2021年检验科质量管理自查表.doc

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1、检验科质量管理自查表填表人：填报日期：年月日标准自查要点自查方法自查评价abcd一、科室管理（15 分）-1-0.5-0.2-0.11、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 （每项 1 分）2、建立健全各项规章制度和岗位职责。（每项 1 分）3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、规范和常规。（每项1 分）4、制定本科室突发事件应急预案（每项1分）5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。（每项1 分）6、科主任 / 学科带头人的专业技术水平领先。 （每项 1 分）1、无非卫生技术人员从事检测活动。2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。3、执业医师、技师无超范

2、围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度 , 试剂管理 , 危险品及废弃物管理 , 差错事故等级管理 , 教育培训制度 , 信息反馈制度 , 实验室安全管理, 生物安全防护管理制度 , 检验报告审核与发放 , 检验结果登记等。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条件 、医疗工作制度、突发公共卫生事

3、件应急条例 、医疗废物管理条例 ，以及医疗机构临床试验室管理办法 、病原微生物实验室生物安全管理条例、医院感染管理办法 。1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任 / 学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。2、科主任 / 学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以

4、上职务。使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。发现此类情况，当月质控考评为零分。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣0.1 分。每月随机抽查检验人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的

5、不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与患者安全（12 分）1、医疗服务的可及1、应尽力使患者从标本采集、检验、取报服务流程秩序混乱不得分。性与连贯性。告具有连贯性。（每项 1 分）2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。部门规章和行业规范的要求。2、患者投诉与纠纷1、科室应建立投诉渠道， 并有专人负责处未建立投诉渠道， 无相应记录及整处理。（每项 1 分）理投诉纠纷，并有记录及整改意见。改意见或不完善酌情扣分。3、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、 舒适、安环境脏乱，遭到患者投诉者不得1（每项 1 分）全的就医环境。2、保护患者

6、的隐私， 尊重民族习惯、 宗教信仰。分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 （每项 1 分）5、建立实验室 “危急值”报告制度。（每项 1 分）6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。（每项 1 分）1、在各类诊疗活动中， 必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3 种方法确认患者身份。2、建立使用检验条形码作为标示， 便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。1、必须执行“危急值”报告制度。2、科室对“危急值”报告应有登记。3、对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。1、医护人员应主动报告医疗安

7、全（不良）事件。2、建立咨询服务措施， 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。无检验条形码识别标示不得分。科室未建立报告制度不得分。无“危急值”报告登记不得分。未对“危急值” 结果及时采取措施造成不良后果不得分。未主动上报安全 （不良）事件造成不良后果视情节轻重酌情扣分。未建立制度不得分， 未执行酌情扣分。三、急诊检验质量控制与持续改进（10 分）加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量。（每项 1 分）1、设立独立的急诊检验室，急诊检验人员未按规定执行不得分，抽查排班相对固

8、定，独立排班（节假日和夜班除外） 。表，不符合规定的酌情扣分。2、急诊检验项目能24 小时满足临床需要。未在规定时间内出具报告视其情单个标本三大常规在30 分钟内出具报告。况酌情扣分。普通检验应在 2 小时内出具报告，特殊检验应在 24 小时内出具报告。3、合理开展急诊检验项目，满足临床急诊未按规定执行不得分。需要。4、急诊检验室应有具体责任人对检验报告未按规定执行不得分。进行审批、复检、发放及并登记。5、急诊检验室应有具体责任人对检验报告未按规定执行，无相应审批、复进行审批、复检、发放及并登记。检、发放及登记记录酌情扣分。6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要未按规定执行不得分。求。7、急诊

9、检验的生物安全和医院感染防控符未执行生物安全和医院感染防控合临床检验安全和医院感染防控要求。相关要求酌情扣分。8、必须执行危急值报告制度。未按规定执行不得分。9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同未按规定执行不得分。临床常规要求。10、试剂管理严格按照我院有关规定执行。未按规定执行不得分。四、临床检验质量控制与持续改进（32 分）1、实行检验全程质1、检验前质量： 1）科室制定检验标本未按照相关要求执行视其情况酌量管理，确保检验的采集、保存与运送手册，并下发临床情扣分。质量。（每项 2 分）科室； 2）参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察；

10、3）每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训； 4）科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作。2、检验中间质量控制：1）科室制定各专未按照相关要求执行视其情况酌业检验操作标准及流程；2）检验技术人员情扣分。应严格执行检验相关标准程序及流程；3）科室负责人对检验程序进行评审和确认。3、检验后质量控制：1）科室应建立审核未按相关要求执行酌情扣分。制度，检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责； 2）检验后样本和相关医疗废弃物按照医院感染管理办法和国家生物安全要求进行处理。24、建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施，并加以验证。5、实验记录应根据实验

11、记录特性按相关规定短期或长期保存。6、执行传染病报告制度。2、认真做好设备、1、建立科室仪器校舍准、保养操作规程，仪器的保养及校准并有完整的校准保养记录。和试剂的管理、加2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保强危险品、毒株、养及校准。菌株的控制。（每项3、要求强检的计量器具应定期强检，及时2 分）淘汰检定不合格的设备。4、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。5、试剂管理严格按照我院有关规定执行。6、危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、专处理的原则。3、“危急值” 管理。1、检验科组织相关专业组会同

12、临床医师共（每项 2 分）同制定“危急值”项目的范围。2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字五、实验室质量控制与持续改进（8 分）1、室内质控。1、各专业组定量和定性检测都应有室内质（每项 1 分）控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品2、确定室内质控的周期和水平，定量检测应有 2 个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳性。3、严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。2、室间质控。（每1、各专业严格按照本专业EQA

13、样本检测项1分）的操作规程执行2、临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格；免疫学室间质评全年平均及格（平均成绩在全国平均水平之上） ；细菌室间质评全年鉴定正确率80%3 、实验室对比管1、未参加室间质评的实验项目，需进行实理。（每项 1 分）验室比对。2、各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。3、比对实验数据应保留原始数据，并保存五年。七、生物安全与医院感染防控（15 分）1、贯彻落实 病原1、科室应成立实验室生物安全管理小组，微生物实验室生物并有定期工作记录。安全管理条例和2、依照病原微生物实验室生物安全管理我院生物安全手条例制定相关制度，并组织实施，重点册等有关规

14、定。是 1）实验室内务管理制度； 2）工作人员（每项 1 分）安全防护制度； 3）实验室安全防护制度；4）标本采集运输制度； 5）菌、毒株保管制度； 6）尖锐器具安全使用制度；7）废弃物处理制度8）安全应急处理制度。3、实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备及个人防护用品。未建立差错及事故登记制度不得分。未按规定执行不得分。违反传染病报告制度不得分。未建立相应操作规程不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。无专人负责不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。抽查相应登记本

15、，登记不完善视其情况扣分。未按规定实施室内质控酌情扣分。未按规定进行检测不得分。未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况扣分。未按规定执行不得分。具体指标不符合国家规定不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。34、医疗刻弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行。5、做好生物安全防护记录（包括废弃物交接，工作人员生物安全培训，菌、毒株保管，工作人员体检，持续改进，应急事故处理记录）。2、实验室医院感染 1、按照医院感染管理办法要求，落实防控。（每项 1 分） 医院感染管理规章制

16、度和工作标准，严格招待技术操作规范和工作流程。2、实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定。3、实验室应将生活区和实验区分离，能有效保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。4、积极开展病原微生物培养项目，特别是血、尿、便、痰或其他体液。5、积极配合多重耐药菌 （MDRO ）的检测，满足医院感染管理规范 II 类环境要求，每月有检测记录。6、冰箱有定期消毒记录，每日监测 4 次温度，记录齐全；每月有检测记录。7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。8

17、、医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。9、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。10、实验室工作人员必须接受医院感染培训每年不少于 4 学时。八、专科医疗质量与持续改进(8 分)未按规定执行不得分。无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按分类处理不得分。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分1、检验专业技术。（每项 1 分）2、二级医院评审技术指标。 （每项 1 分）1. 常

18、规开展检验项目，包括临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学。2. 开展各种标本（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌物和血液等）的物理、化学、涂片检查；开展血常规、溶血、骨髓细胞形态（组化、免疫分型）凝血、血流变等实验；如用尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录并报告；血常规检查有镜检标准， 镜检有记录并报告。3. 临床化学：检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等；有生命紧急值和报告制度。4. 临床免疫学：检测类别包括体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、 特定蛋白等； ELISA 实验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录。5. 临床微生物学：项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据，细菌培养阳性率 30%。1. 所有开展项目均建立操作文件，有规范的标本管理和报告记录；所有专业均常规开展室内质控工作，平均 RCV小于省推荐RCV；参加省级以上临床检验中心组织的室内质评活动，成绩合格。2.积极增加检验专业相关技术项目， 满足临床医疗技术发展。3.科室必须完成二级医院评审技术指标。未按相关规定执行不得分。未按相关规定开展技术不得分。未达相应指标视其情况酌情扣分。总分：科室负责人：4