暴露于口腔环境,使细菌直接侵入牙髓。（三）牙周袋途径根尖孔及侧支根管是牙髓和牙周组织联系的通道，在牙周病时,深牙周袋中的细菌可以通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引发牙髓感染（逆行性牙髓炎）。（四）

16、血源感染受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸收到自身所在的部位，这种现象称为引菌作用。牙髓的血源感染途径即归于引菌作用，这在临床上极为少见。三、致病机制：（一）英膜、纤毛和胞外小泡：耐药性，保护细菌免遭吞噬，组织附着和聚集。（二）内毒素：直接毒害作用，还可激活免疫细胞，调动免疫反应，加重组织损伤。（三）酶：对宿主组织的破坏和感染的扩散。胶原酶、硫酸软骨素酶、透明质酸酶一一组织基质崩解；蛋白酶、核酸酶一一降解蛋白质和DNA,直接损伤组织细胞。（四）代谢产物：氨、硫化氢、呻味和有机酸，能直接毒害细胞，还可抑制细胞分裂，刺激炎性细胞因子释放。笫二节物理因素一、创伤创伤包括急性创伤和慢性创伤，它们是

17、否能引起牙髓或根尖周的病变主要取决于其强度。（一）急性创伤交通事故、运动竞技、暴力斗殴或咀嚼时突然咬到硬物等均可导致急性牙外伤；医疗工作中的意外事故：如牙列矫正治疗时加力过猛使牙移动过快，拔牙时误伤邻牙，刮治深牙周袋时累及根尖部血管等，也可引起急性牙外伤。根管治疗过程中，器械超出根尖孔或根充物出根尖孔,均可以引起根尖周的炎症反应；若根管器械将细菌带出根尖孔，也可导致根尖周的感染。（二）慢性创伤创伤性咬合、磨牙症、窝洞充填物或冠等修复体过高都可引起慢性的咬合创伤，从而影响牙髓的血供，导致牙髓变性或坏死。二、温度（一）备洞产热用牙钻备洞特别是未用冷却剂时不可避免地会导致可复性牙髓炎，有时还会导致不

18、可复性牙髓炎，且所产生的热被认为是备洞时造成牙髓损伤的主要原因。钻磨牙体组织所产生热量与施力的大小、是否用冷却剂、钻针的种类、转速及钻磨持续的时间相关。过度用力、相对低转速、无冷却剂和持续的钻磨将会造成牙髓明显的热损伤。（二）充填材料和抛光产热用银汞合金材料充填深洞时,若未采取垫底及隔离措施,外界温度剌激会反复、长期地经充填物传至牙髓，可导致牙髓的变性，甚至坏死。对修复体进行抛光时所产生的热也可能刺激牙髓，导致牙髓的损伤。三、电流行电外科手术时,若不慎接触了银汞合金充填体,有可能导致牙髓的坏死。四、激光总结各种诱因案例法讲授法25M突出重点微生物因素激光可用于去除踽坏组织和踽病的预防。但不同种

19、类的激光,对牙髓组织可造成不同程度的损伤。对牙髓破坏性：红宝石激光Nd激光C02激光笫三节化学因素一、充填材料窝洞充填后发生牙髓病变的主要原因并不是充填材料对牙髓的化学剌激,而是细菌及其毒性产物在起作用，微渗漏是引起牙髓损伤的重要因素。细菌可通过充填物与洞壁之间的微漏进入牙髓，另外，牙本质涂层中的细菌也可以是牙髓病变的根源。但充填材料确实具有一定的毒性作用，特别是充填后即刻发生的牙髓炎症反应，很可能就是由充填材料中的有害物质所致。磷酸锌粘固剂作窝洞充填，可引起下方牙髓中度甚至重度的炎症反应，随着修复性牙本质的形成，牙髓炎症可逐渐消退。磷酸锌粘固剂在凝固之前所释放的游离酸,被认为是引起牙髓炎症或

20、充填后即刻疼痛的直接原因。氧化锌丁香油酚粘固剂对牙髓有镇痛安抚作用，一直被用作深洞的垫底材料。ZOE对牙筋刺激作用很小，产生少量炎症细胞，促进产生修复性牙本质，并可抑制炎症介质因子释放。用一些可塑性材料如自凝塑料和复合树脂充填窝洞时,若未采取垫底等保护措施,这些材料中的有毒物质可穿过牙本质小管，引起牙髓的变性或坏死。二、酸蚀剂和粘接剂酸蚀剂处理牙本质是否会导致牙髓反应与酸的强度、酸蚀的时间和剩余牙本质的厚度等因素相关，如对深洞作了酸蚀处理，会导致暂时的酸痛症状，甚至导致牙髓的损伤。对深洞应先行氢氧化钙制剂垫底，以避免酸对牙髓的刺激。绝大多数粘接剂中含有树脂成分,其中的化学物质可以刺激牙髓,特别

21、是用在深洞中。三、消毒药物在牙鞭病或根尖周病治疗过程中，若使用药物不当，药物会成为一种化学刺激，引发根尖周炎,这称为药物性或化学性根尖周炎。窝洞消毒用硝酸银和酚类可损伤牙髓，建议应用乙醇、氟化钠等。亚种酸、酚类和醛类等不当使用均可引起药物性根尖周炎。第十四章病史采集和临床诊断方法正确诊断是拟定治疗计划和成功治疗的基础。要想对疾病作出正确的诊断,必须首先了解患者的病史、症状和体征，然后进行临床检查和测试,最后需要对所获取的信息加以综合分析。同时,还要求医生具备较丰富的理论知识和临床经验,对患者要有责任心和足够的耐心。第一节收集病史问诊收集病史是诊断过程的第一步，也是牙髓病和根尖周病诊断的重要步骤

22、。医生可通过病史了解疾病的发生、发展、治疗经历以及患者的全身状况。在收集病史中，问诊的方式、内容和重要性经常被强调，而听的艺术通常被低估。仔细、耐心地倾听患者对自己病史的叙述,有利于减轻患者的紧张情绪,有助于建立医患之间良好和睦的关系，加强彼此间的理解和信任，使诊断和治疗得以顺利进行。病史的询问和记录主要是针对患者的主诉、现病史和系统病史。一、主诉二、现病史现病史的询问应围绕主诉的内容展开，包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否作过治疗及其效果如何等，经常需要医生耐心、反复地询问，才能有效地唤起患者的记忆。疼痛的发作方式和频率：是否存在诱因，主要包括自发痛和激发痛。

23、急性牙髓炎有显著的自发痛，同时,骤然的温度变化可激发较长时间的疼痛。急性根尖周炎除了有自发痛外，也可因咬合、咀嚼而诱发明显的疼痛。加重或减轻疼痛的因素：牙髓炎常有夜间疼痛发作或加重的特点，甚至使患者从熟睡中痛醒。温度剌激加重疼痛是牙髓炎的另一个特点，有时冷刺激可缓解牙髓炎引起的疼痛。食物的性质也可引发疼痛，定点咀嚼痛可能提示隐裂。治疗对疼痛的影响：询问牙疼是否接受过治疗以及效果如何对诊断和制定治疗计划是有帮助的。若患牙已开髓或接受牙髓治疗而疼痛未缓解，应考虑开髓不当或误治的可能性；若患者服用止痛药无效，而医生再拟开止痛药等将有可能导致患者对医生信任度的下降。疼痛发作时间：白天痛还是夜间痛，疼痛

24、间隔的时间。急性牙髓炎有夜间痛的特点，早期持续时间短，缓解时间长，晚期持续时间延长，缓解时间明显缩短。三、系统病史：了解患者的系统病史将有助于医生拟定治疗计划，帮助判断是否有必要在临床检查或治疗前进行会诊或预防性用药，系统病史的询问应包括患病史、用药史和出血史等几个方面。（一）患病史：是否患有心脏病、糖尿病、血压异常、免疫缺陷、传染病、风湿热、癫痫、癌症或呼吸系统疾病等。若患有风湿热、进行性艾滋病、糖尿病或作过心脏瓣膜手术，临床检查前应预防性使用抗生素以防止感染。（二）传染病史：口腔是一个开放的环境，牙髓治疗可能成为传染病的传播途径，若患者曾感染传染性疾病如艾滋病、乙肝或结核等，医护人员应特别

25、注意采取常规性预防控制和必要的防护措施。（三）药物过敏史：医生在作牙髓治疗前,必须询问病人正在服用什么药物和对哪些药物过敏，以避免重复用药或药物间的拮抗作用，更要避免出现药物过敏反应。（四）精神和心理病史：观察患者的精神状态，了解患者是否有精神或感情创伤以及心理病史。增加医患沟通难度，无法正常完成治疗，需请专科会诊，切忌强行治疗。（五）其他：在进行牙髓临床检查和治疗之前，还应该询问患者是否曾有过出血不止的病史，对女性患者还应注意询问是否怀孕或是否在月经期等问题。第二节临床检查临床检查包括基本临床检查和选择性临床检查。前者是指在临床日常诊疗工作中基本上都要用到的检查诊断方法，主要由医生借助一些基

26、本的诊疗器械如镜、镶子和探针等来完成。后者是指对某些可疑患牙还需作的一些选择性或针对性的临床检查，以协助诊断和拟定诊疗计划。本节主要对选择性临床检查进行讲述。基本临床检查视诊(ViSUaIExamination)扪诊(Palpation)探诊(EXPIoratiOnProbing)叩诊(PercussionTest)选择性临床检查牙籁温度测试、牙髓活力电测试、咬诊、染色法、透照法、选择性麻醉、实验性备洞、X线检查。1.牙髓活力温度测验是根据患牙对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法，其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。正常牙髓对冷、热剌激有一定的耐受阅。对2

27、0度-50度的水一般无明显反应，10度-20度的冷水和50度-60度的热水很少引起疼痛，故以低于10度为冷剌激，高于60度为热剌激。牙鞭有病变时，其温度耐受阈发生变化，对冷、热剌激可表现为敏感或迟钝，甚至无反应。患者对温度刺激的反应不仅可提示患牙的位置，也可反映患牙牙髓的状态。(一)操作方法：分冷诊法和热诊法操作前准备(1)向患者说明(2)先测健康对照牙(3)隔湿1.冷诊法：选用冷水、小冰棒、二氧化碳、雪或氯乙烷、二氯二氟甲烷(-70eC)作为冷剌激源。热诊法：选用热水、热牙胶或加热的金属器械。另外,对已作金属全冠的患牙，除了可用热水进行热诊外,也可采用橡皮轮打磨生热作牙髓测验。临床常用热牙胶

28、法：(1)涂凡士林(2)牙胶加热(3)测试(4)观察反应(二)临床意义1.无反应，提示牙髓已坏死。但在下列情况可出现假阴性反应：牙髓过度钙化;根尖未完全形成;近期受外伤的患牙；患者在检查前使用过了止痛药或麻醉剂等。2 .出现短暂的轻度或中度的不适或疼痛，表示牙髓正常。3 .产生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失，表明可复性牙髓炎的存在。4 .疼痛反应在去除刺激源后仍然持续一定时间，表示牙髓存在着不可复性炎症。一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛。此外,有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。2 .牙髓活力电测验EPT是通过牙髓活力电测验器来测验牙髓

29、神经成分对电刺激的反应。它与牙髓活力温度测验一样,有助于判断牙髓的状态。进行牙髓电活力测验时，患牙的牙髓若处于早期炎症阶段,其反应可为敏感;若处于晚期炎症，则表现为迟钝。（二）临床意义与对照牙对比才有诊断价值（三）引起误诊的原因假阳性或假阴性：L引起假阳性反应的原因（1）探头接触了大面积金属修复体或牙勰，使电流流向了牙周组织（2）隔湿不良（3）牙髓液化性坏死（4）患者过度紧张3 .引起假阴性反应的原因（1）患者事先使用镇痛剂、酒精等（2）探头未能有效接触釉质（3）根尖尚未发育完全的新萌出牙（4）根管内过度钙化的牙（5）才受过外伤的牙（四）禁忌症：心脏安装有起搏器的患者4 .咬诊：主要用于检查牙

30、隐裂。其方法是将小棉球或小木签头放在疑有隐裂的部位，嘱患者咬下,若牙有隐裂则产生疼痛。牙本质过敏的合面在咬实物时也可诱发酸痛感，急性根尖周炎在咬诊时也可出现疼痛。5 .染色法：染色法也是用来检查牙隐裂。一般用2%碘酊或1%甲紫液涂布疑为隐裂处，再用75%酒精棉球将牙合面染液擦干。6 .透照法：透照法是用光导纤维照明器的光源透照受试牙，通过牙透光度的不同来检查其内部结构，以协助临床诊断。检查应在光线暗淡的室内进行,光源应放置在受试牙舌（腭）侧。7 .选择性麻醉：选择性麻醉是通过局部麻醉的方法来判定引起疼痛的患牙。当其他诊断方法对两颗可疑患牙不能作出最后鉴别，且两颗牙分别位于上、下颌或该两颗牙均在

31、上颌但不相邻时，采用选择性麻醉可确诊患牙。如果两颗可疑痛源牙分别位于上、下颌，正确的方法是对上颌牙进行病史采集对临床诊断的重要性案例法回顾联想法讨论法35M诊断方法的合理应用有效的局部麻醉（包括腭侧麻醉），若疼痛消失，则该上颌牙为痛源牙；若疼痛仍存在，表明下颌可疑牙为痛源牙。选择麻醉上颌牙的原因是在上颌通常能获得较深的麻醉，而下牙槽神经阻滞麻醉失败的可能性经常存在，一旦后者失败，就会导致上颌牙的误诊和误治。如果两颗可疑牙均在上颌，应对位置相对靠前的牙行局部麻醉，其原因是支配后牙腭根的神经由后向前行走。7.试验性备洞：具体操作是在未麻醉条件下，用牙钻缓慢向牙髓方向磨除釉质和牙本质，若患者感到尖锐

32、的酸痛，则表明牙髓有活力。钻磨时最好不用冷却水，以增加对牙髓的热刺激。试验性备洞是判断牙髓活力最可靠的检查方法。但由于会造成完好牙体组织或修复体的破坏，该实验只有在其他方法不能判定牙髓活力或不能实施时才考虑使用，如患牙有金属烤瓷全冠或X线检查发现可能受到邻近根尖周病变累及的可疑患牙。3 .了解髓腔情况,如髓室、根管内钙化和牙内吸收等。4 .用于鉴别根尖周肉芽肿、脓肿或囊肿等慢性根尖周病变。5 .把一根牙胶尖从窦道口顺势推入窦道后,x线检查可协助鉴定病源牙。（二）治疗方面1 .治疗前可有助于拟定治疗计划，包括揭示牙根和根管的数目、大小和形态，以及根尖周病变的类型和范围。2 .治疗中可用于测定根管

33、的工作长度以及协助并发症的诊断和处理。3 .治疗后可判定根管充填结果和观察根管治疗等治疗方法的远期疗效。（三）局限性：LX线片不能准确反映根尖骨质破坏的多少，临床实际的病变程度要比X线片上显示的要严重。2 .硬骨板完整与否在诊断上具有重要意义,但它的影像在很大程度上取决于牙根的形状、位置、X线投射的方向和照片的质量。因此，正常牙在X线片上可能无明显的硬骨板。3 .X线片所显示的是三维物体的二维（平面）图像，影像的重叠往往会导致误诊。4 .由于投照技术或胶片处理的不当，也可造成X线图像的失真,从而削弱了X线检查在诊疗上的价值。锥形束CT：CBCT对牙髓病和根尖周的病变位置、范围、性质、程度及与周

34、围组织的关系有更加准确的了解，可用于检查早期根尖病变，根尖周骨质破坏程度，病变与上颌窦或下颌神经管的关系，辅助诊断根尖片疑似的根折或根纵裂，鉴别牙内、外吸收及位置发内，辨别根管侧穿、牙体发育异常等。局限性：高密度材料呈现伪影；将检查费用比X线片高；辐射剂量比X线片高。手术显微镜检查：DOM具有良好的放大和照明功能。作用：早期踽损检测；充填修复体边缘密合检测；穿髓孔检查；髓腔形态检查；根管穿孔检查；根管内折断器械检查；根尖孔破坏的确认。结束部分：总结本部分课程内容的重点难点，布置思考题。思考题：近年来有哪些新技术和新设备应用到牙髓根尖周病的临床检查中？教案附页教学参考资料教师参考：牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社牙体牙髓病学王嘉德、高学军主编人民卫生出版社牙髓病学凌均普主编人民卫生出版社牙髓病学的生物学基础王满恩主编人民卫生出版社临床口腔医学樊明文主编人民卫生出版社学生参考：专业书籍：牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社专业期刊：牙体牙髓牙周病学杂志有关网址：http:WWw.kq88.ConIkqnkkqnklhttp：/dentist,思考题与作业思考题：近年来有哪些新技术和新设备应用到牙髓根尖周病的临床检查中？教学效果与课后分析