电厂职工医疗保险实施细则.doc
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1、职工医疗保险和补充医疗保险实施细则第一章 总则第一条 根据河南省电力公司职工基本医疗保险和补充医疗保险暂行规定(豫电公司劳199956号)和河南省电力公司基本医疗保险和补充医疗保险暂行规定补充方案(豫电2001777号)文件精神,为了继续深化医疗保险制度改革,结合我厂实际情况,特制订本细则第二条 制定本实施细则的基本原则。坚持以收定支,收支平衡,切实保障职工的基本医疗水平。医疗保险实行三个层次。即:国家规定的基本医疗保险、根据企业经济状况建立的补充医疗保险、根据统筹基金的承受能力建立的医疗救助保险。基本医疗保险和补充医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险基金由用人单位和职工双方共同
2、负担,互助互济。第二章 医疗保险的范围和对象第三条 医疗保险的范围:濮阳市热电厂。第四条 医疗保险享受的对象:上述范围内的全体在职职工和退休人员。第五条 下列人员不属于保险对象。仍同我厂保持劳动关系的停薪留职人员。仍同我厂保持劳动关系的自费上学人员。仍同我厂保持劳动关系的劳教人员。第三章 医疗保险金的筹集与管理第六条 医疗保险基金由职工个人医疗帐户基金、基本医疗统筹基金、补充医疗统筹基金和医疗救助基金四部分构成。第七条 基本医疗保险基金由单位和职工共同缴纳。企业缴费为本企业上年度职工工资总额与退休费用总额之和的6%,个人缴费为在职职工本人上年度工资总额之和的2%。退休人员不缴费。第八条 补充医
3、疗保险基金由单位按本企业上年度职工工资总额和退休费用总额之和的3%缴纳。职工个人不缴纳。第九条 医疗救助基金由单位按本企业上年度职工工资总额和退休费用总额之和的1%缴纳。职工个人不缴纳。第十条 医疗保险基金的单位缴费:在职职工从职工福利费中列支,退休职工从劳动保险费中列支,按月提取。职工个人缴费由企业从本人工资中按月代扣代缴。第十一条 厂财务科设立医疗保险基金专户,专款专用,并设专职负责基金的管理。第四章 个人医疗保险帐户的建立第十二条 职工个人医疗保险帐户由基本医疗保险帐户和补充医疗保险帐户两部分构成,合并使用。第十三条 职工基本医疗保险帐户的构成。职工个人缴费部分全部划入个人帐户 :在职职
4、工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳的医疗保险费全部划入职工个人医疗帐户;单位缴纳的基本医疗保险费根据职工年龄段,按比例分档次划入职工和退休人员医疗帐户:35周岁及以下的按本人上年度工资总额的1%划入个人帐户;36-50周岁的按本人上年度工资总额的2%划入个人帐户;51-60周岁的按本人上年度工资总额的3%划入个人帐户;退休职工按本人上年度基本退休金的6%划入个人帐户。第十四条 补充医疗保险帐户的构成。在职职工按本人上年度工资总额的2%划入个人帐户;退休职工60周岁及以下的人员按本人上年度基本退休金的2%划入个人帐户;61-65周岁的人员按本人上年度基本退休金的3%划入个人帐户;66周岁及以上
5、的人员按本人上年度基本退休金的4%划入个人帐户;第十五条 退休职工当年个人帐户60周岁及以下的人员个人帐户低于800元的按800元划入;61-65周岁的人员低于900元的按900元划入;66周岁及以上的人员低于1000元的按1000元划入;第十六条 帐户有关情况的处理。医疗保险基金的提取和划入个人帐户,均以“元”为单位,采取四舍五入保留到元。在年龄段发生变化时,凡进入下一年龄段需调整标准的,均从次年元月起作调整。新参加工作的职工,当年以其起薪之月的全月工资收入为缴费基数建立帐户。第二年以上年实发工资月的月平均工资为缴费基数。职工退休后,从领取退休金之月起个人不再缴纳基本医疗保险费;医疗费用按退
6、休医疗待遇处理。帐户次年再作变动。老红军、二等乙级以上革命残废军人、离休人员不建立个人医疗帐户,不纳入职工医疗保险制度改革范围,医疗费用仍由原资金渠道解决,但必须建立个人医疗费用台帐,医疗管理执行省电力公司及厂内有关规定。个人医疗帐户按年度结转使用。个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有,只能用于医疗支出,不能透支,可以结转和继承。个人医疗帐户必须做到帐实相符。第五章 医疗保险基金的使用范围第十七条 个人医疗帐户基金与基本医疗统筹基金、补充医疗统筹基金、医疗救助基金要分开核算,分别管理,不能相互挤占。第十八条 个人医疗帐户支付范围:门诊(包括内诊、外诊)医疗费;统筹基金起付标准以下的住院费用;
7、按比例报销时个人需要负担的住院费用;报销部分门诊慢性病、特种检查时个人需要负担的费用。第十九条 医疗统筹基金支付范围:住院费用超过统筹金起付标准的部分;部分门诊慢性病种费用;医疗保险诊疗项目中规定属于部分支付的费用;特殊检查费用。第二十条 设定基本医疗统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准为郑州市企业上年度职工平均工资的10%。最高支付限额为郑州市企业上年度职工平均工资的4倍。第二十一条 补充医疗统筹基金主要用于超过基本医疗统筹基金支付限额以上的医疗费用支付,补充医疗统筹基金最高支付限额为郑州市企业上年度职工平均工资的4倍。第六章 医疗统筹基金的支付第二十二条 统筹基金的起付标准以下的医疗
8、费用由职工个人负担;起付标准以上、最高限额以下的医疗费主要由统筹基金支付,但个人也要负担一定比例,并采取分段累加计算;全年累计支付达到最高限额时基本医疗统筹基金不再支付。统筹基金起付标准以上至10000元的医疗费用部分,在职职工负担20%,退休人员负担16%。统筹基金超过10000元至最高限额的医疗费用部分,在职职工负担16%,退休人员负担12%。职工本年度内住院或紧急抢救达两次及以上的,每次起付标准依次递减30%。一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的全过程。紧急抢救与住院不间断的,视同一次性住院;经批准转院的可视为一次性住院。一次性住院或紧急抢救过程跨年度的,医疗费用按年度分段结算。经
9、批准转往定点以外医院就医,因出差、疗养探亲、事假等离开单位所在地就医,其医疗费用个人负担比例增加3%。但不包括退休、退养后住在外地的职工。职工在省电力系统医疗机构就诊,其医疗费用个人负担比例降低1%。职工退休后回原籍农村,在乡级及以上医疗部门住院的,方可列入统筹内支付。部分门诊慢性病病种个人负担比例。在职职工个人负担25%,退休人员负担20%。慢性病人治疗非慢性病种以外的疾病,不得在统筹内报销。医疗保险诊疗项目中规定属于部分支付费用的,以及特殊检查(包括门诊特殊检查)的费用,在职职工个人负担25%,退休人员负担20%,其余由统筹基金负担。凡经同意,使用“乙类目录”的药品 ,个人负担增加10%,
10、统筹基金支付相应降低10%。超出规定的诊疗、服务设施费用以及药品目录以外的费用,全部由个人负担。第二十三条 补充医疗保险统筹基金主要用于支付超过基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用,补充阶段的医疗费职工个人负担比例为30%,退休人员个人负担比例为25%。补充医疗保险最高支付限额为郑州市企业上年度职工平均工资的4倍。第二十四条 医疗救助基金是对医疗费用超过补充医疗保险最高支付限额给予的救助。职工医疗费用超过补充医疗保险最高支付限额时,由厂社保办将有关材料报省电力公司社保局,年底由省电力公司根据具体情况进行适度拨付。第七章 医疗保险基金的使用和清算第二十五条 职工个人医疗保险帐户的资金为医疗
11、专用基金,不作它用,归职工个人所有。个人医疗保险帐户当年结余的金额按活期存款利率计息,上年结转的本息,按三个月期整存整取利率计息,利息并入个人医疗保险帐户。第二十六条 职工因调动、终止劳动关系、死亡时,按如下规定处理:1、职工从我厂往省电力系统其它单位调动时,转移全年个人医疗帐户余额。职工在调出前将个人缴费一次性缴至年底,至调入单位不再缴费。职工医疗费用总额本年度累计计算。2、职工从我厂调往省电力系统外时,由厂社保办将职工个人医疗保险帐户按本年度实际缴费月重新计算后,余额一次结清,同时终止医疗保险关系。3、职工由省电力系统外调入我厂时,从其起薪之月起之月起建立个人医疗帐户,与转入帐户合并使用。
12、4、职工死亡时,其职工个人医疗保险帐户的余额可由其合法继承人继承。5、职工被开除、除名等终止劳动关系时,参照调出系统外规定处理。第二十七条 职工患病时,一律凭职工医疗保险手册、医疗保险卡或IC卡就医,一般门诊医疗所需费用从职工个人医疗保险帐户中支付,职工个人医疗保险帐户不足支付的由职工本人现金支付。第二十八条 职工因患病住院和规定的门诊慢性病支付统筹基金时,其费用先由本人垫付,医疗终结或出院后,凭医院双处方、病历、报销单等回厂报销。第二十九条 建立健全基本医疗保险基金决算制度、财务会计制度和内部审计制度,加强基金的监督管理。第八章 管理机构职责第三十条 厂社会保险管理办公室归口管理全厂职工的医
13、疗保险工作,主要职责:研究制定我厂医疗保险制度的政策,并组织实施;解决医疗保险中的有关问题;征集、支付和管理医疗保险专项基金;协调医疗保险工作中的有关事宜。第三十一条 厂社保办负责我厂医疗保险制度改革的医疗管理工作;负责由医疗统筹基金支付费用病种的确定和审核;协助定点医疗机构及定点零售药店的监督和检查。第三十二条 厂社保办负责医疗基金的筹集到位和个人医疗帐户基金利息的落实,负责职工个人医疗帐户的建立,以及个人帐户基金的利息分配。并会同财务部门进行基金管理。第三十三条 厂职工医院负责医疗保险具体业务的运作。第九章 医疗服务管理及定点医疗机构、药店的确定第三十四条 部分门诊慢性病种的范围。(见附件
14、一)第三十五条 医疗管理规范。(见附件二)第三十六条 医疗保险管理补充规定。第三十七条 用药范围严格按劳社部发199915号文件规定执行。第三十八条 定点医疗机构由厂职工医院根据上级文件规定,结合我市情况,本着厉行节约、方便职工、医疗技术高、服务质量好的原则筛选确定。第三十九条 定点零售药店由厂职工医院根据上级文件规定,结合我市实际,本着优质服务、方便职工、价格合理的原则筛选确定。第十章 其它事项第四十条 下岗职工的基本医疗保险费和补充医疗保险费由再就业服务中心按照郑州市上年度企业职工平均工资的60%为基数代下岗职工缴纳,并享受相应的医疗保险待遇。第四十一条 职工因工负伤和生育费用按工伤和生育
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