促进术后康复 为阻塞性睡眠呼吸暂停患者量身定做的临床路径 附阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床路径.docx

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1、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是最常见的睡眠相关呼吸障碍。在过去的20年 里，OSA的患病率一直在增长，这主要是肥胖严重程度增加的结果。OSA是术 后并发症的重要危险因素，但并不是所有的OSA患者都表现出相同的风险。 Mutter等和最近的Chan等研究表明，只有呼吸暂停低通气指数(AHI)N30次/h的 严重OSA患者，以及绝大多数未经治疗的严重OSA患者，才是术后并发症的高 危人群。这些发现表明了过去十年来人们对提高识别术前麻醉会诊中发现严重 OSA患者的关注和努力。已确诊或疑似阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)增加了医疗资源的使用。然而，在 设计医疗护理模式时，医疗保健的成本效益是一个重要的关注

2、点和考虑因素。对 于OSA患者而言，解决方案在于开发特定的途径，以避免不必要地使用有限的 监测床位，在确保术后安全的同时，减少固有的成本。在此背景下，增强术后恢 复(ERAS)策略代表了适用于OSA患者的潜在临床途径。我们的目标是强调现有 的ERAS策略，如目前所述，如何对OSA患者非常有益，以及如何进一步对其 进行调整以使该人群获益。我们倡议所有的OSA患者使用相关的ERAS方案进 行管理。ERAS理念包括多模式、多学科的以患者为中心，患者积极参与的医疗护理。 它的目的是减少外科手术刺激，减轻外科创伤带来的炎症反应，及其后果。这种 策略可以改善患者术后和加速恢复。在结直肠手术中，实施ERAS

3、策略可使包括 术后感染在内的医疗并发症发生率降低50%。因此，住院时间(LoS)可以大大缩 短。在一系列研究证据下，ERAS的理念已经被应用到其他外科领域，包括骨科、 妇科、泌尿科、胸外科等。尽管ERAS策略有其益处，一些临床医生仅将该实施 路径限制在年轻健康的患者，因为担心有重大合并症患者可能无法承受这种快速 康复的方法。然而，文献表明高危患者，如老年人，同样可以受益于ERAS策略。ERAS策略包括多种措施，如结肠直肠手术的例子。此外，研究表明越是接 近遵循该策略，住院时间越短，并发症的发生率越低。这种相关关系在内脏手术 和骨科手术中都有报道。尽管普遍存在误解，但这些路径的大部分围手术期建议

4、 适用于OSA的病理生理变化。因此，如果仔细选择，这些策略可能特别适合OSA 患者，这一点可以在结直肠手术中的实践中得到证明(图1),在结直肠手术中， ERAS方案已经成功应用了 20年。因此，考虑到围手术期的不同阶段，我们提 出以下方法。术前因素P-SAP,)来评估OSA的严重程度。主要得分的详细情况见图2o如果怀 疑患有严重的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),应推荐患者进行多导睡眠描记术 (PSG),必要时应在术前进行持续气道正压(CPAP)治疗，如果术前不能进行多导 睡眠描记术(PSG),则应将其作为高危患者处理。DES-OSA,在术前访视期间， 必须使用OSA患者筛查评分(STOP-Ban

5、g,应该鼓励戒烟以减少术后肺部并发症、 伤口感染和血栓栓塞事件的风险，特别是因为严重的OSA患者使并发症发生的 风险增加。遵守禁食指导原则，在无禁忌症的情况下，可在麻醉诱导前2-3小时饮水和 补充碳水化合物，避免肠道准备有助于患者尽可能接近正常血容量状态到达手术 室，有助于减少术中液体需求，这对OSA患者是可取的。术前用药，特别是苯二氮卓类药物，应该受到限制，必须在严格的体格检查 后才能开出，因为这些药物会增加呼吸暂停低通气指数(AHI)。理想情况下，临 床医生应该识别OSA患者(最好使用电子警报或腕带)，以尽量减少(或避免)在整 个围手术期过程中使用苯二氮卓类药物，除非临床上出现罕见情况。同

6、样，在这 些患者中应该避免使用加巴喷丁类药物，因为这种药物可能会促进上气道的塌 陷，特别是与阿片类药物联合使用。术中因素术中麻醉管理应依靠短效麻醉药，阿片类药物保留，甚至不使用阿片类药物， 以保证快速苏醒，并将残留效应降至最低。这种麻醉处理特别适用于有发生阿片 类药物所致呼吸抑制风险的OSA患者。局部镇痛技术应尽可能联合麻醉辅助药 物，如氯胺酮、硫酸镁、静脉注射利多卡因和/或2-肾上腺素能受体激动剂，以 减少麻醉需求，改善术后镇痛效果。然而，在做出纳入这些药物之前，还需要进 行更多的研究。在骨科手术中，椎管内麻醉比全身麻醉的益处已经被明确，特别 是对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)患者。局

7、部麻醉技术，无论是周围神经 阻滞还是关节周围浸润，在限制术后阿片类药物需求的同时，在提供有效的术后 镇痛方面发挥着重要作用。对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)患者来说，必须完全拮抗手术所需要 的神经肌肉阻滞剂，特别是在腹腔镜手术的情况下，以优化术后早期通气，降低 梗阻事件恶化的风险。因此，对神经肌肉阻滞进行监测是必要的，强烈建议使用 拮抗剂来减少术后肺部并发症。术中液体治疗以维持液体稳态，必须避免液体过多和器官灌注不足。避免液 体和盐分过多对OSA患者限制上气道水肿尤为重要。除上述术前措施外，不同 的术中措施有助于成功处理限制性液体方案：深度肌松和保护性通气策略减少腹 腔镜检查时腹腔内压力

8、，这两种策略均可减少血流动力学障碍发生和间歇性气动 压迫腿部。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者发生血栓事件的风险较高(尤其是严重的阻 塞性睡眠呼吸暂停综合征患者)。血栓预防应结合预防性全身抗凝剂、间歇性气 动加压装置和术后早期加强活动。地塞米松被推荐用于ERAS方案中的几种作用：预防术后恶心和呕吐,止痛, 抗炎作用，以及减轻术后疲劳。虽然肥胖的OSA患者可能患有糖尿病或胰岛素 抵抗，但只要血糖能得到严格控制，地塞米松在这些患者中并不是禁忌。与开腹手术相比，腹腔镜手术有多种好处。减少术后限制性肺综合征、术后 疼痛和阿片类药物的需求对严重OSA患者尤其有益。术后因素早期饮水和进食是ERAS策略的一个关

9、键因素，可以缩短术后静脉输液的时 间，从而限制术前和术中开始的过量液体和盐的管理。因此，这种干预可能有助 于降低术后肺部并发症的风险。早期活动有助于改善内脏和骨科手术的预后。OSA患者早期直立体位、活 动和行走在所有ERAS策略中都是重要的。的确，仰卧位易发生呼吸暂停事件， 在这些患者中应尽量避免。因此，应选择局部区域镇痛技术，既能早期活动又能 行走。无论手术方式如何，多模式镇痛在ERAS中都是一个关键因素。平衡镇痛的 阿片类药物节制作用是促进早期活动、术后恢复和肠功能恢复，以及减少阿片类 药物引起的副作用(如肠梗阻和呼吸抑制)的关键。非俗体抗炎药是平衡镇痛非常 有效的组成部分，除非有禁忌证，

10、否则应给予。区域阻滞技术极大地提高了多模 式镇痛的效率，尤其是骨科手术后。阻塞性睡眠呼吸暂停患者的术后处理仍然是一个有争议的问题。如果患者患有不严重的阻塞性睡眠呼吸暂停，并且没有接受上气道手术，麻醉医生可能会考 虑让患者出院到常规病房，前提是他们的疼痛得到了控制，他们的呼吸状况令人 满意。如果患有严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者没有进行上气道手术，如 果实施了 ERAS方案，可以考虑在监护病房进行观察。对于术前应用CPAP治疗 的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者，无论是在医院还是在家中，都必须在术后进 行这种无创呼吸机支持。图1红色方框中突出强调的所有方案要素都可以改善OSA患者的预后。因

11、此，无论OSA患者严重程度如何，都有可能从该方案中获益。因为严重的OSA 患者术后并发症风险特别高，他们收益于ERAS方案。因此，JOnSSon等人报道 了在接受治疗的OSA患者中，加速康复路径明显缩短了住院时间。本文就OSA 患者ERAS方案进行探讨。纳入ERAS策略时不能排除这些患者在这些方案中 未考虑到的其他有益的围手术期措施，如困难的气道管理、使用nCPAP、考虑 病态肥胖情况下的药代动力学变化、相关合并症的处理等。总之，麻醉医生将继续扩大他们在围手术期医学、人性化医学和实施围手术 期外科之家（PSH）概念方面的作用。在ERAS策略中，麻醉医生扮演着一线角色, 提供了适合的临床围手术期

12、路径，目的是降低未诊断的OSA患者术后并发症的 风险。如RaUb等人所述，ERAS策略在OSA患者中的应用说明了可能改善医疗 保健和安全性、减少并发症和住院时间而不增加额外成本。因此，不应拒绝OSA 患者使用ERAS策略，而应采用并调整使适应这一患者群体，因为许多建议似乎 是针对他们潜在的病理生理变化而量身定制的。ERAS和OSA患者术前 术中 术后风险评估术前优化停止吸烟信息沟通无术前用药术前禁食和糖原 负荷采用Ul依药制的标淮 麻依策清体治疗至免术中低体温（小制恢）多模式（JS.区域 用滞和出体娶早期活动早期进饮食多模式镇痛.保留阿片类（包括 使用区域镇痛）康复训练术前营养贫血管理道道*预

13、防恶心延吐抗颈防和备皮无引流鼻胃管尿液引流防IS梗阻营养支持和控制 血糖图1： ERAS指南的示意图及其在阻塞性睡眠呼吸暂停患者管理中的意义OSA僻查评分表伸分0别尸患 （AHI30次/小时）图2描述了 OSA患者筛查的3个主要预测评分。对于Stop-Bang评分，按 项目分配1分。得分的结果是患者获得的积分之和。25分与OSA综合征高概率 相关。P-SAP评分按项目归1分。得分的结果是患者获得的积分之和。N4分与 OSA综合征的高概率相关。对于DES-OSA分数，每个项目的权重分别为1、2或3分。得分的结果是 患者获得的积分之和。N7分与严重OSA综合征的高概率相关。在术前环境中甄 别OSA

14、患者时，每种评分都有不同的敏感性和特异性。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床路径一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征（非危重）（ICD-G47.302）。（二）诊断依据根据阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）（中 华医学会呼吸病学分会，睡眠呼吸障碍学组）。1 .症状：睡眠时打鼾、反复呼吸暂停及觉醒，或自觉憋气，夜尿增多，晨 起头痛，口干，醒后疲惫，可伴有白天嗜睡、注意力不集中、记忆力下降、反 应迟钝、阳萎，性欲减退、夜间心绞痛等。严重者可出现心理、智力、行为异 常。2 .体征：肥胖（BMl皂28Kgm

15、2）,颈粗短、小颌畸型、下颌后缩，鼻甲肥大 和鼻息肉、鼻中隔偏曲，口咽部阻塞、悬雍垂肥大、扁桃体和腺样体肥大、舌 体肥大等。3 .多导睡眠监测（PSG）满足以下任一项OSAHS诊断即成立：临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼 吸暂停，ESS评分工9分等症状，查体可见上气道任何部位狭窄及阻塞，AHI 工5次/h;日间嗜睡不明显，ESS评分9分，AHl工10次/h；ESS评分9 分，AHI5次h,存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、II型 糖尿病、和失眠等1项或1项以上OSAHS并发症。（三）治疗方案的选择依据阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）（中华医 学会呼吸病学分会，

16、睡眠呼吸障碍学组）。1 .内科治疗无创持续正压通气治疗（CPAP）：单水平持续正压（CPAP）,自动调压 （AutoCPAP）,双水平正压（BiPAP）呼吸机。符合下列一个或几个条件的OSAHS患者可考虑CPAP治疗1、年龄超过50岁者；2、AHl220 者飞3、AHIW20,但自觉症状明显（尤其白天嗜睡症状明显者），问卷评分高 者；4、OSAHS患者经手术治疗，症状改善不明显，或术后复查AHl仍较高, 低氧血症严重；5、重叠综合征患者；6、肥胖,BMIN28,颈围240Cm的患者;7、睡眠呼吸暂停综合征合并心、脑、肺血管疾病者及型糖尿病者；8、鼾症或睡眠呼吸暂停综合征不愿或不能接受手术治疗者

17、。口腔矫正器治疗：适合单纯打鼾和轻中度OSAHS患者，特别有下颌后缩者禁忌：重度颍下颌关节炎或功能障碍，严重牙周病，严重牙列缺失者 一般治疗肥胖者减肥，属于体位性OSA患者可采用侧卧位睡眠体位戒烟戒酒慎用镇静安眠药病因治疗如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等2 .手术治疗仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，应严格掌握手术适应证。（四）标准住院日为57天（五）进入路径标准1 .第一诊断必须符合（ICD-G47.302）。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要紧急处理，不会对 患者健康安全造成危害的，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目1

18、 .必须的检查项目：多导睡眠监测。2 .根据患者情况可选择：动脉血气分析、血常规、甲状腺功能、空腹血糖、 糖化血红蛋白、OGTT、血脂、肝肾功能、电解质、常规肺功能、胸部CT、 心电图、动态心电图、心肌损伤标志物、动态血压、超声心动图、鼻咽部CT、 头颅CT或MRI、多次小睡睡眠潜伏时间试验（MSLT）、以及可能发生的合并 症的相应检查等。（七）治疗原则1 .一般治疗：减肥，侧卧位睡眠，抬高床头，戒烟酒，慎用镇静催眠药物, 白天避免过度劳累。2 .病因治疗。如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。3 .无创正压通气治疗，根据病情选择呼吸机类型；4 .口腔矫治器治疗。5 .必要时手术治疗6 .药物治

19、疗：目前尚无疗效确切的药物。7 .合并症的治疗：对于并发症及合并症应转到相应科室进行常规治疗。（八）出院标准1 .无创正压通气治疗适应良好，压力滴定提示治疗效果良好（AHklOh）, 相关症状明显改善。2 .没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。3 .病情较轻，仅需一般治疗或口腔矫正器治疗。（九）变异及原因分析L存在合并症和（或）并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时 间。2 .具有手术指征，转口腔、咽喉头颈外科进一步手术治疗者。归入其他路 径。3 .有明确病因需对因治疗：垂体瘤、甲状腺功能低下等，转入其他路径。4 .病情危重，需有创通气患者，归入其他路径。二、睡眠呼吸暂停综合征临床路径

20、表单适用对象：第一诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ICD-G47.300/G47.302）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：W7日日期住院第1-2天住院后第3-7天主要诊疗工作询问病史及体格检查口进行病情初步评估，病情严重程度分 级口上级医师查房口明确诊断，决定诊治方案口相关并发症及合并症筛查 口完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调 整治疗方处理可能发生的并发 症 观察治疗反应 住院医师书写病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：口呼吸睡眠科护理常规口一三级护理常规（根据病情） 普食、糖尿病饮食、低盐低脂饮食

21、、 糖尿病低盐低脂饮食、鼻饲饮食（根据 病情）口控制性氧疗（必要时）口心电、血氧饱和度监测（必要时）测血压Bid口测三餐前、餐后2小时、睡前血糖（必 耍时）口无创辅助通气治疗、持续呼吸功能监 测、灭菌注射用水口根据相关并发症及合并症请求相关 科室会诊指导治疗用药。临时医嘱：口多导睡眠监测口血糖、血脂、肝肾功能、电解质（必 要时）口糖化血红蛋白、口OGTT （必要时） 口血常规（必要时） 甲状腺功能（必要时） 鼻咽部CT或MRI、口心电图、超 声心动图、口MSLT、动态心电图、动态血压、 口心肌损伤标志物、口头颅CT、口食 管测压（必要时） 血气分析、口常规肺功能、口胸部CT （必要时）口可能发

22、生的合并症的相应检查（必要 时）长期医嘱：口呼吸睡眠科护理常规口 一三级护理常规（根据病 情）普食、糖尿病饮食、低盐低 脂饮食、糖尿病低盐低脂饮食、 鼻饲饮食（根据病情）口控制性氧疗（必要时）口心电、血氧饱和度监测（必要 时）口测血压Bid （必要时） 测三餐前、餐后2小时、睡 前血糖（必要时） 无创辅助通气治疗、持续呼 吸功能监测、灭菌注射用水 根据相关并发症及合并症请 求相关科室会诊指导治疗用 药。临时医嘱：口对症治疗临时医嘱：口复查动脉血气分析（必要时） 口异常指标复查无创通气手动压力滴定、分 段睡眠监测手工压力滴定口相关并发症专业科室会诊及 相应诊治（必要时）情异录 病变记口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名出院前1-3天出院前3-7天时间主要诊疗工作无创辅助通气治疗、持续呼吸功 能监测、灭菌注射用水无创通气手动压力滴定、分段睡 眠监测手工压力滴定主要 护理 工作口介绍病房环境、设施和设备 口入院护理评估，护理计划 口观察患者情况口指导氧疗治疗（必要时） 口静脉取血，用药指导 口无创呼吸机应用日常护理 口进行戒烟酒、减肥建议和健康宣教 口协助患者完成实验室检查及辅助检 查口观察患者一般情况及病情 变化口观察治疗反应口指导患者预防面部压疮等口疾病相关健康教育情异录 病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名