救助基金附件15附件1.doc

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1、附件1 济南市道路交通事故社会救助基金抢救费用垫付申请书济道救垫（申）字第 号申请人：受害人：申请人联系地址：申请人联系电话：填表日期： 年 月 日济南市公安局道路交通事故社会救助基金管理办公室 制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。二、申请救助条件：在本市发生的道路交通事故(含省管高速公路)符合下列情形之一的受害人，医疗机构或丧葬机构以及死亡受害人亲属可以依照山东省道路交通事故社会救助基金管理暂行办法的规定，申请救助基金垫付受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或全部抢救费用：（一）抢救费用超过交强险责任限额的；（二）肇事机动车未参加交强险的；（三）机动车肇事后逃逸的。三、救助基金救助的受

2、害人，是指机动车发生道路交通事故造成除被保险机动车本车人员、被保险人以外的受害人。四、抢救费用是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构按照道路交通事故受伤人员临床诊疗指南、国家基本医疗保险标准，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。具体应当按照机动车道路交通事故抢救地物价部门核定的收费标准核算。五、救助基金一般只垫付受害人自接受抢救之时起72小时内的抢救费用。六、医疗机构提供虚假费用材料骗取救助基金垫付的，由相关行政主管部门予以警告，责令退回骗取的款额并对直

3、接责任人按照相关规定进行处理；对涉嫌违法犯罪的，依法移送公安机关处理。七、申请垫付抢救费用应当提供以下材料：（一）按规定格式填写的济南市道路交通事故社会救助基金抢救费用垫付申请书； （二）受害人的身份证明或者交通事故处理机构出具的身份无法确认的证明；（三）抢救费用证明材料，包括：费用汇总清单、病历资料（门、急诊为病历复印件、72小时抢救医嘱、住院病历、诊断证明等，均应加盖医疗机构印章）等。（四）发生交通事故机动车所有人和驾驶人身份证明材料。（五）公安机关道路交通管理部门出具的受案登记表复印件和现场图复印件。交通事故受害人身份不明或发生交通事故后机动车逃逸等，不能提供（二）（四）项有关材料的，由

4、公安交通管理部门事故处理机构提供书面说明。济南市道路交通事故社会救助基金抢救费用垫付申请表申请医疗机构(盖章)： 编号： 受害人、法定监护人或代理人受害人姓名性别民族身份证号住址联系电话监护人或代理人姓名性别民族身份证号住址联系电话医疗机构填写受害人伤情及抢救简况（详情可另附）抢救前诊断结果抢救后诊断结果抢救时间年 月 日 时开始 年 月 日 时结束计 小时抢救费用检查费： 元化验费： 元已付费用情况床位费： 元手术费： 元交强险垫付其他垫付治疗费： 元药 费： 元￥ 元￥ 元其 它： 元合 计： 元申请垫付金额合计人民币￥ 元（详见费用清单）大写：收款帐号户 名开户行帐 号由受害 人、法定监

5、护人或代理人填写 我声明：受害人符合我市道路交通事故社会救助的申请条件。如有提供伪造的交通事故事实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金，我承担由此产生的法律责任。通过从责任方或保险等其他方式获得赔偿的，同意赔偿款首先直接用于偿还救助基金垫付的费用。签 名： 年 月 日本栏目由申请人写特别声明： 我已经阅读本表的填写说明，清楚申请济南市道路交通事故社会救助基金垫付的条件。作为道路交通事故社会救助基金垫付申请人，如有提供虚假费用资料骗取救助基金垫付的，我承担由此产生的法律责任。签名（公章）： 年 月 日县级以上（含）卫生主管部门抢救费用审核意见： 签名（公章）： 年 月 日由道路交通事故处理机构填写

6、事故基本事实及人员、车辆保险调查情况：经办民警： 年 月 日 道路交通事故处理机构（大队）意见： 签名（公章）： 年 月 日济南市公安局交通警察支队道路交通事故社会救助基金管理处承办人意见： 签名： 年 月 日济南市公安局交通警察支队道路交通事故社会救助基金管理处负责人意见：签名（公章）： 年 月 日济南市公安局交通警察支队分管领导意见： 签名（公章）： 年 月 日济南市公安局交通警察支队主要领导意见：签名（公章）： 年 月 日济南市道路交通事故社会救助基金领导小组意见： 签名（公章）： 年 月 日其它需要说明的情况：附件2 济南市道路交通事故社会救助基金丧葬费用垫付申请书济道救垫（申）字第

7、号申请人：受害人：申请人联系地址：申请人联系电话：填表日期： 年 月 日济南市公安局道路交通事故社会救助基金管理办公室 制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。二、申请救助条件：在本市发生的道路交通事故(含省管高速公路)符合下列情形之一的受害人，医疗机构或丧葬机构以及死亡受害人亲属可以依照山东省道路交通事故社会救助基金管理暂行办法的规定，申请救助基金垫付受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或全部抢救费用：（一）抢救费用超过交强险责任限额的；（二）肇事机动车未参加交强险的；（三）机动车肇事后逃逸的。三、救助基金救助的受害人，是指机动车发生道路交通事故造成除被保险机动车本车人员、被保险人以外的受

8、害人。四、丧葬费用是指丧葬所必需的遗体运送、停放、冷藏、火化的服务费用。具体费用应当按照机动车道路交通事故发生地物价部门制定的收费标准确定。五、丧葬服务机构提供虚假费用材料骗取救助基金垫付的，由相关行政主管部门予以警告，责令退回骗取的款额并对直接责任人按照相关规定进行处理；对涉嫌违法犯罪的，依法移送公安机关处理。六、申请垫付丧葬费用应当提供以下材料：（一）按规定格式填写的 济南市道路交通事故社会救助基金丧葬费用垫付申请书；（二）受害人法医尸体检验报告或鉴定书。（三）尸体处理通知书。（四）受害人运送、存放、冷藏、火化等丧葬费用原始单据。（五）受害人的身份证明复印件、受害人近亲属或委托代理人身份证

9、明、户籍地公安机关出具的近亲属证明、委托代理人的委托书。（六）道路交通事故处理机构出具的受案登记表及现场图复印件。对未知名死者，殡葬服务机构提供前款（一）（二）（三）（四）项材料。济南市道路交通事故社会救助基金丧葬费用垫付申请表申请人(盖章)： 编号： 死者姓名性别民族身份证号申请人姓名性别民族身份证号申请人与受害人的关系联系电话申请人填写运送： 元停放： 元已付费用情况冷藏： 元火化： 元交强险垫付其他垫付其它： 元合计： 元￥ 元￥ 元申请垫付金额合计人民币￥ 元 大写：殡葬单位帐号户名开户行帐号本栏目由申请人写特别声明： 我已经阅读本表的填写说明，清楚申请济南市道路交通事故社会救助基金垫

10、付的条件。作为道路交通事故社会救助基金垫付申请人，如有提供虚假费用资料骗取救助基金垫付的，我承担由此产生的法律责任。通过从责任方或保险等其他方式获得赔偿的，同意赔偿款首先直接用于偿还救助基金垫付的费用。签名（公章）：年 月 日由道路交通事故处理机构填写事故基本事实及人员、车辆保险调查情况：经办民警： 年 月 日道路交通事故处理机构（大队）意见： 签名（公章）： 年 月 日济南市公安局交通警察支队道路交通事故社会救助基金管理处承办人意见： 签名： 年 月 日济南市公安局交通警察支队道路交通事故社会救助基金管理处负责人意见：签名（公章）： 年 月 日济南市公安局交通警察支队分管领导意见： 签名（公

11、章）： 年 月 日济南市公安局交通警察支队主要领导意见：签名（公章）： 年 月 日济南市道路交通事故社会救助基金领导小组意见： 签名（公章）： 年 月 日其它需要说明的情况：附件3道路交通事故社会救助基金审核结果通知书济道救垫字【20 】第 号 ：（医疗机构、申请人）受害人 于 年 月 日 时在 发生道路交通事故， 于 年 月 日提出申请，由道路交通事故救助基金垫付 费用 。经审核，其中 项目 ，符合山东省道路交通事故社会救助基金管理暂行办法规定，决定垫付相关费用 。其中 项目 ，不符合山东省道路交通事故社会救助基金管理暂行办法 ，决定不垫付相关费用。联系人：联系电话：传真： （盖章） 年月日

12、注：一式三份，一份存档，一份送达救助基金管理机构（农机主管部门），一份送医疗机构附件4 偿还道路交通事故垫付费用通知书济道救垫字【20 】第 号：根据山东省道路交通事故社会救助基金管理暂行办法，我机构已垫付受害人道路交通事故社会救助基金人民币，依据公安机关交通事故认定书，你应偿还道路交通事故社会救助基金垫付款人民币 ，请于 年月日前将上述垫付款转入我机构，逾期未还的，本机构将依法追偿。户名：开户行：账号：联系人：联系电话：传真： （盖章） 年月日注：一式两份，一份存档，一份送赔偿义务人。附件5道路交通事故伤员抢救费用超过72小时情况说明医疗机构(公章): 编号：受害人性别年龄住址工作单位抢救时间诊断及伤情目前治疗费用申请超过72小时抢救费用理由主管医生签名： 年 月 日医院负责人签名： 年 月 日