佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续实施细则的起草说明.docx

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1、佛山市医疗保障局关于佛山市基本医疗保险 参保管理及关系转移接续实施细则（第二次征求意见稿）的起草说明我局拟定了佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续 实施细则（以下简称实施细则），根据广东省行政规范 性文件管理规定有关要求，就文件制定有关事宜说明如下。一、实施细则的制定背景说明（一）必要性。L国家层面有新的指导意见。2020年2月，中共中央国 务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发（2020） 5号） 提出要坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民要 求。一是要完善基本医疗保险制度，坚持和完善覆盖全民、依法 参加的基本医疗保险制度和政策体系。二是要实行医疗保障待遇 清单制度。三是要

2、完善筹资分担和调整机制。完善筹资分担和调 整机制就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。 非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补 助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应 新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保 险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态 调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人 缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政 策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。四是要 优化医疗保障公共服务。适应人口流动需要，做好各类人群参保 和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地

3、就医直接结算服务。2020年8月，国家医保局财政部国家税务总局联合印发 关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见（医保发（2020） 33号），提出坚持以人民为中心的发展思想，坚持推 进高质量发展，以实现覆盖全民、依法参保为目标，以完善经办 管理政策为重点，以信息系统互联互通为手段，巩固提高统筹层 次，加强部门数据共享比对，严格控制重复参保，大力提升参保 质量，切实维护参保人医保权益，稳步做实全民参保计划，为医 疗保障高质量发展奠定坚实基础的总要求。2 .省级层面明确了具体要求。2022年2月，省医保局印发实 施了关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案（粤 医保规（2022） 3号）

4、，对全省参保政策要求进行了规范。同时 要求各市要认真对照国家和省医保待遇清单要求，全面摸查现行 制度和政策，对以往出台与待遇清单不相符的制度政策，由政策 出台部门具体牵头完成清理规范，同国家和省政策衔接。2022年3月，省医保局印发实施了广东省基本医疗保险关 系省内转移接续暂行办法的通知（粤医保规（2022） 6号）， 规范了省内基本医疗保险关系转移接续工作，明确了职工医保缴 费年限、退休人员补缴、待遇衔接等方面的问题。3 .原政策需要衔接上级要求。2017年1月1日施行佛山市基本医疗保险管理办法（佛 府办（2016） 60号），明确规定本市职工基本医保参保及缴费 等政策。但随着国家、省对社会

5、发展和人民群众对参保管理及转 移接续诉求不断规范和调整，我市亟需结合本地实际完善这方面 的政策。（二）可行性和合法性。实施细则的制定以中发2020） 5号、医保发2020） 33号、粤医保规（2022） 3号、粤医保规（2022） 6号等上级部 门政策为依据，充分借鉴了广州、东莞、中山等地的政策制定经 验，考虑了本市已有6年多的参保管理及关系转移接续行政管理 实践。（三）政策制定原则和预期效果。一是坚持全面覆盖，补齐短板。落实全民参保计划和依法参 保要求，着眼保基本、全覆盖，有针对性加强重点人群特别是医 疗救助对象、重度残疾人、优抚对象等人群参保缴费服务，改进 参保薄弱环节服务。二是坚持分类完

6、善，精准施策。对大中专生、新生儿、退役 军人、缴费中断人员等参保对象，根据实际情况，不搞“一刀切”, 分类制定针对性政策，保障合理待遇，回应群众一直以来的诉求。三是坚持优化服务,保障待遇。通过持续加强参保政策宣传, 提升参保缴费服务便利化水平，增强群众获得感。通过完善职工 医疗补缴后，以一定条件作为界限追溯医疗待遇以及连续缴费时 间计入问题，减轻企业负担、打造良好营商环境。通过完善医保 关系转移接续机制，以人为本优化退休地确认办法，维护参保人 跨地区流动的医保合法权益，促进劳动力合理流动。四是坚持技术支撑，提高质量。依托全国医疗保障信息平台, 清理无效、虚假、重复数据，动态识别参保人参保缴费状

7、态，提 升参保质量。二、法律法规政策依据（一）法律法规。1 .中华人民共和国社会保险法2 .中华人民共和国军人保险法3 .社会保险费征缴暂行条例（二）上级规范性文件、政策性文件依据1 .中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发（2020） 5号）2 .国家医保局 财政部国家税务总局关于加强和改进基本 医疗保险参保工作的指导意见（医保发（2020） 33号）3 .国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的 意见（医保发（2021） 5号）4 .广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保 障待遇清单制度的实施方案（粤医保规（2022） 3号）5 .广东省基本医疗保险参保管理经

8、办规程6 .广东省医疗保障局广东省财政厅国家税务总局广东省 税务局关于印发广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办 法的通知（粤医保规（2022） 6号）（三）参考依据。1 .广州市社会医疗保险规定（广州市人民政府令第193 号）2 .广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民大病医 疗保险办法的通知（穗府办规（2021） 15号）3 .东莞市人民政府关于印发东莞市社会医疗保险办法 的通知（东府（2018） 120号）4 .东莞市人民政府关于进一步完善东莞市医疗保障体系的 通知（东府函（2021） 237号）5 .中山市人民政府关于印发中山市职工医疗保险办法的通 知（中府2021） 87号）6

9、 .中山市人民政府关于印发中山市城乡居民医疗保险办法 的通知（中府（2021） 88号）7 .肇庆市人民政府关于印发肇庆市基本医疗保险办法的通知（肇府规（2022） 8号）三、主要内容说明（一）实施细则主要内容。全文共八章内容，为“总则”“参保登记”“筹资政策”“参 保征缴”“重复参保与参保退费”、“缴费年限与退休人员缴费”、 “关系转移接续“、“附则”，共五十五条。分别对参保关系和 转移接续的文件依据、工作目标、适用范围、部门职责、部门协 作、宣传引导、参保扩面、参保范围、中途参保、参保登记、停 保及新年度结转参保、筹资渠道、缴费基数和缴费费率、缴费和 待遇享受时间、职工补缴、重点人群的缴费

10、、重复参保与参保退 费、缴费年限、退休后待遇享受地、退休人员延缴和补缴、转移 接续范围和要求、转移继续待遇的衔接(含军人)、个人账户转 移等方面予以明确和规定。(二)实施细则优化要点。相比旧政策，主要亮点体现在7个方面27项内容，具体如 下：1 .工作目标和机制。(1)工作目标。坚持以实现覆盖全民、依法参保、统一规 范、跨市通办为目标。(2)工作协调机制。对市医疗保障局、医疗保障经办机构、 市税务局、市财政局等9个主要部门以及各区政府职责进行明 确，建立健全基本医疗保险参保关系管理工作协调机制，形成全 民参保计划库。(3)宣传引导。通过创新设立“医保宣传咨询日“，全力 打造“但愿人健康，医保共

11、担当品牌文化。2 .参保登记。(4)职工参保范围。按照本市原职工医保参保范围，将依 托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的 新就业形态劳动者以及国家和省规定的其他灵活就业人员都纳 入本市职工医保参保范围。(5)居民参保范围。按照原本市居民医保参保范围，将本 市户籍基本医疗保险参保人的父母，且未参加基本医疗保险纳入 我市居民医保参保范围。(6)居民中途参保对象。在粤医保规(2022) 3号文规定 中途参保对象：新生儿、新迁入本市户籍人员、医疗救助对象、 退役军人、刑满释放人员、已办理职工医保中止手续的人员、中 途转入本市就读的学生，结合相关法律法规、规定以及我市实际, 相比旧政策

12、，我市中途参保对象新增了新迁入本市居住的港澳台 居民、重度残疾人、优抚对象。(7)居民中途参保时间和参保条件时点界定标准。符合居 民中途参保时间从原符合条件之日起90天延长至6个月。从参 保人角度出发，对居民中途参保条件时点明确界定标准进一步明 晰，如新生儿自出生证记录出生之日等。(8)职工和居民医保参保登记手续。坚持优化服务，对职 工和居民参保登记手续包括时间截点、申报部门等进行明确。对 医疗救助对象、重度残疾人、优抚对象等服务优化提升，上述对 象均无需提出申请，由民政部门、残联和退役军人事务局等单位 统一向属地经办机构申请参保。3 .筹资政策。(9)筹资标准及渠道。按照国家和省有关规定，结

13、合本市测算数据基础上，予以明 晰职工和居民筹资政策。职工：用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人 缴费基数为本人工资收入。灵活就业人员参加职工医保，以个人 申报的工资收入为缴费基数。以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资(以本 市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员 平均工资加权计算)为依据核定缴费基数上下限，具体费率按照 上级文件要求执行，由市医疗保障局会同市财政局、市税务局报 请市政府批准后实施。居民：居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的方式。缴 费与本市社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，原则上以本 市上上年度居民人均可支配收入为缴费基数，费率为L 1

14、%。财 政补助标准与个人缴费达到2：1以内。居民医保参保缴费标准由 市医疗保障局会同市财政局报请市政府批准后实施。收入型医疗救助对象、重度残疾人等困难人员参加居民医 保，按规定由政府给予个人缴费补助，纳入同级财政年度预算予 以全额补助。4 .参保征缴。(Io)居民缴费。居民医保原则上按年缴费，每年9-12月集 中办理下一年度参保缴费手续，缴费次年1月1日至12月31日享受 居民医保待遇。中途参加居民医保的，从缴费次月至当年12月31 日享受居民医保待遇。收入型医疗救助对象、重度残疾人、优抚 对象实行先登记参保、后补助缴费，自完成参保登记、做好身份 标识之日起享受居民医保待遇。(11)职工补缴。

15、职工补缴分两种情形。一是应参未参；二 是应缴未缴。应参未参的，由用人单位承担补缴期间职工发生的 相应医疗费用。应缴未缴的，在中断缴费3个月内补缴应缴费用 和滞纳金的，欠缴期间职工应当享受的医保待遇可以追溯，补缴 时段计入连续缴费时间；在中断缴费3个月后补缴，职工医保待 遇不予追溯，期间职工发生的医疗费用由用人单位承担，补缴时 段不计入连续缴费时间，职工医保缴费年限累计计算。已连续2 年(含)以上参加基本医疗保险的灵活就业人员，因就业等个人 状态变化参保用人单位规定执行。非用人单位和参保人原因，导 致未能及时足额缴费的，补缴后视为正常缴费，参保人待遇享受 不受影响。(12)居民医保中途参保缴费。

16、中途参保人员，如符合参保 条件时点在当年度上半年的，则按全年的缴费标准缴纳当年度医 保费；如符合参保条件时点在当年度下半年的，且在次年申请参 保的，则可选择按当年度半年缴费标准和次年度全年缴费标准缴 纳两个年度的基本医保费，或选择只缴纳次年度全年基本医保 费。待遇均为缴费达帐次月起享受。(13)大中专学生中途参保。新入学的非本市户籍的大中专 学生，有原参保地居民医保的，在本市就读并参加本市居民医保 的，需及时终止原参保关系，并可选择按一年半的缴费标准缴纳 当年度及次年度个人部分的医保费或单独参加下一年度居民医 保，并按次年度缴费标准缴纳个人部分的医保费；在本市就读且 无原参保地居民医保的，须参

17、加本市居民医保，并按一年半的缴 费标准缴纳当年度及次年度个人部分的医保费。所需财政补助资 金，由学校向同级财政部门按一年半缴费标准申请。在本市参加 居民医保期间就业并参加职工医保的，暂停居民医保参保关系。(14)新生儿中途参保。新生儿可按第十条规定申请参加居 民医保。新生儿在出生当年申请参保的，缴纳出生年度基本医保 费，从出生之日起享受相应的居民医保待遇。新生儿在出生次年 申请参保的，可选缴纳出生当年和次年两个年度的基本医保费， 从出生之日起享受相应的居民医保待遇，或只缴纳出生次年基本 医保费，从缴费达帐次月起享受相应的居民医保待遇。新生儿在上半年出生的，出生年度基本医保费按全年标准缴 纳，在

18、下半年出生的，出生年度基本医保费按半年标准缴纳；新 生儿在出生次年申请参保的，出生次年基本医保费按全年标准缴 纳。死亡无法办理户籍的，可凭死亡医学证明在父亲或母亲户籍 地参加居民医保。5 .重复参保与参保退费。(15)重复参保表现形式。指同一参保人重复参加同一基本 医疗保险制度(制度内重复参保)或重复参加不同基本医疗保险 制度(跨制度重复参保)，具体表现为同一时间段内同一参保人 有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。(16)重复参保关系保留规则。重复参加职工医保的，原则上 保留最后就业地参保关系；重复参加居民医保的，原则上保留常 住地参保关系；学生重复参保的，原则上保留学籍地参保关系；

19、跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上(含一年)的，原 则上保留职工医保参保关系。非全日制、临时性工作等灵活就业 形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停 重复的参保关系。(17)重复参保清理主体。因重复参保导致重复享受待遇的, 由经办机构清理重复参保的关系、依法追回重复享受的待遇。(18)明确参保退费机制。参保单位或参保人向税务部门申 请，税务部门受理核验后，由经办机构按规定予以退还。明确职 工医保退费和居民医保退费的情况以及退费原则。6 .完善职工医保缴费年限规则以及退休人员缴费问题。(19)职工医保缴费年限规则。参保人达到法定退休年龄， 职工医保累计缴费年限符合下列规定

20、且本市职工医保实际缴费 年限累计满10年的，退休后不再缴费，按规定享受退休人员职 工医保待遇。累计缴费年限到2030年1月1日统一为男职工30 年，女职工25年，从2023年起到2030年缴费年限作详细阐述。(20)明确缴费年限互认、视同问题。参保人在外市参加职 工医保的实际缴费年限互认，并与本市职工医保实际缴费年限合 并计算为职工医保累计缴费年限。(21)退休后待遇享受地。参保人办理本市退休人员职工医 保待遇不与是否在本市按月领取基本养老金绑定。参保人达到法 定退休年龄时，按照职工医保最后参保地可能存在4种不同情况 做相应的规定，从而确定其退休后职工医保待遇享受地。(22)退休人员延缴。参保

21、人达到法定退休年龄时，不符合 实施细则规定的缴费年限，确定退休待遇享受地后，可选择 按月缴费或一次性缴费至规定年限。以及对延缴手续作相关明确 规定。(23)退休人员补缴。参保人达到法定退休年龄时，其职工 医保缴费年限不符合实施细则规定，可用其职工医保个人账 户资金补缴；不补缴的，经办机构应保留其职工医保缴费年限记 录。参保人中途仍可在本市选择按月或一次性缴费至规定年限， 享受退休人员职工医保待遇。7 .关系转移接续。(24)转移接续范围、要求、待遇衔接。为规范基本医疗保 险关系转移接续工作，维护参保人员跨地区流动的医保合法权 益，实施细则对转移接续范围、要求(职工制度内、居民制 度内、职工和居

22、民跨制度转移接续)以及关系转移待遇衔接都作 为明确规定。特别是待遇衔接问题，在转移接续前中断缴费3个月(含) 以内的，可按个人申报的工资收入为缴费基数，按补缴所属期职 工医保用人单位费率补缴，中断补缴时段计入连续缴费时间，缴 费当月即可在本市按规定享受医保待遇，中断期间的待遇可按规 定追溯享受，但不得重复享受。中断缴费超过3个月的，中断期间不补缴，医保待遇不追溯, 自重新缴费次月起享受医保待遇，重新计算连续缴费时间。(25)明确跨制度关系转移待遇衔接问题。参保人已连续2 年(含)以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工 医保和居民医保间切换参保关系，办理跨制度关系转移接续到本 市的，在

23、转移接续前中断缴费3个月(含)以内的，可按规定办 理医疗保险费补缴手续，补缴后，中断补缴时段计入连续缴费时 间，缴费当月即可在本市按规定享受待遇，中断期间的待遇可按 中断缴费超过3个月的，中断期间不补缴，医保待遇不追溯, 自重新缴费次月起享受医保待遇，重新计算连续缴费时间。(26)军人待遇接续。依法退出现役安置在本市的退役军人, 自规定不再享受相应军队医疗待遇之日起至次月，在办理军龄视 同本市职工医保实际缴费登记的基础上，可按本市规定享受医保 待遇(个账除外)，但不得重复享受。(27)个人账户转移。参保人省内跨市转移职工医保关系的, 个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人跨省转移职工 医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移 时可以划入本人银行账户。