创二甲各科室需提供的资料.doc

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1、创建二级甲等综合医院评审标准自评表四、医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织评审标准各临床科室需提供的材料五、住院诊疗管理与持续改进4511由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1、病情评估管理制度2、操作规范、标准与程序3、科室具有法定评估资质医护人员名册4、资质证明(执业资格证)5、病情记录评估表4521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。1、提供临床诊疗相关制度2、疾病诊疗规范3、临床诊疗指南4、药物临床应用指南5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料4522根据病情，选择适宜的临床检查。1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告

2、；2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。4523规范使用与管理抗菌药物。1、规范使用与管理抗菌药物的相关制度2、每季抗菌药物使用报告3、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用权限资质名单4、每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告5、抗菌药物处方点评报告4524规范使用与管理肠道外营养疗法。可选项目（未开展）4525遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。1、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范2、激素类药物与血液制剂的使用评价报告 3、激素类药物与血液制剂分级管理使用名单、资质4531加强住院诊疗活动质量管理。1、建立诊疗小组，名单，医师资质。2、各类人员的岗位

3、职责3、科室对诊疗活动的自查报告。4532每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。1、住院患者诊疗计划制订程序与规范2、实施患者病情评估的程序、内容与要求3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案4541有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）1、院内会诊管理制度及会诊登记本2、院内会诊管理流程3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记4551医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程2、随访的工作记录、指导随访方案

4、3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案4552出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。出院小结内容完整4561由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。1、各科质量与安全管理小组名单2、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3、各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范4、进行质量与安全管理培训与教育资料5、质量与安全管理小组工作记录、工作总结4562医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。1、科室质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住

5、院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。(制成表格)2、建立本科室的质量与安全指标并定期分析数据。4563根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。1、病历书写基本规范2、住院病历质量监控管理规定3、病历书写基本规范培训资料4、病历质量评价结果用于临床医师技能考核，有考核资料证明5、科室病历质控人员质控工作记录4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1、各科制定各病种平均住院日天数，并统计2、缩短平均住院日的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）3、科室人员知晓指标与措施。4.5.6.5对

6、住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。1、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价，有记录表。2、对住院时间超过30天的患者进行重点查房对象，有查房记录4571新生儿病室符合规范。1、新生儿室布局：洁污分区，功能流程合理。2、新生儿室床位符合相关规范，做到一床一患，床位使用率。3、提供设备目录以及保养人员名单：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。4、设备保养记录4572医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。1

7、、医师人数与床位数之比应不低于0.31以上。2、护士人数与床位数之比应不低于0.61。3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。4、医护人员应急调配机制4573新生儿室感染管理符合规范。1、医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范、工作流程，并符合医院感染控制原则，工作人员知晓。2、提供手卫生规范、各种无菌操作技术规范，并有检查记录表3、有洗手设施清单：每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触4581执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。1、常见肿瘤有规范化治疗（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰

8、腺癌）有配套执行制度、流程。2、肿瘤化学治疗药物的使用规范、注意事项。3、肿瘤化学治疗药物不良反应预案，有处置记录。4、药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有讨论记录表格6、肿瘤化学治疗等特殊药物分级使用医师名单4.5.9.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。1、住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则，制成小册形式；2、营养与健康宣传教育服务，有宣传资料，出院时提供膳食营养指导3、有完整明析的膳食医嘱执行路径4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断六、手术治疗管

9、理与持续改进4611有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。1、手术医师资格分级授权管理制度与程序2、二、三级手术的明确目录；3、提供科室各级医师手术分级授权统计表4612有定期手术医师能力评价与再授权的机制。1、手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实，有每年的授权统计表2、手术医师知晓率100%，有调查表证实。3、手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。4621有患者病情评估与术前讨论制度。1、有患者病情评估制度2、病情综合评估讨论记录本3、提供术前讨论制度，内容包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明

10、确是否需要分次完成手术等。4、对岗位人员进行病情评估与术前讨论培训，有培训资料。4622根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，病历中体现，包括：术前诊断、拟施行的手术、可能出现的问题与对策。2、完善术前准备表4631在患者手术前履行知情同意。1、患者知情同意管理的相关制度与程序2、术前由手术医师行术前谈话，近亲属、授权人或本人知情了解的情况下签订手术同意书。3、如需术中输血的患者，需向近亲属、授权人或本人说明用血及血制品的必要性及存在风险，签订输血同意书。4、术前知情同意书有明确的时限要求，并记录5、知情同意书应由手术医师

11、签署再让近亲属、授权人或本人签署。6、对相关医师进行知情同意方面的培训，有培训资料。4641有重大手术报告审批制度。1、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程2、需要报告审批的手术目录3、对临床科室手术医师进行相关教育与培训，有培训资料。4642有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。1、有急诊手术管理的相关制度与流程。2、对相关人员进行急诊手术管理的教育与培训，有培训资料3、调查表形式证明相关人员知晓上述制度和流程。4、有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制4651按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，的手术预防性抗菌

12、药物临床应用的制度。1、制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2、对相关人员进行外科手术部位感染和预防抗菌药物方面培训，有培训资料。3、调查表形式证实相关人员知晓并执行上述制度与规范4、类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%，有统计数据表5、手术预防性抗菌药使用符合相关规范，有统计数据表4661按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3、调查表形式证实相关人员知晓上述规定。4662手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。1、对手术后标本（肿

13、瘤）的病理学检查有明确的规定与流程。2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。（提供具体措施。）3、相关人员知晓上述制度及流程。（提供相关培训资料、记录、调查表）4、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。（我院无设置病理科）5、肿瘤手术切除组织送检率100%，有登记表。6、手术离体组织送检率100%，有登记表4671制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。1、有术后患者管理相关制度与流程。（提供相关制度与流程）（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，

14、依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2、相关人员知晓上述制度与流程。（提供培训资料、记录、调查表）3、术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。（提供相关规定、流程）4672手术后并发症的风险评估和预防措施到位。1、各科有常见手术后并发症的风险评估和预防措施2、手术后并发症的预防措施落实到位。（制定预防术后并发症的措施）3、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。（1）制定风险评估表（2）制定预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的

15、常规与措施。4681由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。1、提供质量与安全管理小组人员名单2、有适用的关于医疗质量与安全的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4、提供手术质量评价记录5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。（1）提供手术并发症的预防措施（2）制定手术并发症控制指标6、进行质量与安全管理培训与教育。（提供相关培训资料、记录）7、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施，检查、评估报告4682医院对手术科室有明

16、确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。1、手术科室质量与安全指标及手术质量管理的数据提供住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。2、提供手术后并发症分类、例数。3、手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。4、围术期预防性抗菌药的使用统计。5、单病种过程（核心）质量管理的病种及有关资料。6、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。（每季度对手术科室质量与安全指标的分析报告。） 7、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、

17、整改和控制体系。（）1、提供“非计划再次手术”相关制度、规定、流程2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（1）手术科室质量评价考核方案（2）手术医师资格认定与手术授权管理办法3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（1）手术医师资格认定与手术授权制度4、对临床手术科室医师与护理人员培训。（提供培训资料）七、麻醉管理与持续改进4711实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，麻醉分级授权名单3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。（提

18、供医师排班表，核对实施麻醉医师的职称情况。），有名单及任职资格。4、调查表形式证明麻醉医师知晓率100%。5、独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格，提供名单。4712对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。1、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实，提供考核评价资料。2、以调查表形式证实麻醉医师均能知晓。3、提供麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。4、每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。5、公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。（医院内部网站上公布本年度内公布麻醉医师权限。）4713麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训

19、，完成继续教育。1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格：培训资料、考核资料。2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。（1）提供麻醉医师专业理论与操作培训的资料，考核合格证明资料。(2)新旧新心肺复苏流程3、麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新：提供麻醉医师继续教育证及学分情况。4、麻醉医师继续教育达标率95%。（提供继续教育相关情况统计）4714手术麻醉人员配置合理。1、人员配置合理，基本满足临床需要。（人员名单）2、有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。（提供的岗位职责、培训资料、调查表）3、麻醉科主任具有副高

20、级及以上专业技术职务任职资格。（文件、资格证）4、护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。（文件、资格证）5、麻醉医师人数与手术台比例应不低于21。（统计表）6、手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.51。（统计表）（调取1个月的手术室医护排班表与手术安排，计算麻醉医师人数与手术台比例、手术室护理人员人数与手术台比例）7、每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。（统计表）4721有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、

21、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。（术前讨论制度、麻醉前讨论记录本）3、职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施（提供职能部门相关检查、处理、下达的整改意见等材料。）4、评估与讨论的病历记录完整性100%。（核查实施全麻病例的麻醉前讨论、病情评估的记录，完整性100。），有统计表。4722由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。1、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划，有制度、案例。2、与麻醉相关辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术

22、前访视记录”中，保存在住院病历，有制度、案例3、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备，有制度、案例4、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中，有制度、案例5、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。（提供业务讨论记录本或年度变更麻醉方案病例总结评价分析报告）4731履行麻醉知情同意。1、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。（提供案例）3、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。4、调查表形式证

23、实知情同意书内容完整性100%。4741执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1、按照规定，执行手术安全核查。（1）规定（2）麻醉单与手术安全核查记录2、按规定内容书写麻醉单。3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。4、科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。（麻醉科质控员的工作记录）5、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%，有统计表6、麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%，有统计表4742有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导，并有记录。（

24、3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2、调查表形式证实麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位，有检查记录4743有麻醉效果评定。1、有麻醉效果评定的规范与流程2、科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。3、以统计表的形式标明麻醉效果优良率高。4751全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。1、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉师实施规范的的全程检测。（具体措施）2、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。（有设备目录）3、对麻醉复苏室的医护人员进行定

25、期培训与考核。（科室培训考核材料及设备维护记录。）4、对设施设备进行定期维护。（设备有专人维护，有维护日志）4752全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。1、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。（规定、案例）2、全身麻醉患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。（规定、案例）3、科室定期自查、分析、整改。（科室自查分析报告中，抽取所发现的问题，追踪评价过程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100。）4、患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。（抽取手术后进入麻醉复苏室病历，核查患者的监护和处理记录，记录完整率100。）有统计

26、表格。4761建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。（相关规范、流程）2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。（相关定期培训与考核资料。）3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。（操作规范、流程；检查记录或案例）4、相关器材与药品使用合理。（检查记录）5、科室定期自查、分析、整改。（查看科室提供的定期自查、分析、整改总结材料）4771建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

27、（相关制度与流程、手术用血指征）2、有麻醉科与输血科沟通的流程。3、积极开展自体输血。（制度、自体血回输的设备清单。）4、有手术用血前评估和用血疗效评估制度5、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。（提供相关培训资料、调查表）6、麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。（案例）7、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。（科室提供的定期自查、分析、整改总结材料）8、符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。（抽查手术中输血病历，评估其合理用血率达95%。），有统计表。4781由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安

28、全管理。1、质量与安全管理小组成员、名单、资质，负责科室质量与安全管理，有明确分工。2、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。（规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规）3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4、质量与安管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（术后随访制度、麻醉不良事件无责上报制度、手术安全核查与手术风险评估制度）5、麻醉药品管理制度。（科室提供的自查、评估、分析报告，对存在问题的整改评估）6、持续改进有成效。（科室提供案例，说明在科室质量与安全管理上措施有力，持续改进取得一定效果。）4782开展质量与安全管理培训。1、依据医院质

29、量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。（科室质量与安全培训计划和实施方案、总结）2、相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。（调查表形式）3、对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。（质量与安全管理制度落实情况的检查总结、评估报告。）4、对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（考核材料）4783定期开展麻醉质量评价。1、定期开展麻醉质量评价。（每季度麻醉质量评价报告）2、运用适宜的评价方式与工具。3、将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。（科室质量与安全管理与评价内容）4、定期评价

30、“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。（提供手术安全核查与手术风险评估制度、制度执行情况评估总结）5、根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。（查看科室提供的分析、总结，以及采取改进措施后了再评估报告。）6、持续改进有成效，质量有提高。（科室提供案例，说明开展麻醉质量评价评估后，针对性措施采取，对持续改进质量所取得的成效。）4784建立麻醉质量管理数据库。1、建立麻醉与镇痛质量数据库，至少有，但不限于：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（提供统计数据）（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Stew

31、ard评分4分的例数等（提供各种严重并发症的统计数据）（3）各类术后患者自控镇痛（）。（核对数量与质量）2、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。（1）提供定期数据分析（2）年度麻醉质量安全报告3、根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措（提供提高麻醉质量的改进措施及评估报告。）通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。（1）核查医院近三年未发生麻醉质量引起的医疗事故；麻醉因素引起的年死亡率210万。（2）科室提供案例，说明运用麻醉质量监控指标评价分析，采取有效针对性措施，麻醉质量与安全水平逐年提高。八、重症医学管理与持续改进（可选，县医

32、院为必选）4811重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的 基本要求。1、科室布局，平面图2、科室设备、设施明细表3、检验、影像相关要求4、每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。5、有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态(登记本)6、信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能（信息系统建设合同或验收报告）。4812重症医学床位设置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。1、重症医学科床位占医院总床位至少2%。（统计表）2、医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为2.53:1，床位使用率达到75%（统计表

33、）。3、医护人员专业培训及考核资料（尤其心肺复苏术）4、科主任具有高级专业技术职务任职资格。（文件）5、护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。（文件）4821有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）1、各种规章制度、岗位职责和相关技术规范，操作规程2、收住患者的范围、患者入科、出科标准及转出流程。3、开展疾病严重程度评估（危重程度评分）。4、储备药品目录5、一次性耗材使用与管理的规范与流程。6、开展上述制度、职责、流程的培训，有培训资料（或调查表），工作人员熟练掌握。7、重症监护患者入住、出科符合指证超过80%。(统计分析

34、表)8、符合“危重程度评分”的重症标准达20%。(统计分析表)3、科室内有定期质量评价。（质量评价总结）4831医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。1、医护人员、技术能力准入及授权管理制度、程序。2、医护人员进行重症医学专业理论及技能培训，考核合格后方可独立上岗。（培训材料、考核证明、上岗资质）3、护理员、保洁员有相关上岗培训，考核合格后方可上岗。（制度、培训资料、考核方案及提供的护理员、保洁员考核合格证。）4、对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理（提供相关授权文件、评估报告及再授权的相关规定与程序）。5、有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态 (

35、定期考核与再培训的重要技能：医生：心肺复苏术、人工气道建立与管理技术、深静脉及动脉置管技术、纤维支气管镜等技术；护士：心肺复苏术、人工呼吸机故障紧急处理技术、心电监测及除颤技术）。提供定期考核与再培训、再授权记录4832实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。1、有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度与措施。（分级查房与联合查房的制度、措施。）2、诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责（人员名单）3、多学科协作与支持机制。（1）相关制度。（2）提供案例：重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论制度，提供相关记录。4有符合转出标准患者及时转到相应

36、科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。（1）提供规定及流程。（2）发生推诿现象的处理措施。4833设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，熟练掌握心肺复苏技能。1、设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求并处于完好备用状态（设备、药品清单）2、医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备。（培训资料、考核证明）3熟悉掌握心肺复苏指南的操作技能。（培训、考核资料）1、科室定期评价、分析、总结材料。4841有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血

37、行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行,需提供以下：（1）医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应手卫生设施。（设施清单、检查记录）（2）消毒剂管理的相关规定。（3）医疗废物管理相关规定及措施。2、有预防呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染等相关制度、措施。3、抗菌药物临床使用相关规定。4、科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期统计分析、评价及整改措施。4851由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量安全管理

38、。（1）质量与安全管理小组名单、职责分工表。2、有质量与安全管理工作职责、工作计划和工作记录。（1）工作职责（2）工作计划（3）工作记录3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（1）提供重症医学科医疗质量与安全管理方面的制度（2）提供科室人员（医生、护士）的岗位职责（3）提供重症医学科相关技术规范管理制度（4）提供重症医学科各种日常操作规程（5）提供诊疗规范1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。（1）提供定期自查、评估、分析材料，提出问题与不足。（2）就科室质量与安全方面出现的问题进行整改，并跟踪效果。4852重症医学科有质量与安全管理相关预

39、案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。1、防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2、提供医疗安全（不良）事件无责上报制度并落实。3、明确的质量安全指标：（1）抗菌药物临床应用相关指标；（2）非预期的24/48小时重返重症医学科率（3）导尿管相关的泌尿系感染率（4）重症患者预期死亡率与实际死亡率（5）重症患者压疮发生率（6）各类导管管路滑脱与再插率（7）人工气道脱出例数4、落实相关指标的具体措施，根据相关指标的分析改进质量与安全管理。九、感染性疾病管理与持续改进4911健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。1、提供健全的传染病防治

40、与医院感染管理组织架构且职责明确。（文件）（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门（2）设置感染性疾病科（3）医院感染管理组织（4）有传染病防治工作的领导组织（5）管理组织架构且职责明确2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。（1）提供感染管理制度（2）感染管理相关流程（3）感染管理相关岗位职责（4）感染管理相关诊疗规范3、承担本单位及责任区域内的传染病预防与控制工作（提供总结与评价报告）。4、承担本单位医院感染管理工作（职责、专职人员的工作手册与监测工作日志）。5、开展相关制度、规范的培训。（培训材料

41、、考核资料）传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。（调查表形式证明）4921根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。1、 根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。（布局图）（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，

42、便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（布局图）（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。（4）感染性疾病科各项规章制度与流程、职能、岗位职责。（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。（人员名单和资格）2、感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验室、放射检查室、药房（药柜）。（布局图）3、感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。(文件人员名单)4922对感染性疾病科工作

43、人员进行岗前培训。1、有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，提供实施方案：（培训材料及内容：（1）、有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2、落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。(1)人员调离通知（文件）3、工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。（检查记录表）4、根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。(培训记录)4923落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染

44、病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。1、提供并落实预检、分诊相关制度。（制度）2、执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。（提供职能部门的检查记录、评价分析报告。）3、有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（文件）4、协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。（文件）5、协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。（文件）6、传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。（提供传染病报告制度、总结）7、感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。

45、（提供工作记录）4931为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。1、有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。（1）提供职业暴露危险性程度分级防护规定（2）提供职业暴露应急预案、处置流程（3）做好职业暴露的登记、处置、随访记录本；2、医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。（1）消毒与防护用品目录（2）使用登记3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。（制度、检查记录）（1）职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练，提供演练资料。（2）职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。（3）主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。4、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率超过95%（调查表）。5、对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。（提供案例，说明医院在职业防护方面所采取的措施，并持续改进，取得一定的成效。）4932按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废