社会医疗保险基础知识.ppt

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1、2023/4/14,社会医疗保险基础知识,社会医疗保险基础知识,社会医疗保险基础知识,2,社会医疗保险概况当地医疗保障相关政策社会医疗保险与商业医疗保险的区别社保开门销售逻辑,大 纲,社会医疗保险基础知识,3,1998年以来的城镇职工医疗保险制度改革,1998年12月15日国务院颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定内容为：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。建立医疗保险统筹资金和医疗保险个人账户。加强医疗保险费用的支出管理。推进医疗服务配套改革。,社会医疗保险基础知识,4,相关法规,在决定的基础上，劳动和社会保障部又于1999年颁布了：基本医疗定点零售药店管理暂行办法基本医疗

2、定点医疗机构管理暂行办法基本医疗保险用药范围管理暂行办法,社会医疗保险基础知识,5,其他医疗保险,2007年居民医疗保障方式,社会医疗保险基础知识,6,医疗保险,医疗保险是指当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。,社会医疗保险基础知识,7,医疗保险,原有的公费医疗和劳保医疗制度及其政策国家机关、事业单位：公费医疗制度国有企业单位：劳保医疗制度外企、私企和个体工商户：基本没有,社会医疗保险基础知识,8,医疗保险,新的医疗保险制度的基本结构 基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。参保基本条件1、城镇所有用人单位，包括企业、机

3、关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。2、原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县为统筹单位，直辖市在全市范围内实行统筹。3、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳职工工资总额的6%左右，职工缴纳本人工资收入的2%。,社会医疗保险基础知识,9,医疗保险,基本医疗保险统筹基金和个人帐户个人帐户单位缴费的30%个人缴费统筹基金：除个人帐户剩余部分,社会医疗保险基础知识,10,医疗保险,统筹基金支付规定起付标准：当地职工年平均工资的10%左右；最高支付限额：当地职工年平均工资的4倍左右。,社会医疗保险基础知识,11,医疗保险,基本医疗保险注意事项不支付

4、患职业病、工伤、食物中毒或交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的造成伤害而产生的医疗费用一般要缴满一定年限（男25年、女20年，各地不同）方可终身享受基本医疗保险,社会医疗保险基础知识,12,此处讲解当地医疗保险制度及操作,社会医疗保险基础知识,13,*地案例：医疗费的报销,张先生，在*工作，月薪3500元已连续参加医疗保险5年因病在三级医院住院15天，共花费4600元，其中明细如下：门诊费：600元住院费用：4000元（含800自费药）,社会医疗保险基础知识,14,门诊费是100个人医疗帐户划款自费药是100个人现金支付住院费中非自费药是社保共同基金按照90支付,问题：社保能为您报销多

5、少？,张先生可报费用=统筹基金90%的报销比例=3200*90%=2880,社会医疗保险基础知识,15,社保医疗险的特点：,广覆盖，低保障；上封顶，下保底；平均主义，照顾弱势群体；政府行为，强制保险，可变因素多；保险范围仅限疾病，不含意外；关注直接的医疗费用支出，与相关支出无关。,社会医疗保险基础知识,16,结论：社保医疗是国家强制要求单位为员工购买的一种最基础保障!有其存在的意义和价值，但其保障程度是不足的。商业健康保险是社保最有效的补充，可以满足不同人的不同保障需求。,社会医疗保险基础知识,17,商业保险与社保的区别及关系,社会医疗保险基础知识,18,商业保险与社保的区别,社 保 商 保

6、目的 基本养老、医疗 实行全方位的保障保障内容 较单一 灵活多样 保障性质 基本 层次补充保 费统一制定 市场定价 加入方式 强制 自愿 保险服务 无 专业服务,社会医疗保险基础知识,19,商业保险与社会保险的关系,社会保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，提供最基本的保障；商业保险作为社会保险的重要补充，对全民进行了全面、多层次、灵活多样的保障。,商业保险是社会保险的重要补充,社会医疗保险基础知识,20,一个真实的故事,吴老太太是某钢铁厂的职工，钢铁厂过去一直是效益较好的单位，可是当吴太太去办理退休手续的时候才得知：因为效益滑坡，吴太太的单位已经几年没有向社保局交费，全厂有200多名跟吴太太一样

7、工作了30年的退休工人无法纳入社保管理，这批人员只能拿内部退养金：每月300多元！即使企业补齐差额，吴太太也只能领取500多元的退休金，吴太太怎么也不明白曾经红红火火的钢铁厂几年内就成了欠债千万的破损企业，自己工作30年，只能领取那么一点点养老金呢？长期一线的工作使吴太太患上了严重的职业病，需要长期治疗，而治疗的有效药物又是进口自费药，一针需要上千元，吴太太的经济负担越来越重 吴太太现在面临的是：低廉的内退金、高昂的医疗费用、给儿女带来的精神及经济负担,如果吴太太在年轻的时候就开始为养老、医疗打算。,社会医疗保险基础知识,21,吴老太太的启示,在我们年轻且收入高的时候一定要为自己准备充足的养老

8、金及医疗费！不能单纯依靠单位及社保，再好的单位也有经营不善的时候；再好的福利也有不能兑现的时候！,人无远虑，必有近忧！,社会医疗保险基础知识,22,人民网信息披露,偷逃、欠缴社会保险费，是不少企业的“通病”。据劳动和社会保障部的一份最新统计表明，至25年度，全国企业欠缴养老保险费共383亿元，其中1000万元以上的欠费大户有200余家。,社会医疗保险基础知识,23,其一，瞒报、少报职工缴费基数。按规定，职工缴纳社会保险费的基数是按照本人上年度月平均工资收入来确定的，但是有的单位为了达到少缴社会保险费的目的，瞒报职工人数和工资基数而少参保、少缴费。其二，有的国有企业改制后、关闭、破产后，职工的社

9、会保险关系未能及时理顺，衔接不到位，造成参保人数下降。其三，适应农民工、失地农民、乡镇企业劳动者的统一社会保障体系一时难以建立，农民工参保率比较低。,我国社会保障体系建设面临的主要问题,社会医疗保险基础知识,24,我已经有社保，不需要买商业保险了当然需要，因为社保只能给您最基本的养老及医疗保障，只有参加商业保险才能够让您需要的时候高枕无忧！恭喜您！您有这么都的保障真让人羡慕！但是“保”多人不怪嘛，您的社保就如同11寸的电视机，只能满足您了解基本信息的需求，但是如今已进步到等离子电视时代了，象您这样一个追求生活品质的人员肯定需要与时进步的，我现在向您推荐的就是能够满足您需求的保险。先生您有家好单

10、位，能够为您交充足的社会保险！不过没有关系，您看看我们公司的险种，如果认为不错，也可以介绍您没有社保的朋友来购买啊！,社保拒绝应对,社会医疗保险基础知识,25,1、你真的不需要吗？你了解社保吗？让我帮你分析一下好吗？2、是的，有社保医疗当然好，但你不觉得社保就好象工作服一样，几乎每个人都在穿，没有任何个性可言；而商业保险就好象五彩的时装店一样，可根据自己的需要进行选择；你是愿意只穿工装呢？还是再选择一些多彩的时令服装呢？3、你知道吗？据国外经验，预防大病须准备30万以上的医疗风险金，而国内呢？就算10万。社保医疗可能为你解决40%，剩下的60%只有通过商业医疗保险才能为你化解风险。所以，社保该买，商保更该买，你认为呢？,我已经有社保，不需要买商业保险了,