公费医疗人员医保指南.doc

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1、前言2011年底，我市市级公费医疗将完成向基本医疗保险制度的并轨，原市级公费医疗单位人员将持社会保障卡（以下简称社保卡）就医，所发生的医疗费用将在定点医疗机构实时结算，从而大大缩短报销周期，减轻单位和个人的资金垫付压力。为配合公费医疗改革工作的顺利推进，方便参保人员持社保卡就医、报销，我们制定了 公费医疗人员医保指南这个小册子，希望能给您今后的就医、报销提供帮助和方便。定点医疗机构的选择一、参保人员如何选择定点医疗机构？答：参保人员可在我市所有定点医疗机构范围内选择4家作为本人就医的定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。19

2、家A 类定点医疗机构、定点中医和定点专科医疗机构，为全市参保人员的定点医疗机构，参保人员无需选择，可直接到上述医疗机构就医。二、我市医疗保险A类定点医疗机构有哪些？答：以下19 家医院为我市医疗保险A 类定点医疗机构：首都医科大学附属北京同仁医院、首都医科大学宣武医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学第一医院、中国医学科学院北京协和医院、北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京积水潭医院、中国中医科学院广安门医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、中日友好医院、北京大学首钢医院、首都医科大学附属北京中医医院、首都医科大学附属北京天坛医院、北京世纪坛医院、北京市健宫医院、北京市房山区良乡医院、

3、北京市大兴区人民医院、北京市石景山医院。三、参保人员如何变更个人选择的定点医疗机构？答：参保人员选择个人就医定点医疗机构满1 年后要求变更的，可在每年5月提交书面申请，由用人单位汇总并填写（北京市医疗保险定点医疗机构登记表，到所在区县社保经办机构办理有关手续。退休人员可通过居住地街道（镇）社会保障事务所办理定点医疗机构和门诊医疗费报销地点等信息的修改变更手续。四、易地安置或长期驻外的参保人员如何选择定点医疗机构？答：易地安置或长期派住外地工作的参保人员，在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内可自主选择两家医疗机构为本人就医的定点医疗机构。此外，参保人员还可以在北京选择一家基本医疗保险定点医疗机构

4、就医。五、参保人员在非基本医疗保险定点医疗机构就医时所发生的医疗费用，医疗保险基金是否支付？答：参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金均不予支付。六、参保人员如何进行转诊（院）治疗？答：参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。参保人员因病情需要转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写 北京市医疗保险转诊（院）单，由医疗机构医疗保险管理部门核准。门诊特殊病及易地安置的审批七、门诊特殊病有哪些？答：门诊特殊病包括：恶性肿瘤放化疗

5、、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗。八、参保人员怎样选择门诊特殊病定点医院，怎样进行特殊病定点医院的审批和手续？答：参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或专科、中医、A 类定点医疗机构中确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。易地安置或长期驻外地工作的参保人员可在本人选择的两家当地医疗保险定点医疗机构中认定一家作为易地“特殊病种”定点医疗机构。参保人员持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”，按要求填写后携带社保卡，到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病

6、种”审批。经批准后，个人留存一份“审批单”，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。在批准期限内，享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇。“特殊病种”定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年。参保人员如需续批，应及时办理续批手续。九、易地安置如何审批？答：在职参保人员长期驻外或退休参保人员易地安置的，须填写 北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批表，经易地医疗保险管理部门、所在单位盖章后，送区（县）医疗保险经办机构审批。就医结算十、参保人员就医时需要带哪些东西？答：已发社保卡参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡和北京市卫生局规定使用的 北京地区医疗机构门急诊病历手

7、册，并主动出示。十一、参保人员看病时应怎样使用社保卡？答：参保人员在挂号时必须出示社保卡，现金交纳个人自付、自费费用，医院为参保人员出具收费票据。到诊室看病时，要向医生主动出示社保卡和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”。交费时，须将社保卡和交费单据一起交结算人员，交纳个人自付、自费部分费用，核对结算单据各项内容。十二、参保人员在哪些情况下发生的全额垫付医疗费用可进行手工报销？答：如参保人员急诊未持卡、单位欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发社保卡等情况就医，由卜参保人员个人现金全额垫付医疗费用，并按照手工报销流程进行相关费用的申报。十三、参保人员是否可到定点零售药店购药？答：参保人员在定

8、点医疗机构就医后，可在就诊的定点医疗机构取药，也可持加盖定点医疗机构外购专用章的处方到医疗保险定点零售药店购药。外购处方应由定点医疗机构的医师开具，使用汉字，字迹工整，书写规范，有医师签名。十四、补换社保卡期间参保人员如何就医？答：参保人员补（换）社保卡期间，到定点医疗机构就医时，需主动出示 新发与补（换）社会保障卡领卡证明 ，发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算，并进行手工报销。费用报销标准十五、参保人员住院结算周期如何计算？答：参保人员住院治疗不超过90 天的，每次住院为一个结算期。超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期。门诊特殊病结算周期为360天。精神病结算周期为36

9、0天。家庭病床结算周期为180 天。十六、参保人员起付线标准是多少？答：参保人员门（急）诊费用一个年度内只扣一个起付线，在职人员1800元，退休人员1300元；参保人员住院费用起付标准为：一个年度内第一次住院1300元，第二次及以后650元，超出一个结算周期需再扣除一次起付线。以下情况参保人员住院起付线标准减半：享受本市城镇居民最低生活保障的；在定点的社区卫生服务中心站）的家庭病床治疗的；在定点中医医院针灸科（独立设置的针灸科病房）住院，以中医针灸治疗为主的；在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院的。十七、北京市城镇职工基本医疗保险现行报销比例？答：我市城镇职工基本医疗保险现行报销比例如

10、下表：十八、单位朴充医疗保险报销比例是什么？答：公费医疗单位参保人员发生的符合基本医疗保险报销范围的以下费用由单位补充医疗保险按照规定予以支付。单位补充医疗保险报销后，个人负担比例为：（一）门急诊年度内累计超过1300元以上部分的医疗费用退休人员个人负担5% ，在职职工个人负担10。（二）住院起付线以下部分的医疗费用退休人员个人负担5% ，在职职主个人负担10。起付标准以上部分的医疗费用，退休人员个人负担3% ，基本医疗保险报销部分个人负担低于3的，按基本医疗保险政策执行。起付标准以上部分的医疗费用，在职职工个人负担6% ，基本医疗保险报销部分个人负担低于6的，按基本医疗保险政策执行。十九、参

11、保人员门诊开药量是怎么规定的？门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。对于十种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，且病情稳定需要长期服用同一类药物的，门诊开药量可放宽到不超过一个月量。二十、参保人员的出院带药量是怎么规定的？答：定点医疗机构为参保人员出院开药时，原则上不得超过7 日量，行动不便的可开2 周量。二十一、参保人员床位费报销标准是什么？答：传染病、精神病医院或非传染病、精神病医院建筑独立式精神病、传染病区，未经整体改造病房床位费按18元床日纳入医疗保险基金支付范围；经整体改造病房床位费按26

12、元床日纳入医疗保险基金支付范围；实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付范围。入住监护病房14日后的床位费，按24元床日纳入医疗保险基金支付范围。二十二、参保人员入住优质优价病房发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？答：参保人员入住优质优价病房后，医疗收费按 北京市统一医疗服务收费标准（合订本） 执行的，医疗费用按医疗保险相关规定予以支付，床位费按24元旧纳入医疗保险基金支付范围，床位实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付范围；医疗收费如有不按 北京市统一医疗服务收费标准（合订本） 执行的项目，所发生的各项医疗费用（含床位费），医疗保险基金均不予以支付。二十三

13、、参保人员特级护理费的报销标准是什么？答：参保人员因患精神病住院治疗后前7日、系统衰竭抢救期入住加强病房后前14日，特级护理费按25元日纳入医疗保险基金支付范围，超过上述规定床日数及参保人员因患其他疾病入住加强病房期问，均按一级护理费7元日纳入医疗保险基金支付范围。二十四、对于部分药品和检查、治疗项目中“需个人负担”部分，负担比例是怎么规定的？答：使用 药品目录 中注明“费用需个人部分负担”的药品，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10 药品费用，其余90 列入医疗保险基金支付范围；已标注个人负担比例的，先由个人按标注比例负担，其余部分纳入医疗保险基金支付范围。大型医用设备、单项检查治疗费

14、用在200元以上的项目个人要先负担费用的8% ，其余92纳入医疗保险支付范围；单项费用500元（含）以上的贵重医用材料，个人要先负担30% ，其余70纳入医疗保险支付范围。二十五、参保人员安装在体内的人工器官的报销标准是什么？答：参保人员安装在体内的人工器官纳入医疗保险基金报销的最高支付标准如下：（一）心脏起搏器：单腔每套25200元、双腔及三腔每套32400元、临时每套10800元；（二）心脏瓣膜：生物膜每套12600元、机械膜每套14400元；（三）人工晶体每只1215元；（四）人工关节：人工髓关节每套8100元、人工膝关节每套9000元、人工股骨头（半髓关节）每套5940元；（五）人工血

15、管：一次住院期间发生的人工血管费用最高支付32400元；（六）安装埋藏式心脏复律除颤器及其它体内人工器官32400 元。安装体内人工器官实际收费低于上述标准的，按实际收费金额纳入基本医疗保险的支付范围。二十六、哪些医疗费用不属于医疗保险基金支付范围？答：以下情况发生的医疗费用不属于医疗保险基金支付范围1 、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2 、在非定点零售药店购药的；3 、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；4 、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；5 、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6 、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7 、按照国家和本市规定应当由个人自付的。二十七、患者住院期间请假外出，在请假期间医院收取的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？答：患者住院期间请假外出，外出期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。