临床护理技术操作并发症的预防与处理.doc
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1、临床护理技术操作并发症的预防与处理2约束带致伤及肢体淤血十一、静脉输血法并发症预防及处理胃管脱出气道粘膜损伤十五、呼吸机操作并发症预防及处理5血胸纵隔摆动胃膨胀和返流肋骨、胸骨骨折局部皮肤灼伤红肿、疼痛血栓脱落引起心、肺、脑、下肢栓塞心律失常.心肌损害.药物外渗.静脉炎和静脉硬化.常见报警处理.微量泵报警.血液回流.1. 注射部位疼痛或静脉炎.1. 低血糖反应.2. 抗体反应、过敏反应.局部反应(皮下脂肪萎缩、皮下硬结形成).胰岛素水肿(体重增加).屈光不正(视物不清).粪水性皮肤炎.一、测体温(口表)操作并发症预防及处理1)体温表破损预防:护士测体温前,检查体温表的质量。患者神志清者,叮嘱患
2、者不要说话、勿咬破。患者神志不清者,测腋温或肛温,有人看管。处理:检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。立即报告护士长。嘱患者漱口、吐出。如有吞入,立即给患者吞服蛋清、牛奶等,食粗纤维蔬菜。二、口腔护理并发症预防及处理1)窒息预防:意识不清者禁漱口,用血管钳夹紧棉球,每次只用1个棉球,防止棉球遗漏在病人口腔内。棉球湿度适当,以不滴水为标准。有活动性假牙者应先取下。处理:呼救报告医生。取出异物(用手,血管钳,吸引器等)。给病人取头低脚高位,拍背。开放气道,给氧,必要时人工呼吸。2)黏膜损伤预防:夹棉球方法正确,不能用钳子直接接触黏膜.擦洗动作轻柔。处理:损伤黏膜处出血者立即止血。保护受损黏膜(
3、用西瓜霜等)。三、保护用具使用操作并发症预防及处理1)床栏致伤及床栏损坏预防:护士每班检查床档功能。患者肢体与床档之间用软枕隔挡,以保护患者肢体。教会照顾者正确使用床档,确保安全。处理:报告护士长、医师。按医嘱对患者碰伤肢体进行检查,必要时拍片,明确诊断。立即报修。2)约束带致伤及肢体淤血预防:注意约束松紧。使用棉质软约束带,必要时垫衬垫。密切观察约束部位的血液循环。处理:报告护士长、医师。立即松开约束带,有专人看护。按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。四、清洁灌肠操作并发症预防及处理1)肠道痉挛或出血预防:正确选用灌肠溶液,温度适当(3941)。观察病人生命体征及关注病人主诉。肛管插入轻柔,插
4、入710cm,勿插入过深。处理:及时报告医生。如发生脉速,面色苍白,出冷汗,剧烈腹痛,心慌气急时,应立即停止灌肠。遵医嘱给予治疗药物。2)腹压升高预防:密切观察病情变化。转移患者注意力。注意灌肠液流入速度(一般流速1000ml/分钟,需1016分钟)。处理:灌肠中途如有腹胀或便意时,嘱深呼吸及放松腹部肌肉。降低灌肠筒的高度,以减慢流速或暂停片刻。3)损伤肠黏膜预防:掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。动作要轻柔,如插入受阻,可退出少许旋转后缓缓插入。处理:立即停止灌肠。保护受损黏膜。五、导尿操作并发症预防及处理1)感染预防:实施导尿术时严格无菌操作。鼓励患者多饮水,自然冲洗尿路。保持引
5、流通畅,避免导尿管受压、扭曲、堵塞。避免误入阴道。集尿袋不得超过膀脱高度,防止尿液返流。处理:遵医嘱给予抗菌素治疗。嘱患者每天摄取足够的水分,使尿量维持在2000ml以上。保持尿道口清洁,做好会阴护理。2)虚脱及血尿预防:防止患者膀胱高度膨胀。实施导尿术时动作轻柔。密切观察患者脸色、神志等。处理:导尿第一次放尿量应1000ml。适当补充能量。报告医生,有血尿者积极寻找原因,及时处理。3)黏膜损伤预防:操作动作要轻柔。用无菌液体石蜡油润滑导尿管。选择型号合适的导尿管。处理:报告医生,做好患者心理护理。保护受损黏膜。做好会阴护理。六、肌肉注射并发症预防及处理1)局部硬块、局部感染预防:加强无菌操作
6、。粉剂的药物要充分溶解。更换注射部位。处理:一旦发生皮下硬结,可用土豆片或50%硫酸镁外敷患处。必要时用微波照射。发生局部感染者遵医嘱使用抗生素。2)出血、断针预防:选择质量有保证的注射器。注射时注意避开浅静脉。处理:一旦发生穿刺针眼处出血,可用消毒干棉签压迫局部23min,一般可止血。若针筒里回抽出血液,立即拔出针头并按压至出血停止。发生断针时,使患者保持安静,用手固定断针处皮肤,用止血钳拔出断针。3)周围神经损伤预防:注射时选位正确。关注病人的主诉。处理:一旦发生应行微波照射理疗等处理。遵医嘱使用营养神?的药物。4)晕厥预防:避免空腹注射。处理:立即使患者平卧,解开衣领,吸氧。心电监护密切
7、观察生命体征变化。报告医生,根据病情做相应处理并做好记录。5)过敏反应预防:注射前询问有无过敏史。注射后观察30分钟。再次核对患者药物过敏史。处理:快速、正确评估患者病情(1)一般过敏反应安抚患者,取合适体位。立即通知医生,遵医嘱对症处理。(2)过敏性休克应立即停药,将病人就地平卧抢救,呼叫援助,吸氧并注意保暖,快速建立有效静脉通道。立即皮下注射或肌注0.1%盐酸肾上腺素lml。心跳骤停者立即行胸外心脏按压、心肺复苏,并通知麻醉科,做好气管插管准备。密切观察病情并记录。七、皮下注射并发症预防及处理1)疼痛预防:针头刺入角度不宜超过45度,以免刺入肌层。凡对组织刺激性强的药物不可用作皮下注射。根
8、据注射药物剂量,选择合适注射器和针头,注射做到“二快一慢”。处理:拔针后给予冷热敷。2)注射部位皮肤不良反应(血肿,硬结)预防:经常注射者,应更换部位,制订交替注射部位的计划。注意进针技巧,注射技巧。处理:局部用50%硫酸镁湿敷,亦可用中药金黄散加醋外敷。八、密闭式周围静脉输液并发症预防及处理1)静脉炎预防:加强对患者穿刺点皮肤的评估。要选择弹性好、且回流通畅的血管。严格无菌操作,对长期输液者,应有计划地更换输液部位,或留置深静脉导管。输注刺激性强的药物可调慢滴数,每次输完后充分冲管。处理:拔针后给予冷热敷。一般冷敷用于非缩血管药物所致的外渗。热敷适用于血管收缩药物所致外渗。常用的湿敷药物有5
9、0%硫酸镁、中药金黄散加醋等局部外敷。2)肺水肿预防:必须计算每段时间内患者的输液滴数,避免忽快忽慢。经常巡视有无不适,并严密观察患者输液情况。处理:停止输液。使患者端坐,两腿下垂,减少静脉回心血量。35%酒精湿化加压给氧,使用镇静剂、脱水剂、强心剂等,严重者必要时呼吸机机械通气。3)渗漏预防:提高穿刺技术,尽量避免使用静脉钢针。需要中、长期静脉输液的患者,建议使用静脉留置导管或行深静脉插管,输注易致渗漏损伤的药物时,应选弹性好且较粗的血管,避免选用下肢静脉。输液过程中,若出现局部疼痛,不能根据回血排除渗漏。处理:发生渗漏时,停止在原部位静脉滴注,抬高患肢。假如渗出溶液刺激性不强时则予以热敷患
10、部,渗出溶液刺激性强时,要及时做好局部损伤、坏死的预防护理。4)空气栓塞预防:避免气体随液体进入人体静脉系统。处理:给氧。嘱患者左侧头低脚高位卧位,避免气体阻塞肺动脉口。九、浅表静脉留置针并发症预防及处理1)静脉炎预防:严格执行无菌操作。选择粗直、弹性好的静脉,位置便于固定,力争一次穿刺成功。对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管,以减少静脉炎的发生。留置针留置期间,指导患者不宜过度活动穿刺肢体。营养不良、免疫力低下的患者应加强营养,增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。处理:立即给予拔管,嘱患者抬高患肢,以促进静脉回流缓解症状。在肿胀部位用50%硫酸镁或土豆片等湿敷20min/
11、次,4次/d。2)液体渗漏预防:妥善固定导管。嘱患者避免留置针肢体过度活动,必要时可适当约束肢体。注意穿刺部位上方衣服勿过紧。加强对穿刺部位的观察及护理。处理:对液体外渗者,予50%硫酸镁、土豆片等湿敷。3)皮下血肿预防:护理人员应熟练掌握穿刺技术,穿刺时动作应轻、巧、稳、准。依据不同的血管情况,把握好进针角度,提高一次性穿刺成功率。处理:可行冷敷或热敷,每日l2次。4)导管堵塞预防:在静脉营养输液后应彻底冲洗管道,每次输液完毕应正确封管。根据患者的具体情况,选择合适的封管液浓度及用量,并注意推注速度不可过快。采取正压封管,即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子,夹子尽量夹在塑料管的近心端。
12、处理:发生堵管的时候,切记不能用注射器推液,正确的方法是回抽,以免将凝固的血栓推进血管内,导致血栓栓塞等其他并发症的发生。5)静脉血栓形成预防:再次输液时,用0.5%碘伏消毒肝素帽处,接上输液器,如果液体滴入不畅,勿用力挤压输液管,否则可将小凝血块挤入?环而发生栓塞,应先调整肢体位置,检查静脉留置针有无脱出,然后用5ml针管抽取0.1%肝素盐水2ml,连接输液针头回抽凝血块,通畅后再换接输液管输液。穿刺时尽可能首选上肢粗静脉,并注意保护血管,避免在同一部位反复穿刺,且留置时间不可过长。处理:及时通知医生,积极处置。抬高患肢,卧床休息,患肢抬高略超过心脏水平,促进血液回流,减轻浅静脉内压力,使疼
13、痛减轻。避免碰撞伤肢。加强静脉血管的保护:急性期患者需静注扩血管,抗凝及溶栓药物,发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管,每日热敷穿刺处2次,预防浅静脉炎的发生。6)导管脱出预防:妥善固定导管,延长管应弧形固定,以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。在更换敷料时应向心揭开敷料。加强宣教,指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动。神志不清者,应使用约束带约束另一上肢,以免把针头拔出。处理:局部按压至不出血。十、PICC置管术并发症预防及处理1)早期机械性静脉炎预防:24或48小时后常规热敷一周,每天2次,每次20分钟;注意避开贴膜处。嘱患者放松并配合握拳、松拳活动。处理:配合水胶体敷料外敷。遵医嘱予以芬必
14、得等药物。2)感染预防:加强手部卫生,皮肤的消毒。输液接头的维护,导管部位的护理。处理:局部用抗生素软膏(百多邦等)小纱布覆盖。有全身症状如寒战、高热等应拔管,同时遵医嘱对症处理。3)导管堵塞预防:正确冲管,正压封管;重力静脉滴注不能代替冲管。不能在置有导管的上部使用袖带或止血带。处理:去除肝素帽,接上三通;回抽空注射器56ml。打开连接尿激酶侧通,通过负压使尿激酶进入导管;2Oml生理盐水脉冲式冲管。4)导管滑脱、断裂预防:绝对不允许高压暴力冲管。选择正确的穿刺点位置。正确固定导管。处理:如有滑脱,让患者卧床,拍片,请介入科从下腔静脉抓捕器取出导管。拔管过程中有滑脱,立即扎止血带,请医生静脉
15、切开取导管。5)穿刺处周围皮肤过敏预防:保持穿刺点的干燥。选用透明的敷料,方便观察穿刺点。胶布不能贴在导管上。处理:使用皮肤保护剂,起到一个隔离的作用。遵医嘱予以抗过敏的药物。十一、静脉输血法并发症预防及处理1)急性溶血性输血反应(AHTR)预防:只要仔细检查相容性试验结果,确认血液成分和受血者无误,AHTR是可以避免的。处理:若怀疑AHTR,输血必须立刻停止,立即开始支持治疗。2)发热反应预防:当采用一定方法去除血液中白细胞,使残留白细胞少于5108时可预防大多数免疫性非溶血性发热性输血反应发生。必须严格、准确地进行输血前检查,包括ABO正、反定型,RhD定型,交叉配血试验及不规则抗体筛检,
16、以确保配合性输血。血液发放、输注必须严格执行核对制度,杜绝一切人为差错。处理:立即停止输血,并保持静脉输液通畅。抢救治疗的关键是早期诊断,积极治疗,包括抗休克治疗,改善肾血流,减轻肾缺血和利尿以防治肾衰竭,防治DIC,必要时可考虑换血治疗。3)过敏反应预防:既往有输血过敏史患者,可在输血前给予抗组胺药物以预防和和减轻过敏反应。处理:应停止输血或输注血制品。需要时使用抗组胺药、肾上腺素,发生血管神经性水肿时应使用氢化可的松。必要时插管、气管切开以保持呼吸通畅。4)循环超负荷预防:对于慢性贫血、婴幼儿、老年心肺功能不全者,应严格控制输血量和输血速度。一般应输红细胞,不应输全血以防止血容量增大。处理
17、:立即停止输血和输液。让患者取半坐位,给氧。利尿,强心,必要时可放血以迅速降低血容量。5)大量输血的并发症(1)低体温预防:大量输血前,在室温下将库血放置片刻,使其自然升温,20度左右为宜。处理:加温输血肢体,注意给输血肢体保暖。保持室温恒定2628,随时观察病人皮肤颜色。(2)出血倾向预防:大量输血前,应详细了解受血者的病情,包括心、肺、肝、肾等重要器官的功能状态。做好交叉配血,配血前后都需密切观察体温、心率、血压、呼吸、肺部罗音、颈静脉充盈情况。处理:及时查PLT计数、凝血时间、凝血酶原时间、APTT、纤维蛋白原、优球蛋白的溶解时间、3P试验、FDP、D-二聚体等以助诊断,分析原因。每输入
18、1500ml库存血应给500ml新鲜血,应给予钾剂。(3)电解质、酸碱平衡紊乱枸橼酸钠中毒预防:大量输血,监测血电解质,ph值。注意观察有无枸橼酸钠引起的低钙情况。处理:应给予钙剂,防高血钾。代谢性酸中毒的患者,给予5%碳酸氢钠纠治。十二、鼻饲护理并发症预防及处理1)食物返流,误吸导致吸入性肺炎预防:注射器抽出胃液法。置胃管末端于水中,观察水下气泡。用注射器向胃管内快速注入203Oml气体,同时用听诊器在胃部可听到气过水声。患者取3045度卧位,控制每次鼻饲量,或者采取持续输入。处理:停止营养液的输入,让患者取右侧卧位吸出口鼻返流物,必要时可使用纤维支气管镜帮助清除误吸物。调整鼻饲的体位使其保
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