人工膝关节置换术手册(强生公司).doc
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1、PFC-Sigma假体包括以下下各种类型:初次保留交叉韧带型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR)设计上,带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。PCL紧时,需行松解。初次交叉韧带加强型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR)使用曲线型衬垫可加大接触面,加强功能上过度松弛的PCL,适应较大的匹配性。初次交叉韧带替代型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR)在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起,可充当已不存在的PCL作用。相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨,与PCL保留型假体相同,在准
2、备女子的植入点不行翻修术时,允许改变。全膝关节置换翻修假体(REVISION TKR)胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时,替代PCL和MCL,选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫,实际上是为翻修留有余地。该系统提供三种级别限制,满足各种翻修需要:稳定型、限制型或TC3型。RICHARD DSCOTT,MDSCOTT,MD THOMAS STHORNHILL,MD CHITRANJANSRANAWAT,MDAssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery,Harvard Chairman,Deparlhment of Orthopae
3、dK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic SurgeryMedical School Harvard Medical School Cornell Medical CollegeOrthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon,New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic SurgeryHospital and Brigham and Womens Hospital Hospital center for Total Joint Repla
4、cementBoston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill Hospital New York, New York术前计划(PREOPERATIVE PLANNING) 拍全长下肢x线片,确定力学及解剖轴。如选择使用髓对线系统,使用解剖与机械轴夹角指示与髓杆及股骨定位器相关的适当角度,从而保证股骨远端切骨垂直于力学轴。在x线胶片上画出股骨及胫骨切骨线作为术中参考是有益的。 将透明模板重叠放于胶片上估测假体合适尺寸。侧位像估测股骨假体尺寸,前后尺寸对恢复正常动力学及股四头肌功能十分重要。器械操作原理(INSTRUMENTATION R
5、ATIONALE)SPECIALIST II 器械操作设计适用于所有全膝置换操作的需要,可全面保证精确、可靠的切骨,适用于很多手术。该器械可定制以满足医生的特殊需要。准备可从股骨或胫骨开始。有髓及髓外对线法。切骨可依据校准笔针测定的适当水平进行。切骨模块同时提供槽切骨和表面切骨。充填块用于估计伸曲膝间隙。髌骨骺械操作要么通过表面重新修整,要么以植入物作协调准备。初次交叉韧带保留型(CR)手术操作(PRIMARY CRUCIATE-RETAINING PROCEDURE)切口(THE SURGICAL APPROACH) 下肢消毒、铺单,应用止血带、充气。皮肤切口为纵向直切口。近端在股直肌下缘,
6、远端达胫骨结节缘。注:如需要,可采用subvastus或外侧入路。暴露(EXPOSURE) 暴露及软组织平衡必须依据病人术前畸形及软组织稳定情况决定。以下讨论轻度翻畸形。 注:见第六节软组织平衡。 膝关节伸直,髌骨向外侧翻转。剥离胫骨侧骨膜,在侧髁的缘插入窄的Hohmann牵开器,后侧切除残余骨膜达半膜肌在骨的插入点水平。屈膝切除部分半月板,切除残存的前交叉韧带。屈膝90,胫骨外旋,后侧分离,清楚显露股骨髁,切除侧半月板,处理外侧。 90Hohmann牵开器置于向外翻转髌骨与股骨远端外侧之间,显露外侧髌-股韧带,以电刀切断。牵开器重新置于髂胫束与关节囊胫骨附丽点之间,将关节囊从髌下脂肪垫游离,
7、切除外侧半月板。电凝膝外下动脉。确认髂胫束附丽点,从胫骨外髁分离关节囊,将牵开器重新靠外侧胫骨髁放置。进入髓腔(ENTERING THE MEDULLAY CANAL)在PCL起点之前7-10mm的股骨髁间沟中线上,以5/16英寸钻头进入髓腔达5-7cm深。钻头须避免撞击皮质。在钻头前进时,触摸远侧股骨干以保持正确的方向。如果术前x线显示需要,钻孔可偏向于前侧,以利于长的髓杆无阻碍地进入髓腔,达股骨干峡部。髓杆(INTRAMEDULLARY ROD)将装有手柄的长髓杆缓慢无阻碍地插入股骨髓腔峡部,因髓杆是凹槽式的,允许骨髓流出,可降低髓压,避免栓塞。随后拔出。股骨定位器(FEMORAL LOC
8、ATING DEVICE)根据术前摄片提示,设定合适的外翻角,在定位器前部锁定。角度可固定在0-9,每格增加l。 髓杆重新插入髓腔,移去手柄,将定位器固定到髓杆上。旋转纠正(ROTATIONAL CORRECTION) 方向最初参考股骨后髁确定,便于其后在前后向切骨时纠正。标定杆以股骨髁间沟为中心,放置在轻度外旋位,显露髁的大部分。也可外旋直至垂直于屈膝90时的胫骨机械轴。将股骨定位器(Femoral Locating Device)轻轻敲击到髁部最明显处(通常在侧)。 注:在髁部软骨下骨水平密贴很重要,清除所有残余骨赘。远端股骨切骨模块(DISTAL FEMORAL CUTTING BLOC
9、K) 按下切骨模块近端右侧的按钮,将切骨模块装到标定杆上,切除突出的髁部,去处残存软骨,使之与股骨假体远端尺寸相符。当股骨定位器靠在致密骨(象牙骨)上时,股骨远侧切骨应较假体远侧面少切2mm,即考虑软骨己不存在。避免升高关节线。 标尺左侧所刻数字为偶数,右侧为奇数。将对应于适当切骨刻度的数字与股骨切骨模块远侧窗口中心刻线成一直线。切骨模块是槽式的,若锯片不通过槽隙而从切骨块上部切骨,切骨刻度要增加4mm。例如,若想切骨9mm,则增加4mm,将切骨模块设定在13mm,从表面切骨,注意切骨模块上部刻有“增加4mm”。 压下定位器左侧的按钮,将标杆及切骨模块放到前部皮质上,1/8英寸钻头或斯氏钉插入
10、标有“口”的孔,钉入前部皮质。注:对P.F.C sigma股骨部分而言,推荐以下切骨:1.5至5号,远端切除9mm;6号远端切除10mm。远侧股骨切骨(DISTAL FEMORL CUT)压下切骨模块右侧旋钮,从切骨模块上取出定位器及髓杆。切骨模块的上孔指示-2mm,0,+2m每个孔额外提供测量标杆上指示的切骨量。摆动锯片放入切骨槽,或将锯片与切骨模块上表面齐平,切除髁部,检查切骨表面准确性。股骨测量导板(FEMORAL SIZING GUIDE)将测量导板置于股骨髁远端中央并与股骨远侧面齐平,笔针(Stylus)可在导板自由移动并可移向关节面近端。笔针(Stylus)置于前部皮质刚好近关节面
11、处。在合适水平,笔针(Stylus)不受阻碍,顺时针转动笔针(Stylus)锁定钮至锁紧止,固定于此位置。旋转对线(ROTAITIONAL ALIGNMENT)测量导板(sizing Guide)顶住后髁放置,可确定旋转对线。如有髁部缺损,可旋转导板,放置在与胫骨机械轴垂直线上。注意:可先准备胫骨。此时,股骨前后切骨将依据髁部与已准备好的胫骨切骨面的相互关系。 笔针(Stylus)位置合适时,顺时针拧紧笔针并固定于此位置,股骨实际型号依笔针臂垂直轴来确定。 多数情况下,胫骨与机械轴垂直行切骨,股骨假体放在大约3外旋,使屈膝间隙对称。相应地,选择后外侧及前侧孔,外侧切骨8mm,侧切骨10-11m
12、m。切骨模块如此放置产生3外旋切骨,可优化髌骨轨迹和使屈膝间隙对称。这样将减少对紧的屈膝间隙侧进行松解,允许胫骨假体对等旋转。 少数情况,为使屈膝间隙对称,外旋需大于3。切除周边骨赘后,屈膝90,使用板状撑开器使侧副韧带紧,安装胫骨髓外对线定位器,将其上部平面升至导针孔水平,并平行于平台安放。如需要更多的外旋,将侧孔向前再定位。外侧髁发育不全的外翻畸形,外侧孔靠后重新定位。股骨大小选择(FEMORAL SIZING)股骨型号测量分为前参照及后参照。 前参照导板(ANTERIOR REFERENCE GUIDE)股骨测量导板将定位股骨前后及斜面切骨模块,此时假体前翼恰好与股骨前侧皮质齐平,当股骨
13、测量导板正对应某型号时,从后髁切骨8mm,与假体后髁厚度相符。 常规指示刻度的锯齿状边缘显示股骨假体的外侧大小,在二种型号之间时,必须决定使用大一号或小一号假体。 当导板显示型号恰好时,常规从后髁切骨8mm。然而,当处于二种型号之间时,切骨量将依所造型号大小而定。 例如,刻度为3.5,要选择小一号的假体,将导板设定在3号,使用,号前后切骨模块。导板使用前侧皮质作为依据,前侧切骨保持不变,在后髁多切骨。如决定使用大一号的,在本例,导板设定在4号,使用4号前后切骨块,后髁切骨将减少。在这二种情况下,后髁切骨多少会影响屈膝间隙,因而必须注意保证伸屈膝间隙平衡。 后参照导板(POSTERIOR REF
14、ERENCE GUIDE)后参照股骨测量导板与前参照导板一样方式测定股骨,型号导板将定位股骨前后及斜面切骨块,从后髁切骨8mm,适合于假体后髁厚度。然而,此时会同前参照一样,出现后髁参照问题。如股骨测定在二种型号之间,以35为例,有三种可能: 1小一号,设定型号为3,使用3号切骨块,在后髁切骨8mm。 因这种选择增加前部切骨量,必须注意避免在前部股骨皮质出现凹槽,使用参照导板(966530)与前后切骨导板结合可预防。向前移动常规导板,使用其上的毫米刻度可减少前部切骨,增加后部切骨,加大屈膝间隙。必须注意保持前侧切骨及屈膝间隙平衡。2选大一号的假体,设定导板为4号,使用4号切骨块,从后髁切骨8m
15、m,前部切骨较少。因这种选择减少前部切骨量,必须注意防止髌/股轨迹过紧,髌/股轨迹过紧可发生于股骨前部切骨较少时。3第三种选择是在前后切骨之间分为包含小号的额外切骨,可通过设定常规导板于4号,使用3号切骨块来完成。这样将增大后侧切骨1.4mm,前侧切骨1.2mm。前后及斜面(ANTERIOR,POSTERlORANDCHAMFERCUTS)移去常规导板,选择相应的前后及斜面切骨模块(/VPChamfer CuttmgBlock),压下旋钮安装移动手柄,将手柄插入底座旋转直至锁入位。前后及斜面切骨模块置于常规孔与已准备好的表面齐平。以摆锯行前后及斜面切骨。槽式前后及斜面切骨模块(SLOTTED
16、A/P CHAMFER CUTTlNG BLOCK)拉开前后板,在切骨模块上露出槽隙,插入摆锯片行股骨前后切骨,推荐使用119mm锯片。前斜面切骨使用后槽,后斜面切骨使用前槽。注意保护后叉及侧副韧带。表面型前后及其斜面切骨块前后板放回原位,作前后切骨。前斜面切骨通过后槽,后斜面切骨通过前槽。注意保护后交叉韧带。通过槽式前后块斜面切骨。可选择分离的斜面切骨块引导前后斜面切骨。胫骨对线(TIBIAL ALIGNMENT)膝关节极度屈曲,胫骨向前脱位、固定。将上部切骨平台安装固定到胫骨对线器(Tibial Alignment Device)近侧杆上部,可选择0、3、5切骨块。胫骨对线器的踝钳(Mal
17、leolor Clamp)固定到踝关节近侧,将切骨平台升至髁平面。上部平台(THE UPPER PLATFORM)平台上部切骨面两极顶靠前侧皮质并与胫骨结节1/3及外侧髁间隆起起侧成一条直线。依据病人解剖不同改变切骨精确水平,因为胫骨平台外侧横断面常与垂直方向成3,计划垂直于解剖轴的切骨,总是在外髁切骨更多。胫骨毛针(THE TIBIAL STYLUS)笔针(Stylus)确定切骨的精确水平。笔针杆两端各有有槽(slotted)无槽(non-slotted)标志。当从切骨模块表面行胫骨切骨时,选择笔针杆无槽端相反,当从切骨槽切骨时,选择针杆有槽端。槽与上表面相差4mm。圆柱基部插入切骨模块槽中
18、,调至适当水平。以每格增加2mm来校准,指示要切除的骨及残存软骨量。以较少损害侧平台为基准,建议切骨8mm或10mm。将切骨块笔针调至较正常侧髁部中央,切骨模块以前部固定纽固定。 以损害较重侧平台为基准,选择0,可避免过多切除对侧。切骨模块以前部固定纽固定。 注意:欲从对侧髁部切骨10 mm以上时,用较高刻度。视情况需要,以骨水泥、骨移植或垫片修补加强缺损。下肢对线(LOWER ALIGNMENT)下部组合由前后向改为与胫骨轴平行排列。如需后倾,向前放置。也可使用斜面切骨块(Slopped Block),倾斜5一般较合适(前移5mm产生约1额外斜坡)。有以1cm为参考的刻线。 外对线几乎平行于
19、胫骨轴,但因外踝更加突出,将经踝轴线二等分会造成偏离,使切骨翻。胫骨中线在经踝中线侧约9mm,下部组合移至可触及的胫骨前嵴,通常达第二个垂直标志。在lmm及6mm处有刻线标记参考。在下部组合调整移平台。胫骨对线(THE TIBIAL ALIGNMENT)胫骨对线器(Tibial Alignment Device)长臂的远侧部分与距骨中心成一直线。同法确定外侧对线。注意:如需要,通过滑动胫骨对线器远侧部分至适当位置纠正外翻。固定及胫骨切骨(SECURE THE PLATFORM AND TIBIAL RESECTION)斯氏钉或1/8英寸钻头通过标有“口”的中央孔固定,钻孔在刚及后侧皮质时停止。
20、胫骨对线器可首先解开,卸下切骨模块(Cutting Block)或放在原位附加固定。以骨凿保护后交叉韧带,窄的摆锯插入狭槽切除其附丽处前侧的髁间隆起。切骨可通过切骨模块槽隙或表面进行。通过槽隙切骨时,建议使用1.19mm锯片。髌骨表面修整(PATELLAR RESURFACING)髌骨冠状面大小的测量、准确的轨迹的保持和充足骨量的保存是十分重要的。切骨不够或偏斜会导致复合体偏厚、假体植入位置不对称,继发髌骨倾斜、植入假体磨损。充分游离髌前软组织,将测量卡尺置于前侧皮质十分重要。最大矢状径在嵴,正常围是20-30mm,将测得值减去相应的欲植入假体厚度值,余数为切骨保留值。髂骨较小时,最少应保证留
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