毕业论文浅谈如何防范机动车辆保险的理赔风险.doc

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1、四川*职业技术学院毕业作业（设计） 作业题目 :浅谈如何防范机动车辆保险的 理赔风险 学生姓名 : 学 号 : 2012220330 指导教师 : 专 业 : 汽车制造与装配技术 年 级 : 2012 级 系 部 : 汽车工程系 诚信承诺承诺人： 年月日浅谈如何防范机动车辆保险的理赔风险摘要：机动车辆保险作为我国财产保险公司的重要支柱险种, 2006年以来，车险保费收入占产险保费收入比例一直维持在70%左右，且车险赔付率直线上升，且仍有继续上升的趋势，经营效益却持续下滑，其经营发展状况直接关系到我国非寿险业做大做强目标的实现。全面提升经营机动车辆保险的核心竞争力,始终是我国财产保险公司的重心。

2、如何防范和控制车险理赔的风险，提升车险盈利能力是目前各财产保险公司的重要任务。关键词：汽车保险 保险类型 理赔风险 风险防范引 言在了解汽车保险之前，先介绍一下保险的含义。中华人民共和国保险法所称保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故引起发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。机动车保险是保险中最为重要的保险种类,机动车保险是综合性保险,属于财产保险范畴,是运输工具保险的一种,它承保业务、商用和民用的各种机动车因遭受自然灾害或意外事故造成的车辆本身以及相关利

3、益损失和采取措施所支付的合理费用,以及被保险人对第三者人身伤害、财产损失依法应负有的民事赔偿责任。目 录1. 我国机动车辆保险的发展（6）1.1 我国车险的发展（6）1.2 中国汽车保险行业市场前瞻与投资战略发展（6）2. 机动车辆保险的分类（6） 2.1 机动保险（6） 2.2 机动险种（6） 2.3 交强险（7）2.4 商业险（7）3. 车险理赔风险及防范（8） 3.1 条款设计的风险（8） 3.2 查勘风险（9） 3.3 评估风险（9） 3.4 调查风险（10） 3.5 理算风险（10） 3.6 追偿风险（11） 3.7 信息系统的风险（11） 3.8 风险防范（12）结 论 （14）参

4、考文献 （15）1.我国机动车辆保险的发展1.1 我国车险的发展从中国来看，随着汽车保有量的逐年增加，汽车保险已经成为中国非寿险市场的主要组成部分，更是财产保险中的第一大险种。当前，在国内保险公司中，汽车保险业务保费收入已占到其财产保险业务总保费收入的50%以上，部分公司的汽车保险业务保费收入占其财产保险业务总保费收入的60%以上。汽车保险业务经营的盈亏，直接影响到财产保险行业的经济效益。根据中国保险行业协会的统计数据显示，截至目前，共有保险公司135家，保险中介机构36家、其中大部分已经开展了汽车保险业务。市场竞争将愈发激烈。统计数据显示，2011年，人保、平安和太保车险保费收入市场份额分别

5、为36.54%、18.63%和13.53%，三者合计占比68.70%，比2001年三大车险公司94.46%的市场份额下降了25.76个百分点。1.2 中国汽车保险行业市场前瞻与投资战略发展随着经济的发展，机动车辆的数量不断增加。当前，机动车辆保险已成为中国财产保险业务中最大的险种。机动车辆保险已涵盖汽车危险事故的大部分，中国交通部已强制购车人员购买机动车辆保险，以保证在车祸事故中，受害人正当权益得到保障。比如交强险就是以保证第三方的权益为目的险种。而中国比较有名的汽车保险公司有中国平安保险公司、太平洋保险公司、人保财险等。2.机动车辆保险的分类2.1 机动保险机动车辆保险是以汽车、电车、电瓶车

6、、摩托车、拖拉机等机动车辆作为保险标准的一种保险。机动车辆保险可分交强险和商业险两大类，而商业险又可以具体分为基本险（也称主险）和附加险两个部分。 机动车辆保险产生于19世纪末，世界上最早签发的机动车辆保险单，是1895年由英国“法律意外保险公司”签发的、保险费为10英镑到100英镑的汽车第三者责任保险单，但汽车火险可以在增加保险费的条件下加保。 2.2 机动险种机动车辆保险一般包括交强险和商业险，商业险包括基本险和附加险两部分。基本险分为车辆损损失险和第三者责任保险、全车盗抢险（盗抢险）、车上人员责任险（司机责任险和乘客责任险）。附加险包括玻璃单独破碎险、划痕险、自燃损失险、涉水行驶险、无过

7、失责任险、车载货物掉落责任险、车辆停驶损失险、新增设备损失险、不计免赔特约险等。玻璃单独破碎险、自燃损失险、新增加设备损失险，是车身损失险的附加险，必须先投保车辆损失险后才能投保这几个附加险。车上责任险、无过错责任险、车载货物掉落责任险等，是第三者责任险的附加险，必须先投保第三者责任险后才能投保这几个附加险；每个险别不计免赔是可以独立投保的。2.3 交强险交强险全称机动车交通事故责任强制保险是中国首个由国家法律规定实行的强制保险制度。下列六种情况下交强险可以办理退保：被保险机动车被依法注销登记的；被保险机动车办理停驶的；被保险机动车经公安机关证实丢失的；投保人重复投保交强险的；被保险机动车被转

8、卖、转让、赠送至车籍所在地以外的地方；新车因质量问题被销售商收回或因相关技术参数不符合国家规定交管部门不予上户的。2.4 商业险2.4.1 车辆损失险在机动车辆保险中，车辆损失保险与第三者责任保险构成了其主干险种，并在若干附加险的配合下，共同为保险客户提供多方面的危险保障服务。车辆损失险的保险标的，是各种机动车辆的车身及其零部件、设备等。当保险车辆遭受保险责任范围的自然灾害或意外事故，造成保险车辆本身损失时，保险人应当依照保险合同的规定给予赔偿。车辆损失保险的保险责任，包括碰撞责任、倾覆责任与非碰撞责任，其中碰撞是指被保险车辆与外界物体的意外接触，如车辆与车辆、车辆与建筑物、车辆与电线杆或树木

9、、车辆与行人、车辆与动物等碰撞，均属于碰撞责任范围之列；倾覆责任指保险车辆由于自然灾害或意外事故，造成本车翻倒，车体触地，使其失去正常状态和行驶能力，不经施救不能恢复行驶。非碰撞责任，则可以分为以下几类：(1) 保险单上列明的各种自然灾害，如洪水、暴风、雷击、泥石流，地震等。(2) 保险单上列明的各种意外事故，如火灾、爆炸、空中运行物体的坠落等。(3) 其他意外事故，如倾覆、冰陷、载运被保险车辆的渡船发生意外等。2.4.2 第三者责任保险机动车辆第三者责任险，是承保被保险人或其允许的合格驾驶人员在使用被保险车辆时、因发生意外事故而导致的第三者的损害索赔危险的一种保险。由于第三者责任保险的主要目

10、的在于维护公众的安全与利益，因此，在实践中通常作为法定保险并强制实施。2.4.3 附加保险机动车辆的附加险是机动车辆保险的重要组成部分。从中国现行的机动车辆保险条款看，主要有附加盗窃险、附加自燃损失险、附加涉水行驶损失险、附加新增加设备损失险、附加不计免赔特约险、附加驾驶员意外伤害险、附加指定专修险等，保险客户可根据自己的需要选择加保。2.4 盗抢险盗抢险负责赔偿保险车辆因被盗窃、被抢劫、被抢夺造成车辆的全部损失，以及期间由于车辆损坏或车上零部件、附属设备丢失所造成的损失，但不能故意损坏。3.车险理赔风险及防范3.1 条款设计的风险目前保险公司日益关注经营过程中来自核保与核赔的风险，即标的的风

11、险程度与费率的匹配与否，理赔时对条款的理解正确与否，定损、理算的准确与否等方面。保险经营者首先应当从产品这一源头出发，在开发和研制新险种的过程中将防范风险的意识提到应有的高度并加以落实，在防范开发风险的基础上才谈得上按照产品的条款和费率进行核保以及出险后的核赔管理是否到位的问题。 例如，保险承保责任与责任免除之间的逻辑关系要严密，不能有缝隙。当前国内保险业务条款除了“财产一切险”之外，基本上都采用了保险责任与责任免除均列明的方式，并在责任免除的最后一款列明：“其它不属于保险责任范围内的损失和费用”。而事实上，同时列明保险责任与责任免除无法穷尽应列明的内容，难以涵盖一些特定的事故，因此，一旦出现

12、难以明确界定责任的事故，保险人则会处于未在保险责任列明即为责任免除中的“其他不属于保险责任”的思维模式中，而被保险人则相反，会产生凡是未在责任免除中明确列明的即属于保险责任的反向思维，双方的争议便会由此产生。因此，保险公司新开发的产品，要在逻辑严密性方面下功夫，采用单一列明式，即要么只列明保险责任，而将责任免除界定为“列明的承保责任之外的自然灾害或意外事故”，要么采用现有“财产一切险”的方式仅将免除的责任逐一列明，免除责任以外的自然灾害或意外事故为保险责任，使保险责任与责任免除的外延总和为100%.再有，关于条款设计的严谨性还体现在条款使用的文字在文义上不能有歧义。中华人民共和国保险法第31条

13、规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。由于以往惯用的条款解释对投保人和被保险人不具有法律上的效力，因此，条款起草时的文义务必通俗易懂，对专业性词语在条款中给予注解，避免理赔时保险人和被保险人双方发生认识和理解上的偏差，产生纠纷，损害保险当事人双方的合法权益和保险关系。3.2 查勘风险车险事故现场情况一般由理赔外勤查勘人员最先了解掌握。报价、核损、理算、复核、审批等人员一般需要通过查勘人员出现场的理赔联系记录和所拍摄的事故现场照片，来核定是否属保险责任事故，并确定相应的赔偿金额。因此，提高出现场率，掌握理

14、赔的第一手资料是把好理赔质量的第一关。许多车险的案件之所以长期不能结案理赔，重要的原因之一就是保险人缺乏第一手的理赔资料。这类久拖未决的案件无论是对保险公司的内部结案率的考核，还是客户的保险利益都是一种损失。因此，保险人要减少和降低疑难案件数量，减少理赔纠纷，应当从提高出现场率入手来加以解决。3.3 评估风险包括两个方面：(1) 车辆财产的损失估价(2) 人员伤残的损失核定。 车险报价系统是车险经营（尤其是理赔服务）的重要支持技术手段，缺乏报案系统不仅不利于理赔的准确性，影响赔付率，同时导致了理赔信息在客户与保险人之间不对称，难以具有说服力，容易与客户产生纠纷，同时还会诱发理赔队伍的廉洁性问题

15、。为此，作为经营车险业务的特殊资源，必需有配套的零部件报价系统作为经营支持系统。保险人需要根据不同地区，不同车型建立分级的车辆零部件报价系统，并加以维护，以提高车险理赔的准确性和公正性。 交通事故在造成机动车辆财产损失的同时，往往会连带导致车上或第三者的人员人身伤害，发生医疗费用或医疗后的评残。人身伤害损失不同于车辆的财产核损，它涉及到大量的医学知识和临床经验，特别是随着个人自我维权意识的提高，医疗体制的改革，从长远来看，车险中人员伤亡案件的医疗费用呈现上升趋势，将对车险理赔造成影响，必须尽早加以有效的管理。首先，应当向社会招聘富有临床经验的医生，建立车险人员伤亡案件的核损队伍，提供专业技术人

16、员保障；其次，医疗核损人员应当在接到报案后即介入伤者的治疗过程，做到医疗前期与伤者主治医师的沟通，了解伤者病情和下步治疗方案，治疗过程中了解伤愈状况，治疗结束后，对医疗费用进行核损，才能全方位地控制人伤案件的理赔质量。3.4 调查风险全车损毁、盗抢车以及高档车的损失，在整个赔案中所占的件数虽小，但赔款金额对经营效益的影响权重大，因此，应加大理赔管理的投入力度和资源，加以重点监控。通过实践可以发现：车险理赔案件符合8020法则，大量的小额案件的存在消耗了大量的查勘、定损、理算等人力资源和查勘车等设备的投入，增大了经营成本。而从理论上说，小额案件往往是被保险人具有一定承担能力，可以自保，而保险所承

17、保的应当是被保险人无力自负的较大金额的损失，这正是保险存在的意义。因此，需要根据各地的统计数据加以分析，以测算出8020的分界点。开发并完善“可选免赔额特约条款”，在自愿的前提下提高被保险人自负损失金额，同时降低保费收取标准，做到权义对等。只有减少了小案件的投入，才可能对件数少而影响金额权重大的大案、要案投人充足的理赔资源，使理赔管理精细化，产生显著的效益。3.5 理算风险理算是报案、查勘、定损完成之后的一项高度综合的专业技术，从事此项工作的技术人员必须熟悉所理算的险种的条款、承保理赔业务流程、保险法规、相关的法规（例如：道路交通事故处理办法等），对前面的工序均有了解，在此基础上，根据出险标的

18、保险合同的各项约定，结合事故责任认定书、经济调解书、保险事故查勘报告、报价单、事故照片等进行综合分析之后定量的过程。因此，这一岗位人员的素质至关重要，必须加以重点选拔和使用。3.6 追偿风险涉及到第三者责任而产生赔偿在法律上具有追偿权利，迫偿是保险人经营中直接影响到赔付率的重要环节，应当加以重视，予以人力和财力的必要投入，运用法律手段，挽回已经赔付并具有追偿价值的损失。3.7 信息系统的风险在理赔过程中，客户出险报案信息与实际损失状况存在着不对称的可能。由于保险人所辖的各支公司之间信息不对称的客观存在，代理点出单与结算的时间差，导致有的被保险人或代理人利用信息不对称，套取非法所得，损害保险人和

19、广大诚信客户的利益。例如：投保时不交费，而一旦出险之后再补交保费，更有甚者是出险后通过一些代理点采用倒签单的手法，套取保险赔款，这些做法均对保险人的经营构成了逆选择的风险。从保险公司内部来说，在利润指标的压力下，本该在当年立案的采取拖延到下一年度，对未决赔款人为进行缩水，使当年度的经营绩效含了水分。为此，理赔信息和承保信息要集中在上一级公司集中处理，而不是分散在各支公司。 保险人应当开发管理与操作为一体的核保核赔应用系统。系统中的逻辑关系要明确，以充分发挥系统监控业务的管理作用，例如：保费未到帐的，抄单后，就无法进入下一个理赔流程，未经过报案程序的就不能进入立案，未立案的就不能进入后续理赔环节

20、等，实现流程之间的相互监控，防止人为修改经营数据，与此同时，要建立严格的报表制度，从源头确保经营数据的真实性，控制数据风险。此外，理赔信息与核保信息之间需要建立沟通交流机制，与承保相比，理赔具有滞后性，承保（尤其是新业务）的技术和政策，需要通过事后的理赔数据来反应承保质量；与此同时，对不同客户续保时的承保策略同样需要通过获得来自理赔部门的反馈意见。实践证明：信息系统越好，赔付的准确率就越高，同时理赔效率在系统支持下大大提高，节约了理赔人力资源，客户的满意度、保险人的经营成本都会得到改善。3.8 风险防范3.8.1加强理赔专业化队伍建设，提升客户服务能力(1) 把好队伍的入口关，强化培训。选择高

21、素质人员充实理赔队伍。强化理赔专业技能建设，提高理赔人员的综合素质。实行专业岗位任职资格制，初中高定损员的权限管理和初中高核赔人员的专业化管理。(2) 完善理赔人员的激励和约束机制，建立健全理赔业绩量化考核体系，提高理赔人员的责任心和工作积极性。(3) 持续开展理赔人员职业道德教育和和警示教育。 3.8.2 加大车损险查勘定损力度，把好理赔第一关车险的经营好坏与现场查勘力度有直接关联，提高现场查勘率，加强查勘定损环节时限管理，强化第一现场查勘要求：(1) 对单方事故采取快捷服务程序处理的案件，第一现场查勘率包括复勘事故第一现场查勘率必须达到100%。(2) 出险后未及时报案和有疑问的案件必须查

22、勘第一现场，对于汽车修理厂代办的案件必须和被保险人或事故当事人联系，核实出险情况和复勘事故第一现场。(3) 对关键时间和关键车型出险的车损案件，当场报案的必须查勘第一现场，如未当场报案的，要复勘第一现场。关键时间如：下午一点半左右，晚上七点半左右；关键车型如使用年限8年以上的老旧车型等。(4) 建立健全理赔后监督机制，定期开展定损复查。查勘案件复查率不低于10%，核损案件复查率不低于3%。(5) 加强对异地代查勘案件的授权，车损超出一定数额的案件要派出高级别定损员前往出险地查勘定损。(6) 规范定损标准，强化报价和核损管理，坚持能修不换，不能修则换的原则，区分合作与不合作4S店，严格理赔定价标

23、准，努力提高定损的准确性。 建立健全风险预警机制，进一步加强对疑似虚假案件的调查，严控通融案件，建立支公司赔案反制性监督机制。进一步完善公安驻保险公司警务室的建设，加大打假防骗的工作力度，提高打击效果。对有疑问的人伤赔案中的户口性质、被抚养人的情况及有明显伤残评定不合理的认真调查，申请重新进行伤残评定。对重大欺诈骗赔案件的查获给予特殊奖励。 3.8.3 加强人伤案件的管理，挤压不合理赔付近年来人伤案件赔款逐年增大，其中医药费、死亡伤残赔款也是逐年增大，人伤案件的案均赔款居高不下，1-5月江苏人保财险人伤案均赔款22411元，同比增加4261元，增长率为23.48%。如何挤压人伤案件的水分是今后

24、理赔工作的重点。(1) 要成立由理赔部负责人、医疗专家、医疗跟踪人员组成的医疗跟踪、审核小组。对涉及人伤的案件进行跟踪服务，提前介入，对医疗及用药方案、费用标准等与医院进行沟通，并及时告知保户。并要示跟踪人员在第一时间到达医院，询问伤势和伤者的职业及工资收入情况，掌握第一手资料。(2) 对涉及人身伤残和死亡案件的被抚养人、伤者收入等相关情况进行调查。重点加关注10级伤残的。(3) 严格按照道路交通事故受伤人员临床诊疗指南和基本医疗保险用药范围进行医疗费审核，严格剔除赔案中不合理费用，对医疗专家进行相关考核，提高其工作积极性。 增强车险未决赔款管理能力，提高数据准确性。未决赔款的准确于否直接影响

25、到公司的综合赔付率、利润率等指标，直接影响车险经营成果。建立未决赔案长效管理机制，明确专人负责车险未决赔款管理，定期与保户联系，了解案件进展及时对车险未决赔款进行修正，使其与赔款相近，确保数据的准确性，防止车险未决赔款估损过高或过低而影响车险经营效益。结 论近期的论文写作过程中，查阅了多项质料，通过这次的论文写作，提高了我对问题分析、综合、归纳、解决的能力。在论文写作过程中，我曾遇到了各种困难和问题，正是通过对这些困难和问题的逐项排除和解决，因而提高了我对困难和问题解决的实际能力。当前，除了国家强制机动车所有人所必须购买的交强险，其它机动车保险分为两大类。这两类保险一共包含两类基本险种：一类是

26、基本险，包括车辆损失险和第三者责任事故险，另一类是车主自愿投保的附加险，主要包括全车盗抢险、车上责任险、玻璃单独破碎险、自燃损失险、不计免赔特约险等险种。保险基本职能就是组织经济补偿和实现保险金的给付，同样也是机动车辆保险的基本职能。通过机动车辆保险，将拥有机动车辆的企业、家庭和个人所面临的种种风险及其损失后果得以在全社会范围内分散与转嫁，体现了“集合危险，分散损失”的社会原理。参考文献1 杨学坤 机动车辆保险与理赔 吉林人民出版社 2002 2 周延礼 机动车辆保险理论与实务 中国经融出版社 2001 3 蒋黔生 汽车保险与理赔 科学出版社 1991 4 张庆洪 机动车辆保险 机械工业出版社 2006