【制度方案】火灾事故调查报告范文汇编(36页).docx
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1、火灾事故调查报告范文5篇火灾事故调查报告范文(一)一、事故概况201x年月日12点50分,公司厂房电机短路起 火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料,因高温作用, 墙体内的泡末燃烧,高温拌发大量烟尘产生,引燃室内的地 毯和木地板。公司厂房车间本就是一个封闭的空间,室又进一 步形成一个更为封闭小空间,致使浓烟积蓄更多,对救援带 来极大的阻挠。201x年月_5日12: 55: 28, _消防队接到报警电话, 称公司厂房发生火灾。消防队当即组织两车九人赶赴 火灾现场,于12: 57: 32出b区大门;于12: 58: 57过a 区大门;于12: 59: 25过a区二门;于12: 59: 34过a区地
2、 磅房;于12: 59: 40过a区部电工班门口;于12: 59: 54过厂房门口并到达火灾现场。到场后,由于室内烟雾十分浓,起火点与起火物质均不 明确,又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备,针对此状 况,消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效 的状况下,经现场请示温总,当即使用水进行施救,在尽量 保证设备的状况下于13: 27分左右将火扑灭。在明火扑灭 后,江津消防支队德感中队13: 30分左右也到达了现场, 他们当即使用专业排烟设备进行排烟,通过较长时间的排 烟,顺利将室内烟雾排空,使得此次火灾事故得以成功处置, 并将财产损失降到最低。事后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现
3、场痕 迹来看,有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短 路起火,并引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场可能工 作人员缺位,未能及时发现火情,从而造成了火势的曼延、 扩大。同时,通过此次火灾事故,我们也要从中吸取教训,各 单位对各类电气设施,特别是重点部位和死角的电气设施要 加大检查力度,及时发现和排除隐患。作为我们职能部门, 也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度,共同努力, 确保公司的生产安全。二、事故原因分析(一)起火原因火灾救援后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾 现场痕迹来看,基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过 热,发生故障造成电气线路短路起火。在室当班工作人员
4、部测试组一同志的证词材料中,也提到是“5月5 H 12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响, 马上去查看,看到空压机起很大的火。(二)火灾扩大的原因1 .火灾未能及时发现由于是大功率电器设备短路起火,温度应当很高,高温 引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场工作人员缺位。 P300仪器室当班工作人员部测试组一一谢武俊的证词材 料中,也提到是“一月日12点50分左右,我到达p300 仪器室门口时听到有异响,马上去查看可以说明他是在 12: 50左右“到达现场,其真正起火时间现场并没有任何 人。由于未能及时发现火情,从而造成了火势的曼延、扩大。2 .火灾现场的建筑材料违反消防要求从火灾
5、现场来看,其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯 泡沫保温材料,这种材料严重不能阻燃,并且一遇见高温就 能溶化、自燃并伴生浓烟。生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多 油雾的磨齿间内,空气中的油雾浓度相对较大,铺设地毯不 利于消防安全。3 .建筑结构违反消防要求无消防通道,无通风口,完全在半密闭的恒温间内,再 次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有 效流通,高温后极可能引起易燃物质自燃,并有毒烟雾不能 及时、有效、快速排出,简单造成人员窒息伤亡。三、起火部位起火点的认定L据查,室当班工作人员部测试组一同志 的证词材料中,提到是“一月日12点50分左右,我到达 室门口时听到有异
6、响,马上去查看,看到空压机起很大的 火,我当即关闭附近电源。2 .经过现场勘察,可以确认机的电机部分已经完全烧 毁、溶化;相邻的电路设施也是完全烧毁。3 .空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。4 .由机至平台,一路过火迹象明显。基于以上原因,可以认定公司火灾事故起火点为:室后,机起火。四、起火原因调查围绕起火部位和起火点,我们对可能的四种起火原因 (纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。1 .排除纵火据查,火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班,并 有监控录象可以证明,无有意纵火迹象,可排除纵火。2 .排除烟头起火据查,公司及分
7、公司、部均明确要求工人不准在 生产区内吸烟,调查中没发现有人在生产区内吸烟。在场人虽均证明,火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异 常状况,从火灾发生的过程看,起火较突然,不存在阴燃起 火特征。据此,可排除烟头引起火灾的可能。3 .排除自燃起火据查实,现场基本无自燃物品,不具备自燃的条件,可 排除自燃起火。4 .电器短路引起火灾的调查分析据查,起火部位可以认定公司火灾事故起火点为: 室后,机起火。据资料显示:电源线发生短路时,短 路点会产生电弧或电火花,其温度可达20007000。完全 能够溶化铁、铜等金属物质。经现场勘察,起火点空气压缩机的电机外壳已经完全溶 化,那么基本可以断定,正是由于空气压缩
8、机的电机短路, 产生20007000C的高温后,直接溶化掉了电机外壳,引发 火灾。五、火因分析看法综上所述,经大量的调查分析,我们排除了纵火、遗留 烟头起火、自燃引起这次火灾,我们认为:公司火灾是 室后,机的电机短路,产生至少2000700(C的高温后, 直接溶化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层 薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体,拌生浓烟,引发火灾。六、事故责任及处理看法一)事故认定:L次事故系电器短路引发,但在设备运转的时候,设备 现场负责人员离开,未对设备起到监管的作用,致使大火曼 延,有失职行为。5 .火灾发生后,未第一时间向消防队报警。6 .公司消防人员到达现场后,火灾发生场地负责人
9、未及 时向消防人员通报现场状况,致使消防人员在不知情的状况 下,对火灾现场内被燃烧的机及气罐实施零距离救援,虽 未造成重大爆炸伤亡事故,但此事故现场负责人应负知情不 报,隐瞒重大危险源,极度不协同事故救援的责任。二)处理看法:L对现场工作人员同志给予IOOO元经济处罚。7 .对管理部根据企(201x)_号文件精神进行考核 处理(发生万元以下的火灾扣5001000元;万元以上的,每 万元增扣500元)。8 .责成该部进行书面检讨,并报公司防火委员会。办公室年月日火灾事故调查报告范文(二)年1月14日14时40分左右,位于台州温岭市城北街 道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾,火灾过火面 积约
10、1080平方米,事故共造成16人死亡,5人受伤。事故发生后,国务院领导和省委、省政府主要领导高度 关注,先后作出重要批示,要求全力做好伤员救治和死者家 属抚慰工作,尽快查明事故原因,严肃追究相关人员的责任, 全面排查安全隐患,坚决防范重特大事故的发生。台州市和 温岭市接到事故报警后,迅速启动应急预案,调集人员和装 备,全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救 治善后及事故调查等工作,并赴医院看望慰问伤员。国家安 全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工 作进行指导督办。1月15日下午,李强省长和全省11个市 的市长集中加入全国安全生产电视电话会议。会议终止后, 李强省长专门
11、对“1?14事故伤员医治、善后处理、事故原 因调查以及当即深入开展安全生产大排查大整治专项行动 等工作提出了具体要求。根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令 493号)和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(省 政府令第310号)等有关法律法规规定,经省政府领导同意, 1月14日,省政府成立了由省安监局牵头,省公安厅、省监 察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关 职能部门组成的事故调查组,并邀请公安部火灾事故调查专 家参与,依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工 作。事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考 察比较同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部
12、 门工作台帐资料等工作,经过认真分析和探讨,查明白 “1?14火灾事故发生的经过和原因,认定了事故的性质, 分清了事故责任,并根据事故责任,提出了对相关人员的处 理看法,以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调 查状况报告如下:一、事故单位基本状况(一)企业概况台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂)位于台 州温岭市城北街道杨家渭村,系个体私营企业,法人代表林 剑锋,股东为林剑锋和林真剑兄弟两人,各持股份50%o大 东鞋厂于年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注 册,工商注册号:331081100158634,注册资本108万元,经 营范围为鞋制造、销售,营业执照在有效期内。年6月1
13、4 日,通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核,核 准通知文书号:(温工商)登记内变字第2737号。大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同),主要生 产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等,一年产值499万元。(二)厂房租赁状况年7月,大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老 村部办公楼作为生产厂房,并经村委会同意使用村部办公楼 周边用地1. 98亩搭建铁棚(约400平方米)用于生产。(三)厂房建筑布局状况厂房主体为豉混结构,坐东朝西,地上共有三层。其中, 一层是成品鞋生产车间;二层为半成品加工车间和鞋料仓 库。三层南半部为鞋帮加工车间,北半部为卫生间、厨房和 休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层
14、的敞开式楼 梯,主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散 楼梯,二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层 和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓,但室内消火栓未 接入市政消防管网,也未设屋顶水箱,故消火栓处于无水状 态。租赁之初,大东鞋厂未经审批擅逍遥主体建筑东、南、 北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规矩外形违章 建筑用作生产,并使用至今。铁皮棚高2米,建筑面积400 余平方米。(四)企业安全监管状况经查,温岭市城北街道于年4月与大东鞋厂签订了年 度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的 消防安全等状况进行检查。记录显示,最近一次检查是一年 12月31日,当时检查
15、未发现大东鞋厂存在重大消防安全问 题。据调查,大东鞋厂建立以来,当地消防、派出所、安监 等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查, 城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和 责令拆除的措施。二、事故发生经过1月14日,大东鞋厂正常生产。当日下午,在企业车间 内上班的员工共有75人(其中,一楼35人、二楼8人、三 楼32人),由于学校放假,有6名小孩被员工带至车间。其 时厂房内总计有81人。事故发生前,员工王谋文和吴昌玉 正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业,吴昌玉负责打小包 (即将成品鞋放入鞋盒),王谋文负责打大包(即将鞋盒装入 大箱)。当时,在铁棚东北角离空压机约2米远处,
16、共放有 打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃 流水线西侧,共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱, 鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许,面对堆放鞋箱方 向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味,随即发现靠近东北角流 水线处堆放的一排鞋箱着火,便告知王谋文,并随即呼喊附 近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后,一层成品车间管理 负责人余金标闻讯当即拉下配电箱总电闸,正在一层办公室 的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室,随即指挥员工 用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲,通过东 面砖墙上排风机孔洞进入铁棚,风助火势,浓烟与火焰窜入 一楼主厂房迅速曼延。正在扑救的员工见火势无法控
17、制,便 相继逃离,并在厂房外呼喊楼上员工逃命。14时52分,逃 离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后,二 层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层 铁棚顶进行逃命自救,也有部分员工躲在三层房间内等待救援,一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇 难。三、事故原因、责任认定及事故性质(一)直接原因位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障,引燃周边鞋 盒等可燃物引发火灾。(二)间接原因L大东鞋厂主体厂房未经消防审批,厂房内消火栓形同 虚设,各层楼梯未经封闭,疏散楼梯门未采用平开门,存在 严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电 工维修保养,线路陈旧、敷设不规
18、范,部分线路未采取穿管 等防火保护措施,直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂 物等可燃易燃物品的包装车间,导致电气线路起火后迅速曼 延。同时,违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷,影响了 人员疏散和火灾扑救。2 .大东鞋厂内部安全管理混乱,安全生产主体责任不落 实,消防安全无人具体负责,并因计件工资及员工滚动性大 等原因,企业内部组织管理松散,安全生产责任制、安全生 产规章制度均得不到有效执行和落实。3 .温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章, 未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安 全生产管理职责和基层消防安全检查责任,放纵大东鞋厂违 章搭建行为,对大东鞋厂长期存在的严重
19、消防安全隐患没有 及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。4 .温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化 管理工作制度在实际工作中没有很好落实,日常消防和安全 生产监视检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和 派出所没有对其进行安全专项检查,仅以驻村干部例行检查 代替安全检查,基层政府和相关部门安全管理存在死角盲 区,致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整 治。5 .温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。 大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期 没有得到重视和整治,反映出当地消防安全大检查大排查没 有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效,打非治 违和隐患排查
20、治理工作仍不完全,消防、城管、安监等部门 在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。6 .温岭市委、市政府对消防安全重视不够,履职不到位。 在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大 火灾事故,暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政 府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、 检查力度不大、落实不够,基层安全监管仍浮在表面、存在 漏洞,隐患排查整治仍不完全。(三)事故性质台州大东鞋业有限公司“1?14重大火灾事故是一起重 大责任事故。四、对事故相关责任单位和人员的处理看法(一)追究刑事责任的人员1 .林剑锋,大东鞋厂法人代表、执行董事、经理,企业 安全生产第一责任人。对事
21、故发生负有直接责任。2 .林真剑,大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接 责任。目前上述两人已被公安机关刑事拘留,正在立案侦查阶 段。建议依法追究刑事责任,并承受相应的民事赔偿责任。(二)给予党纪或政纪处理的人员1 .决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。2 .决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过 处分。3 .决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。4 .决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。5 .决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严 重警告处分。6 .决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处 分。7 .决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作 站站长、安全生产工作站
22、站长俞抒明行政撤职处分。8 .决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政 记大过处分。9 .决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过 处分。10 .决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行 政记过处分。11 .决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队 中队长(原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长)陈 云军行政记大过处分。12 .决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。13 .决定给予温岭市滨海交警中队指导员(原温岭市城 北派出所副所长)徐华军行政记过处分。14 .决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云 辉留党观察一年处分。15 .决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委
23、会主任林 德正党内严重警告处分。(三)对相关单位的行政处罚建议1 .依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理 条例等有关法律法规的规定,由台州市安全生产监视管理 局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。2 .由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定, 对大东鞋厂依法予以取缔。3 .台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查,并抄报 省监察厅、省安监局。五、事故整改措施建议为防范类似事故再次发生,建议温岭市党委、政府抓紧 做好以下工作:(一)搞好安全生产“大教育,加强全社会防范事有意 识。当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全 员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传,运用事故案 例血的教训搞
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