TBS宫颈细胞学诊断标准.doc

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1、宫颈细胞病理学诊断报告宫颈细胞病理学诊断报告自1943年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。1988年WHO提出宫颈病变细胞学描述术语,主张癌前病变用CIN1、CIN2、CIN3表示。一.1988年美国由50位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城召开会议讨论宫颈阴道细胞学诊断报告方式、称The Bethesda System,TBS。认为巴氏五级分类诊断报告目前不再被接受，采用描述性诊断报告，并提出两个对癌前病变的术语：Low-grade squamous intraepithelial lesion（低度鳞状上

2、皮内病变、LSIL）和High-grade squamous intraepithelial lesion（高度鳞状上皮内病变、HSIL）。二.1991年召开第二次会议、讨论TBS使用中的问题和诊断标准。1994年由Robert J.Kurman和Diane Solomon出版了“子宫颈阴道细胞学诊断报告”的书（The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses）。现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断简称TBS（The Bethesda System）。在使用中有所改变，因而称为改良T

3、BS。三.2001年4月30日至5月2日在美国Bethesda城召开包括中国细胞病理学术委员会参加共42个学术团体协办的研讨会，推出2001年TBS相关术语，包括：标本类型：直接涂片或液基制片；标本质量评估：满意和不满意；总分类：阴性，其它：子宫内膜细胞40岁；上皮细胞异常；简述细胞自动识别方法和结果；以及辅助诊断；提出有关建议。2004年又出第二版子宫颈细胞学Bethesda报告系统书（The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology）. 主编 DianeSolomon 和Ritu Nayar.四.1988年召开第一次会议明确了TBS三个

4、基本原则：l 加强实验室检查与有关临床医师的沟通。l 强调TBS术语的统一性和可重复性，但亦有灵活性，以适应不同地区和各种实验室的条件。l TBS系统能够反映对子宫肿瘤的最新认识，把HPV、不同程度非典型增生和不同级别CIN归为两个等级。五.TBS提出上皮内病变分为LSIL和HSIL：l 由于上皮内病变诊断分类的减少，这样使诊断的不一致性降低，并提高了诊断的可重复性。l LSIL/HSIL是现临床采取措施的基础，LSIL常随访，HSIL进行阴道镜评价。l 研究提示宫颈生物学行为异常并不像形态学变化谱那样显示是线性的和连续性 的。第一节 TBS标本评估和诊断标准 一 标本评估1. 满意标本条件传

5、统涂片(Conventional Preparations、CP)l 送检标本贴标签和标志，有申请目的。l 有关临床病史填入送检单中(例如年龄，末期月经，宫颈阴道和盆腔检查主要发现)。l 有足够量保存好并结构清晰鳞状上皮细胞达8000-12000个。l 足够量颈管柱状上皮细胞团(2团，每团至少五个细胞)或有移行区细胞成分(化生细胞)。液基制片(Liquidbased preparation、LBP)除上述外，保存好的鳞状上皮细胞至少达5000个以上即可(暂时规定)。2. 不满意标本l 标本没有识别标志和申请目的。l 载玻片破裂而不能修复。l 缺乏足够、保存好和结构清晰的鳞状上皮细胞。l 血细胞

6、和炎性细胞过多，细胞重叠，过厚，固定欠佳，空气干燥和污染等影响 75%或更多上皮细胞观察。不满意标本处理原则：l 说明拒收或不能制片的详细原因。l 标本已进行制片和检查，应说明何种原因引起无法满意地对上皮细胞异常作出评估。二 诊断标准（一）未见上皮内病变/恶性（细胞）Negative for Intraepithelial lesion or Malignancy、NILM宫颈涂片中正常上皮细胞应包括复层鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞。1.鳞状上皮细胞 复层鳞状上皮细胞包括：l 基底层 (内底层) 细胞。l 附基底层(外底层)细胞。l 中层（中深层船形，中浅层多边形）l 表层细胞(为多边形、胞浆红

7、染、胞核固缩)。影响复层鳞状上皮细胞的因素：l 随年龄不同，鳞状上皮各层细胞出现率亦有所改变。l 婴儿出生2周后、儿童和绝经后老人的涂片以鳞状上皮底层细胞为主（老人约50以上）。l 婴儿出生一周内和生育期年龄妇女涂片中以中浅层和表层细胞占优势。l 更年期涂片中可能出现表、中、底层细胞混合，也可能以中深层细胞最多。l 也受月经周期影响：排卵期以中浅层和表层细胞平铺稀排为特征，呈多边形大方块。排卵后期中表层细胞浆可能折叠或卷曲，许多细胞成堆，胞浆着色不够鲜艳。l 应用激素的影响：雌激素促进细胞增生，使上皮趋向成熟，促进角化。黄体素促进中层细胞增生，促进其脱屑，抑制细胞角化。l 环境因素也起一定作用

8、：机械因素如性交或阴道冲洗可促进细胞角化、促进细胞脱屑。l 炎症可改变阴道内环境酸碱度不平衡、刺激细胞角化和脱屑。2. 柱状上皮细胞l 颈管柱状上皮细胞的两种形态，即少量纤毛柱状上皮细胞和粘液柱状上皮细胞（杯状细胞）。l 在涂片中3种排列形式，即蜂窝状和栅栏状多见，少数单个散在。在LBP片中单个细胞比CP片中较多出现。（二）（病原）微生物(Organisms)1. 滴虫性阴道炎(Trichmonas Vaginalis)。诊断标准l 滴虫呈梨形，约1530m大小。l 常常排列在上皮细胞浆边缘，背景中与退变的中性白细胞混掺，亦多为退变而难以见到保存完整的鞭毛。l 其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小颗

9、粒并呈模糊状。l 滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染色质为网状。l 往往伴随上皮细胞的改变：胞浆红染和核周晕出现和胞浆空泡呈“月季花”样。l 滴虫可能伴有纤毛菌感染，如发现纤毛菌时应仔细寻找滴虫。液基制片（LBP）：l 滴虫呈球形，看起来比较小。l 偶见“风筝”形状。l 胞浆中嗜曙红颗粒更明显。l 鞭毛比CP片中常见2.真菌、形态符合念珠菌属（Fungal Organisms morphologically Consistent with Candida spp）:诊断标准l 念珠菌芽孢3-7m，假菌丝巴氏染色时呈嗜曙红到灰褐色。l 假菌丝和长形芽孢常沿纵轴排列。l 在中性粒细胞和鳞状上皮细胞堆的

10、背景中呈“发芽树枝状”的酵母菌（假菌丝和芽孢或孢子）。l 鳞状上皮细胞浆因退变呈半透明状。l 鳞状上皮细胞“被捆成串”，若见后二者细胞改变须注意寻找念珠菌孢子和假菌丝。液基制片（LBP）：l 甚至假菌丝不显眼时，呈“串状”或“矛状”或“鱼叉状”的鳞状上皮细胞的排列形式比较常见。解释和说明文献上报道若涂片中仅找到孢子，可能不引起真菌性阴道炎表现。但经验证明发现孢子很可能有菌丝存在，或许取材所致，应提请临床医师追随。再次涂片就能找到假菌丝。3. 多量球杆菌形态符合阴道菌群变异（Predominance of coccobacilli consistent with shift in vaginal

11、 fora）诊断标准l 发现多量鳞状上皮细胞完全被球杆菌覆盖，尤其沿细胞膜边缘排列，外观似线索状而称谓“线索细胞”。l 小的球杆菌亦充满上皮细胞间的背景中。l 缺乏乳酸杆菌。液基制片（LBP）：l 球杆菌覆盖的上皮细胞（线索细胞）更明显，但涂片背景中球杆菌大大减少。解释和说明涂片中线索细胞20%即可报告，若大量（6070）线索细胞出现则提示细菌性阴道病，涂片中可伴或不伴有炎性细胞，最终由临床医生依据患者白带稀薄并有腥臭味，PH值4.5等则可诊断为细菌性阴道病。4. 杆菌形态符合放线菌属（Bacteria Morphologically consistent with Actinomyces s

12、pp.）：诊断标准l 放线菌为具锐角分枝状细丝样微生物，呈纷乱团排列，外观颇似破棉絮球或破驼毛片状。l 白细胞团粘附到微生物的小集落上，呈“硫磺颗粒”状外观，在放线菌纷乱团周围能见到肿胀的细丝或“小棒”。l 急性感染时可伴有多量中性粒细胞。液基制片（LBP）：l 菌团边缘“雾凇状”更清晰。解释和说明文献报导放线菌感染往往在宫内有节育器的宫颈涂片中出现，作者观察我国城市普查妇女“上环”宫颈涂片中没有找到比未“上环”更多有统计学意义的放线菌。5. 细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关（Cellular Changes associated with Herpes Simplex Virus，HSV）

13、：诊断标准l 细胞增大并大小不一致。l 细胞多核、核相嵌排列并拥挤而几乎不重叠。l 胞核呈胶质状“毛玻璃”外观，核边缘染色质深染形成似核套，因核内病毒颗粒和染色质凝集于核膜下使核膜增厚所致。l 核内可能见到深曙红色包涵体，其周围有晕或透明窄区。核内包涵体虽大小不一，一般均增大而几乎占据整个核、形状不够规则。l 有时可能仅仅见到单个毛玻璃样核的细胞，使明确诊断困难。液基制片（LBP）：l 嗜伊红的“Cowdry-type” 核内包涵体更明显。l 拥挤几乎不重叠的毛玻璃样核显得有立体感。解释和说明疱疹病毒引起的细胞改变应与颈管成片脱落的柱状上皮细胞鉴别，尤其退变后核染色质外观匀质灰淡颇似毛玻璃。另

14、外应与退变多核癌细胞或低分化成堆退变癌细胞鉴别。6细胞改变与人乳头瘤病毒感染有关（Cellular changes associated with Human papiloma Virus HPV.）：诊断标准l 核周空穴细胞(Koilocytosis)：鳞状上皮细胞增大，单核或双核、核大、轻度深染，核周具穴样空泡，边缘厚薄不整齐，胞浆呈兰色、红色或嗜双色。多为散在分布，亦见成群出现，大小不一，外观似套圈状。l 非典型湿疣则胞核明显增大而空穴窄小，仔细观察空穴亦边缘厚薄不整齐呈“沟状”。l 角化不良细胞或非典型角化不全细胞（Dyskeratosis or Atypical Parakerato

15、sis）：单个散在或成堆出现、胞浆红染多桔黄色、胞核大并多呈固缩状。l 湿疣外底层细胞：鳞状上皮外底层细胞核正常或稍大、染色质污秽状、核周可能见到窄空晕。液基制片（LBP）：l 单个散在核周空穴细胞，穴周胞浆边缘厚薄不匀更清楚。解释和说明 HPV感染引起的细胞改变，TBS包括在LSIL，若仅发现角化不良细胞应归在ASCUS中追随。 核周空穴细胞有称挖空细胞或凹空细胞，若多量出现则明确提示HPV感染。 仅仅出现角化不良细胞或非典型角化不全细胞或湿疣外底层细胞，应进一步检查可能为HPV感染。 非典型湿疣（Atypical Condiloma）据文献报道与宫颈癌关系密切。但涂片中往往因胞核增大和深染

16、，其空穴窄小造成误诊为非典型增生或怀疑癌。注意勿漏诊。（三）其它非肿瘤性所见1.反应性细胞改变（Reactive Cellular Changes）（1）炎症反应性细胞改变（Reactive Cellular Changes associated with inflammation）诊断标准l 鳞状上皮细胞核增大为正常中层鳞状上皮的1-2.5倍，宫颈管柱状上皮细胞可能增加更大。l 偶尔出现双核或多核细胞。l 胞核可能轻度深染，而核染色质为细颗粒状并分布均匀。l 核固缩和核碎裂能够见到。l 核形整齐光滑，大小较为一致。l 小核仁有时出现。l 胞浆丰富，可能见到空泡和核周晕，其周围胞浆不增厚。l

17、可能见到储备细胞增生和化生细胞。l 典型组织修复细胞可能出现，以核仁明显为特点， 一般细胞片状排列并单层为主，胞浆似流水样，很少出现单个细胞，胞核极向一致，可能见到非病理性核分裂像。液基制片（LBP）：l 涂片背景中炎性渗出物可能减少，使反应性上皮细胞结构明朗。l 炎症反应性细胞的核仁可能比较明显。解释和说明组织修复细胞注意与腺癌鉴别。修复细胞核增大、核仁亦增大，但核形规则，染色质分布均匀，核极向一致，核仁轮廓规则。（2）宫内节育器的反应性细胞改变（Reactive Cellular Changes associated with intrauterine device, IUD.）诊断标准l

18、 柱状上皮细胞呈小团，一般515个细胞，背景干净。l 偶见单个上皮细胞，核大而核浆比增高。l 胞核常常退变。l 核仁可能明显。l 胞浆量多少不等，可见大空泡使核推向一边，呈印戒细胞外观。l 类似砂粒体的钙化物不一定见到。解释和说明 IUD慢性刺激引起宫内膜腺上皮和宫颈柱状上皮细胞脱落下来的反应性改变的细胞，取除宫内节育器几个月后也可能还出现。 IUD细胞团改变类似宫内膜、输卵管和卵巢来源的腺癌，但核异形性不明显，这是鉴别要点。单个细胞可能类似鳞状上皮内高度病变，但缺乏真正癌前病变改变的证据。 具IUD患者涂片中见到少许类似腺癌改变，若诊断腺癌时需谨慎，若怀疑为癌应取出IUD 3-6个月后再复查

19、，主要请临床医师酌情处置。（3）放疗反应性细胞改变（Reactive Cellular Changes associated with radiation）：诊断标准l 细胞明显增大，但核浆比例无明显失常。l 细胞可能畸形怪状。l 胞浆中可能出现空泡或多彩染色。l 胞核增大伴退变，即核染色质淡染，固缩或污秽状和空泡出现。l 核大小不一致，细胞群中有增大的核和正常大小核，双核和多核常见。l 放疗引起组织修复细胞出现时，可见明显核仁或多个核仁，亦常见非典型修复细胞，不但核仁明显增大增多，胞核极向出现不一致和核分裂像。解释和说明注意了解放疗病史。若出现非典型修复细胞和变形细胞，注意与癌鉴别。2.萎缩

20、反应性细胞改变（伴或不伴炎症）（Reactive Cellular Changes associated with atrophy with or without Inflamation）：诊断标准l 萎缩鳞状上皮细胞或外底层样细胞核增大而不深染、可能比中层细胞核面积增大35倍。l 裸核常见、细胞自溶所致。常见核碎裂。l 出现外底层样细胞，其胞浆嗜桔红或嗜曙红并核固缩，类似不全角化细胞。l 多量炎性渗出物、嗜兰颗粒状背景，类似癌性背景，但找不到癌细胞残影。l 无定形嗜兰物成为涂片背景，可能外底层样细胞退变所致。l 有时见到多核巨细胞和大小不等的组织细胞。液基制片（LBP）：l 因固定及时，核增

21、大较CP 片中小些。l 退变呈裸核的外底层细胞少。l 颗粒状的涂片背景趋向片状排列而不像CP片中均匀分散。l 涂片背景清洁，但粘附一起的细胞堆不容易辨认其中单个细胞的形态特征。解释和说明既往称老年性阴道炎，主要是卵巢功能不足，激素水平下降引起，除老年外，还有性未成熟女子和病态等萎缩。目前称为萎缩性阴道炎更确切。3.滤泡性宫颈炎：诊断标准：l 非炎症性病变，绝经后病人多见，成群出现淋巴源性细胞，多为成熟淋巴细胞，典型形态为淋巴细胞呈“池水状”排列。液基制片（LBP）：l 成群或成堆的淋巴样细胞多见，散在单个淋巴样细胞比CP 片的背景中多。解释和说明滤泡性宫颈炎，虽多见绝经后病人，但绝经前亦能见到

22、，涂片中上皮细胞不伴萎缩。4.子宫切除后出现腺细胞诊断标准：l 外观良性的宫颈内膜样的腺细胞与宫颈来源的腺细胞不能鉴别。l 杯状细胞或化生粘液细胞可能出现。l 圆球形细胞类似子宫内膜细胞。解释和说明 子宫切除后阴道无腺体，上述腺细胞来源：创伤刺激可能使间充质细胞发生腺病；为适应萎缩而产生粘液细胞化生；也可能单纯子宫切除后保留的输卵管脱垂。 关键是与腺癌鉴别，勿误诊。5.输卵管样化生诊断标准：l 颈管柱状上皮细胞呈小群或假复层结构，常常拥挤成堆。l 胞核为圆或卵圆形、增大、大小不一致和常常深染。l 核染色质分布均匀，核仁一般不常见。l 核浆比可能增加。l 胞浆见散在空泡或见杯状细胞。l 纤毛和终

23、板清晰的细胞多见是其特点。l 单个散在的纤毛柱状上皮细胞出现，不能认为是管状化生。液基制片（LBP）：l 柱状上皮细胞的纤毛，尤其终板显示更清晰，假复层结构更容易识别。6.角化异常（1） 角化不全诊断标准：l 少量表层鳞状上皮细胞具有深桔黄或曙红色的胞浆。l 细胞可能单个或片状或螺旋状排列。l 细胞呈圆形、卵圆形、多形性或梭形。l 核小而深染或固缩状。l 如果胞核和细胞具有非典型改变应置入ASC。（2） 过度角化诊断标准：l 无核或“核残影”或“影状核”的成熟鳞状上皮细胞散在或成堆出现，常常具有角质透明颗粒。（四）子宫内膜细胞40岁（如果无鳞状上皮内病变则需说明）宫颈涂片中出现宫内膜细胞：1.

24、 在月经期可出现多量子宫内膜细胞。2. 生育期在排卵前期可出现。3. 有宫内节育器，可出现。4. 生育期如果宫内未有节育器，在排卵后期出现，提请临床随诊。绝经后出现，必须追随。5. 2001年TBS提出40岁出现，提请临床追随。诊断标准：l 多为呈立体感的簇状排列，单个散在细胞少见。l 细胞较子宫颈管内膜小，胞核呈圆形，其面积约为正常中层细胞核一样。l 由于细胞彼此重叠拥挤，核染色质结构不清晰。l 核仁不明显。l 胞浆少，蓝染，偶见空泡。l 排卵前期可能脱落成团（双层）宫内膜细胞（中间为宫内膜基质拥挤重叠被宫内膜上皮细胞包围，称基质球）。l 细胞边界模糊。LUS细胞：l 可能宫颈管取材用力所致

25、。l 由组织碎片（子宫下段近宫颈管内口处的宫内膜细胞）和内膜间质细胞组成。液基制片（LBP）：l 细胞团可能显得像漂浮在鳞状上皮细胞“上面”似的。l 排列紧密的三维细胞团，松散的细胞堆和单个散在细胞均可出现。l 在清晰涂片背景中单个细胞更容易看见。l 豆形核、核仁和染色质结构比CP片更清楚。l 胞浆中空泡比CP片更比较多见。l 单个凋亡细胞在细胞团中容易找到。l 月经期涂片背景比CP片中血少。解释和说明2001年TBS要求40岁涂片中出现进行报告(无鳞状上皮内病变)强调子宫内膜细胞脱落往往是无病理意义,其中一部分有子宫内膜异常注意与非子宫内膜来源的松散排列的裸核细胞团鉴别l 三苯氧胺(tamo

26、xifen)治疗的影响l 与萎缩有关l 上述裸核可能来源外底层细胞或储备细胞（五）上皮细胞异常（Epithelial cell abnormalities）1.非典型鳞状上皮细胞(Atypical squamous cells, 简称ASC)1）无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（Atypical Squamous Cells of Undetermined Signification简称ASC-US）：诊断标准：l ASC提示鳞状上皮内病变的细胞学改变从形态特征和数量上难以明确诊断。l 诊断的三个条件： 鳞状分化 核浆比增加 核轻度深染，染色质颗粒不够均匀，模糊不清或多核l 以同一涂片正常细

27、胞为对照，阅片意见是对整个标本并非单个细胞。l 细胞核增大，面积比正常中层细胞核大2.53倍。l 核浆比，即N/C(nuclear/cytoplasmic ratio) 轻度增加。l 核和细胞形状有些不一致。l 可以见到双核细胞。l 细胞核轻度深染,染色质分布均匀。l 核轮廓光滑、规则，少见不规则的核轮廓。l 以下细胞归为ASC-US： 非典型角化不全细胞 非典型化生细胞 非典型修复细胞 萎缩不除外上皮内病变时 非典型储备细胞增生液基制片（LBP）：l 可能散在ASC-US细胞多些l 比CP片中细胞显得小而不那么扁平2) 非典型鳞状上皮细胞,不除外高度鳞状上皮内病变(Atypical Squa

28、msus cells-Cannot exclude HSIL简称ASC-H)诊断标准：l 具有核/浆比较高的小细胞：非典型不成熟化生细胞。 细胞常常单个散在或不超过10个细胞小片状排列。 化生细胞核比正常增大1.52.5倍。 核/浆比近似HSIL并伴核染色质灶性分布不匀。 ASC-H 与HSIL鉴别时，要考虑胞核异常，例如核深染、核染色质分布不规则和核形状不规则的程度。 诊断HSIL证据尚不够充分，则应解释为不除外HSIL。l 拥挤成片的小细胞，即小堆组织碎片 成堆小细胞，核极向丧失，结构不够清楚。 胞浆较深，细胞形状具有多形性，碎片中细胞重叠，颇似宫颈管腺上皮细胞团，但其边缘轮廓清楚锐利，可

29、与宫颈腺上皮细胞团鉴别。液基制片（LBP）：l 细胞可能比CP片中显得相当小，胞核仅有中性粒细胞核的23倍大小。解释和说明 TBS报告方式1991年鳞状上皮细胞异常包括ASCUS，并指出可能为炎症反应性 的或可能为上皮内病变和提出建议。2001年TBS术语改为非典型鳞状上皮细胞 (ASC)并包括ASC-US或ASC-H。 ASCUS术语因不同的细胞病理学家可能诊断标准更不够一致，但其诊断比例不 应超鳞状上皮内病变的2-3倍(1994)。 ASCUS包括诊断HPV证据不足，又不除外者。 ASCUS包括角化不良细胞或称非典型角化不全细胞，这些细胞依据细胞异常程度可能归为ASC-US，可能归为ASC

30、-H 或少数重度异常细胞纳入SIL 。因具可能取材不好致使不能明确诊断的HPV、角化型上皮内病变或高分化鳞癌的存在。 ASCUS包括与萎缩有关的非典型鳞状上皮细胞。 ASCUS包括非典型化生细胞；但其核异形性明显，核比正常化生细胞增大1.52.5倍，尤其未成熟非典型化生应归入ASC-H。 ASCUS包括非典型修复细胞；但核异形性明显，应归入ASC-H。 ASCUS可能包括一些退变细胞或人为假像细胞阅片者难以明确诊断的涂片。 ASCUS可能包括宫内节育器（IUD）影响的细胞（当病史不祥或难以取出节育 器追随时）。 ASCUS包括异常的裸核细胞难以明确意义的标本。ASCUS可能包括对上皮内病变和癌

31、评估不够满意的标本。多数实验室报道ASC-US占ASC的90%以上。建议l ASC-H建议阴道镜活检。l ASC-US一般46个月细胞学复查，有条件者应同时作HPV DNA高危型检测。l ASC-US如果高危型HPV DNA检测阳性则需阴道镜检查。l ASC-US如果高危型HPV DNA检测阴性则需12个月之后细胞学复查。2. 低度鳞状上皮内病变（Low-grade squamous Intraepithelial Lesion 简称LSIL、与CIN1和轻度非典型增生术语符合）：诊断标准：l 细胞单个或片状排列。l 胞浆成熟或表层型胞浆。l 核增大于正常中层细胞核面积至少3倍。l 核大小形状

32、中度不一致。l 双核或多核常见。l 核深染，染色质分布均匀。l 如果胞浆具HPV感染改变时，核表现退变或模糊状。l 核仁少见，如出现亦不明显。l 细胞边界清楚可见。液基制片（LBP）：l 低度上皮内病变的鳞状上皮细胞和其核看起来比CP片中显得稍小。l 但核染色结构更清晰，若有HPV感染，其核周空穴显示较深而穴周不规则胞浆具锐利感。l 成堆 LSIL 细胞比CP片更容易辨认。解释和说明 LSIL与CIN1术语也与轻度非典型增生含意相一致。 HPV感染包括在LSIL中。文献报道LSIL检出高危型HPV感染85%。若发现SIL的 病人、是否持续感染高危型 HPV，才是病变进展的主要危险因素。 文献报

33、道，细胞学诊断LSIL中，追随的病理结果能检出CIN2或CIN3达15% 25%。建议l LSIL（CIN1）阴道镜活检后按病理结果由临床处置。3.高度鳞状上皮内病变（High-grade squamous Intraepithelial Lesion 简称HSIL、与CIN2.3术语也与中、重度非典型增生和原位癌术语相符合）：诊断标准：l 细胞常常单个或成片或像合胞体样排列。l 细胞核异常，其大多数鳞状上皮具不成熟胞浆；花边状和淡染或致密化生型胞浆，偶尔胞浆呈成熟状或致密角化型。l 核增大在LSIL范围内，但胞浆面积减少因而使N/C明显增大，核增大实际上可能比LSIL要小。l 细胞大小比LS

34、IL小。l 核深染明显，染色质可能颗粒状或块状，但分布尚均匀。l 核仁常常不明显。l 核轮廓可能不规则。液基制片（LBP）：l 散在的异常细胞比成片或合胞体样细胞排列形式多见，单个细胞可能存在细胞堆之间背景中。l 核浆比例失常，核膜不规则显示的更清楚。解释和说明 报告HSIL若能鉴别出CIN2或CIN3时可尽量指明，但TBS未作要求。 HSIL（CIN3），不能除外早期浸润癌时，应在报告中指明。 如果细胞报告HSIL，阴道镜活检没有证实CIN时，应重新复查该涂片或专家会 诊仍为HSIL，建议临床进一步检查。建议HSIL与CIN2和CIN3的含义一致，亦与中度和重度非典型增生和原位癌含义一致。均

35、需阴道镜活检后按病理结果由临床处置。u 上皮内病变“级别”不能决定：诊断标准：l 异常细胞的特征在低或高度上皮内病变之间，即有些细胞具LSIL特点，有些细胞表现为HSIL特点，难以区分上皮内病变程度。u 角化型HSIL：诊断标准：l 角化型HSIL亦有不同的命名，如“角化型非典型增生” 、“多形性非典型增生” 、“非典型湿疣” 。l 少数HSIL细胞浆丰富，具角化特征：红染或桔黄色。l 这些细胞单个散在或成堆出现。l 胞核增大而深染，核染色质常常呈固缩状。l 核具明显多形性。l 细胞形状可能细长、梭形和蝌蚪状，但与浸润鳞癌不同：HSIL（角化型）上述形状改变不够明显，核仁和肿瘤性涂片背景一般不

36、出现。l 当取材细胞数量较少时，角化型HSIL病变很难与浸润鳞状细胞癌（角化型）或HSIL怀疑浸润相鉴别。u 上皮内病变累腺：诊断标准：l 上皮内病变，特别是HSIL累及宫颈内膜腺体时，SIL细胞团可能类似良性腺细胞来源，但细胞团是鳞状上皮细胞组成，其中心细胞部分呈纺锤形或螺旋状排列，细胞团周边光滑呈圆形，细胞核扁平。l HSIL累腺，边缘细胞呈栅栏状，核假复层排列，核仁明显类似AIS ，但核染色质具鳞状上皮非典型增生特征而不像AIS呈粗颗粒状。液基制片（LBP）：l 在细胞团内细胞堆积，其中心细胞极向丧失，而AIS该特征不明显。l 比CP片中核仁清楚可见，而不如AIS核仁更明显。说明和解释某

37、些病例HSIL累腺与AIS同时存在。u 容易漏诊的HSIL：诊断标准：l 注意涂片中少数很小而核浆比重度失常的HSIL细胞的漏诊，LBP涂片比CP片容易发现。如果少数异常小细胞诊断HSIL尚不够充分时，则可报告为ASC-H。应与单个散在核浆比失常的不成熟鳞状化生细胞，IUD细胞，单个散在宫颈内膜细胞和单个宫内膜细胞鉴别。l HSIL细胞埋在呈小溪状粘液中，类似组织细胞或怀疑为宫内膜间质细胞或微小腺体增生中的退变宫颈管细胞。此时应用高倍镜仔细寻找以防漏诊。u HSIL具有可疑浸润癌特征，即少数HSIL具有某些浸润鳞癌的特征难以排出时，可用HSIL怀疑浸润报告。诊断标准：l 细胞有多形性，胞浆出现

38、角化倾向。l 胞核异形性明显，例如梭形深染，核边不规则，核仁增大。l 涂片背景存在坏死物或出现癌性背景（血，坏死物，颗粒状蛋白质碎片）。l 当HSIL累腺时，也可能有上皮细胞局灶坏死和核仁明显，但无浸润。此时可能误为有浸润倾向。仔细观察虽有坏死物，可背景中干净而无大量红细胞和炎症混合癌性背景。4. 鳞状细胞癌（Squamous cell Carcinoma）诊断标准：非角化型鳞状细胞癌 (Nonkeratinizing Squamous Cell Carcinoma)l 细胞散在或合胞体细胞样排列。l 细胞大，多数细胞核浆比重度失常。l 胞浆多兰染。l 胞核增大明显，核也不规则，染色质增多，粗

39、颗粒状并分布不均匀，出现块状。l 核仁明显亦常见。l 涂片背景伴炎性细胞，坏死物，细胞碎片，陈旧性红细胞和颗粒状蛋白质退变物，即癌性背景明显。液基制片（LBP）：l 癌性背景呈粘附性，分布不均匀。l 核仁和核染色质分布比CP片显示更清晰。角化型鳞状细胞癌（Keratinizing Squamous Cell Carcinoma）l 细胞多为散在或松散排列。l 癌细胞大小和形状相差悬殊，畸形怪状多见。l 胞浆常常嗜桔红或嗜曙红。l 核形状和大小亦多种多样、深染。l 核染色质分布不均匀、块状，颗粒状或固缩状。l 核仁有时可能出现，比非角化型要少得多。l 癌性背景可能见到。液基制片（LBP）：l 细

40、胞成分较非角化型癌少。l 鳞癌细胞或成片癌细胞显得圆形轮廓。l 粘附性癌性背景，即癌性背景物质分布不匀，常附在细胞堆周围。解释和说明以前将鳞癌分为角化型、非角化型和小细胞型，现在分类将小细胞癌限用于伴有神经内分泌分化的非鳞状细胞肿瘤。鉴别鳞癌组织亚型困难时不必勉强。若与腺癌区分困难，则置入不能分类中即报告癌。建议活检证实5.非典型腺上皮细胞(Atypical Glandular cells 简称AGC)诊断标准：非典型宫颈内膜细胞：l 细胞呈片状排列或条索状排列。l 核增大，比正常颈管细胞核面积大35倍。l 细胞核和大小轻度不一致。l 细胞核轻度深染。l 常常可见核仁。l 核分裂相罕见。l 核

41、浆比虽增高，但胞浆尚丰富。l 细胞界限清楚。液基制片（LBP）：l 宫颈细胞群三维结构更明显，使之中心单个细胞模糊。非典型宫颈内膜细胞，倾向瘤变l 细胞形态具有腺原位癌或腺癌某些特征，但证据不足。l 片状或条纹状排列，细胞核拥挤重叠。l 少数细胞群可能成菊花形。l 胞核增大和深染。l 偶见核分裂像。l 核浆比增加，胞浆减少，细胞边界不完整。液基制片（LBP）：l 细胞群呈三维结构，细胞群中心胞核不够清晰。非典型宫内膜细胞：l 细胞群团较小、310个细胞成群排列。l 细胞核轻度增大。l 细胞核轻度深染。l 可能看见小核仁。l 细胞边界不够清晰。l 与宫颈内膜细胞比较，细胞胞浆缺乏，偶尔形成空泡。

42、液基制片（LBP）：l 核深染比CP 片明显。l 核仁更清楚。l 良性宫内膜细胞比CP片核多形性显示的清楚，并非具有非典型性。解释和说明1991年AGUS包括可能反应性的；可能腺原位癌。2001年称为AGC，取消意义不明确的定语， 分为不必详细说明(NOS)和倾向瘤变。腺原位癌不包括其中，成为独立术语。腺原位癌与CIN3相对应的腺上皮内病变。文献报道细胞学报告AGC病例追随结果还发现10%40%伴有HSIL(CIN或CIN3)。6. 腺原位癌(Adenocarcinoma in Situ AIS)：诊断标准：l 细胞排列为片状、条状、扇形或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减

43、少和胞浆边界不清而失去蜂窝状结构。l 呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛掸样，或羽毛状。l 细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见。l 细胞核形状和大小可能不一致。l 胞核深染，核浆比增高，染色质颗粒细到中等颗粒状。l 核仁小或不明显。l 核分裂也可能找到。l 背景干净。l 2001年TBS书中称凋亡小体常见。液基制片（LBP）：l 细胞数量比CP片看起来多变，偶尔多量异常细胞出现。l 保存好的单个细胞容易见到。l 核深染拥挤的细胞群较小、较致密，较深和有光滑或锐利边缘的三维结构多见。l 假复层呈条纹状细胞带，也常常呈“鸟尾状”，有比较明显的“建筑学”特征。l 细胞群边缘“

44、羽毛状” ，“菊形团” ，和“条纹状”更清晰可见。l 核染色质结构显示更清楚。l 核仁比较容易看到。解释和说明关于宫颈管腺原位癌的细胞学诊断从七十年代至今探讨文章不少，提出其细胞学特征，但具体诊断时难度较大，需要积累经验才能正确诊断。如果形态特征很明确支持AIS,则能作出诊断。若明确诊断困难则可列入AGC倾向瘤变亦可。文献报道，将近二分之一子宫颈原位癌伴鳞状上皮内病变，并常常为HSIL 。建议阴道镜检查和宫颈管诊刮。7. 宫颈腺癌(Endocervical adenocarcinoma)：诊断标准：l 细胞排列可能单个散在或双层片状或群团三维结构。l 胞核增大，核边增厚而不规则。l 核仁明显或

45、增大或多核仁。l 胞浆呈兰染，也可能红染，大小不等或囊状空泡出现。l 如果见到异常鳞状上皮细胞，不是腺鳞癌就是腺癌部分鳞化。l 晚期癌涂片具癌性背景。液基制片（LBP）：l 细胞团呈三维结构常见。l 胞核染色质分布不规则（不匀）和核边染色质更清晰。l 癌性背景比CP片不明显，但癌细胞团周边凝聚不少退变细胞碎片。8.宫内膜腺癌(Endometrial adenocarcinoma)：诊断标准：l 癌细胞单个散在或呈小而松散细胞团出现。l 高分化癌，其核轻度增大或明显增大。l 胞核大小相差悬殊，低分化癌核极向丧失。l 核染色质增多，使核边增厚并分布不匀。l 核仁小到大或出现多个核仁。l 胞浆嗜兰，有时缺乏，常见空泡或界线可能不清。l 常伴癌性背景。液基制片（LBP）：l 三维结构细胞群或细胞团，以及乳头状常见。l 染色结构清晰的胞核比CP片有增大倾向。l 癌性背景亦不明显，但癌细胞团周边凝聚不少细颗粒状细胞碎片。解释和说明宫内膜腺癌与宫颈腺癌鉴别往往很困难，除结合病史外，宫内膜腺癌细胞较小、胞浆缺乏，癌细胞多拥挤重叠，核仁可能不够明显，而宫颈腺癌排列片状或鸡毛状多见，胞浆空泡更为明显、核仁往往突出大。作者认为鉴别发生困难或把握不大时，不必免强区分。建议活检证实。9.宫外腺