城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹实施办法.doc

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1、许政201164号许昌市人民政府关于印发许昌市城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹实施办法的通知各县(市、区)人民政府,许昌新区、经济技术开发区、东城区管委会,市人民政府各部门:现将许昌市城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹实施办法印发给你们,请认真贯彻实施。二一一年七月十八日许昌市城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹实施办法为进一步完善我市城镇医疗保险和职工生育保险体系,提高参保人员的保障水平,增强基金抗风险能力,根据中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发20096号)、河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见(豫政201150号)、许昌市人民政府办公室关于印

2、发许昌市医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知(许政办201149号)等文件精神,制定本实施办法。一、基本原则统一城镇医疗保险和职工生育保险政策、标准,合理均衡保障待遇水平,增强制度的公平性;建立风险调剂金制度,增强城镇医疗保险和职工生育保险基金(以下简称基金)的抗风险能力和互助共济能力,提高基金使用效率;实行分级管理,强化市、县两级的责任,建立和完善风险共担机制;统一管理制度和信息系统,提升经办业务服务能力,方便参保人员就医。二、统筹项目市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工生育保险、城镇职工大额医疗费补充保险。三、统筹内容 (一)建立风险调剂金制度城镇

3、医疗保险和职工生育保险市级统筹采取建立市级风险调剂金的形式。在对基金实行分级管理的基础上,分别建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工生育保险、城镇职工大额医疗费补充保险市级风险调剂金。1.调剂金的筹集。市级风险调剂金从市直及各县(市、区)基金中提取,提取比例按照当年实际征收的城镇职工基本医疗保险费、城镇居民基本医疗保险费(含各级财政补助部分)、职工生育保险费和城镇职工大额医疗费补充保险费的10%确定。提取比例可由市人力资源和社会保障局商市财政局根据调剂金运行情况适时调整。2.调剂金的使用。市直和各县(市、区)要按照规定范围使用基金。市级调剂金在市直及各县(市、区)当期基金支付不足

4、、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用。调剂最高额度原则上不超过市直及各县(市、区)各自上缴调剂金累计结余的2倍,经调剂后仍不能弥补基金缺口的,由同级财政给予补贴。3.调剂金的管理。市级风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理,实行分别列帐、单独核算。市级风险调剂金具体使用管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。4.完善市、县两级基金风险共担机制。各县(市、区)政府要进一步增强社会保险责任,积极采取有效措施,确保完成市下达的年度扩面征缴任务,凡未完成扩面征缴任务基金出现缺口的,市级风险调剂金不予调剂,由当地政府负责解决。 (二)统一政策、标准城镇职工基本医疗保险和职工生育保险缴费基

5、数、缴费比例,城镇居民基本医疗保险个人缴费及财政补助标准,医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额,城镇职工医疗保险个人账户划入比例,基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准,城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理,城镇职工大额医疗费补充保险管理,重症慢性病管理等统一执行许昌市规定。1.城镇职工基本医疗保险统一按照许昌市城镇职工基本医疗保险暂行规定执行。职工参保后应连续缴纳基本医疗保险费,参保职工个人达到法定退休年龄时,累计缴费(含视同缴费年限)男职工满30年、女职工满25年(国家或省、市有新规定的按照新规定执行)的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医

6、疗保险待遇;未达到规定缴费年限的,应缴费至规定缴费年限。参保职工从当地实施城镇职工基本医疗保险制度之日起连续缴费的,其在当地城镇职工基本医疗保险制度实施前国家认可的工龄可计算为视同缴费年限。灵活就业人员统一按照许昌市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法的规定参加城镇职工基本医疗保险。2.城镇居民医疗保险统一按照许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法、许昌市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法执行。3.职工生育保险统一按照许昌市职工生育保险实施细则执行。4.城镇职工大额医疗费补充保险统一按照许昌市城镇职工大额医疗费补充保险试行办法执行。财政全供单位的职工医疗保险费和生育保险费单位缴费部分,由同级

7、财政按照规定的缴费标准列入预算,按时拨付到用人单位,由用人单位按规定向医保经办机构缴纳。 (三)统一经办模式城镇医疗保险和职工生育保险经办业务流程、就医管理、异地转诊及费用结算、重症慢性病管理、城镇居民基本医疗保险门诊统筹、流动人员医保关系转移接续、定点医疗机构和定点零售药店管理等统一执行许昌市相关规定。城镇医疗保险和职工生育保险实行市级统筹后,参保人员可按照规定在统筹区内选择市直或各县(市、区)认定的定点药店、定点医疗机构刷卡购药、就医治疗,执行统筹区内政策标准。 (四)统一信息系统按照“金保工程”的规划,使用全市统一的应用软件,建立统一的城镇医疗保险和职工生育保险信息管理系统,完善覆盖医疗

8、保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络,建立异地就医联网结算系统,实现统筹区内医疗费用即时结算。加快推进使用全国统一标准的“社会保障卡”,实现参保人员就医购药“一卡通”。 (五)实行分级管理实行市级统筹后,市人力资源和社会保障部门负责制定全市城镇医疗保险和职工生育保险相关政策,对政策规定执行情况进行监督、检查;各级医疗保险经办机构负责本行政区域内的城镇医疗保险和职工生育保险具体经办工作。四、工作要求开展城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹既是深化医药卫生体制改革的重要内容,又是完善医疗保障制度体系建设的重要措施。各级、各部门要充分认识开展基本医疗保险市级统筹工作的重要性和必要性,建立

9、与城镇医疗保险和职工生育保险业务发展相适应的工作保障机制和基金征缴奖惩机制,充实完善经办机构和人员编制,安排必要的工作经费和信息系统建设资金,确保城镇医疗保险和职工生育保险市级统筹工作的顺利完成。五、其他 (一)本办法相关配套措施由市人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。 (二)本办法未尽事宜按许昌市城镇医疗保险和职工生育保险相关规定执行。 (三)本办法自2011年10月1日起实施。关于印发长葛市2013年度新型农村合作医疗制度实施方案的通知 为保障广大农民群众身体健康,全面建成小康社会,根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（

10、2013年版）的通知（豫卫农卫201220号）精神，结合我市新型农村合作医疗工作实际，制定本方案。一、基本原则新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，社会各界人士捐资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。实施新农合，坚持以收定支、收支平衡、保障适度；坚持以大额医疗费用补助为主、兼顾受益面；坚持方案相对统一；坚持便民利民；坚持合理利用卫生资源的原则。二、管理模式及筹资标准 （一）基本形式：我市新农合管理实行住院（大额）统筹加门诊统筹（预付包干）与家庭账户相结合的管理模式，基本形式为市办市管，全市统筹。 （二）筹资标准：2013年度

11、参加新农合（以下简称参合）的农民每人每年需缴纳资金60元，各级财政对参合农民每人每年资助280元。不参合的农民不享受中央和地方财政资助。 （三）欲参合的农民以户为单位，持农业户口簿按实有人数整户参加。 （四）转为本市城镇户籍的被征地农民，已参加新农合的,在相应的参合年度内仍享受相应待遇,参合到期后,可由其自愿在新农合或城镇居民基本医疗保险中任意选择一项险种参加,但不得重复参合（保）、重复享受补助待遇；其他非农业户口人员不得参加新农合。 三、补助办法（一）资金分配与使用。新农合资金总额的8.82%（年人均30元），记入家庭账户，用于门诊小额医疗费用的支付。新农合资金总额的10.3%（年人均35元

12、）纳入门诊统筹资金，由市合管办统筹管理，采取预付包干的形式，用以乡级定点医疗机构和市妇幼保健院门诊费用的补助，以及执行药物零差价销售政策的乡级定点医疗机构和村级定点医疗机构的门诊一般诊疗费的补助，其中按各乡镇辖区参合人数每人22元作为11个乡镇卫生院（长兴办事处为增福庙乡卫生院管理服务辖区）的包干补助经费；按参合人数每人5元作为特殊人群门诊统筹包干经费（其中和尚桥镇、建设办事处为市中医院管理服务辖区、长社办事处为市公疗医院管理服务辖区、金桥办事处为市东城医院管理服务辖区,其门诊统筹包干经费，以上年度本单位门诊实际补助费用作为参考标准进行确定；市妇幼保健院包干经费，按照12个乡级定点医疗机构的年

13、平均门诊统筹包干经费计算而得）；按参合人数每人8元作为全市村级定点医疗机构一般诊疗费的包干经费。新农合资金总额的79.41%（年人均270元）纳入住院（大额）统筹资金，由市合管办统筹管理，采取有控制的后付制办法，用于乡级以上住院大额医疗费用的补助。新农合资金总额的1.47%（年人均5元）作为省管风险储备金提取备用金。若遇特殊情况动用省管风险储备金，则从下年度统筹基金中提取并上缴相应的风险储备金，届时当年住院（大额）资金分配及补偿方案将作适当调整。（二）基金补助范围。新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补助。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1、应当由公共卫生负担的；2、应当从工伤保险基金中

14、支付的；3、应当由第三人负担的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。（三）家庭账户支付的范围和比例。家庭账户资金用于在全市任何定点医疗机构门诊小额医疗费用支付，全市实行“一证通”。家庭账户资金由各户自主掌握使用，故不再制定具体补助比例。（四）门诊（小额）统筹补助的范围和比例。当家庭账户资金用完后（一般诊疗费补助除外），在全市任何乡级定点医疗机构及市妇

15、幼保健院门诊就诊的参合农民产生的医疗费用，按40%给予补助；执行一般诊疗费收费政策的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一般诊疗费定额补助8元；村级一般诊疗费定额补助4.5元。市（县）级及其以上医疗机构的门诊费用不在门诊统筹补助范围。 （五）住院（大额）补助的范围和比例。 1、在本市内乡级定点医疗机构住院超过二天（含二天，死亡例外，下同）的参合农民，纳入补助范围的住院医疗费用，可享受乡级住院（大额）补助。补助比例为：起付线200元，200元以下不予补助。200元医疗费用1000元部分按70%补助，1000元医疗费用2000元部分按75%补助，医疗费用2000元部分按85%补助。（市中医院、公疗医院、

16、东城医院其管理服务辖区内参合农民在其医院住院，享受乡级住院补助标准；非辖区内参合农民在其医院住院，享受市（县）级住院补助标准。）2、在本市内市（县）级定点医疗机构住院超过二天的参合农民，纳入补助范围的住院医疗费用，可享受市（县）级住院（大额）补助。补助比例为：起付线600元，600元以下不予补助。600元医疗费用2000元部分按60%补助，2000元医疗费用5000元部分按65%补助，医疗费用5000元部分按75%补助。3、经市合管办批准，在本省内市（地）级定点医疗机构住院超过二天的参合农民，纳入补助范围的住院医疗费用，可享受市（地）级住院（大额）补助。补助比例为：类医院（二级及以下医院）起付

17、线1000元，1000元以下不予补助，1000元医疗费用4500元部分按50%补助，医疗费用4500元部分按70%补助；类医院（三级医院）起付线1500元，1500元以下不予补助，1500元医疗费用4500元部分按50%补助，医疗费用4500元部分按70%补助。4、经市合管办批准，在省级定点医疗机构住院超过二天的参合农民，纳入补助范围的住院医疗费用，可享受省级住院（大额）补助。补助比例为：类医院（二级及以下医院）起付线2000元，2000元以下不予补助，2000元医疗费用8000元部分按45%补助，医疗费用8000元部分按65%补助；类医院（三级医院）起付线3000元，3000元以下不予补助，

18、3000元医疗费用8000元部分按45%补助，医疗费用8000元部分按65%补助。5、经市合管办批准，在省外定点医疗机构住院超过二天的参合农民，纳入补助范围的住院医疗费用，可享受省外住院（大额）补助。补助比例为：起付线3000元，3000元以下不予补助，3000元医疗费用8000元部分按45%补助，医疗费用8000元部分按65%补助。如果实际补助比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补助。6、参合人员转诊至省内经所辖县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补助，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补助标准，属县、乡级医疗机构

19、的，执行本市（县）同级别定点医疗机构相同的补助标准。7、外出打工或到外地出差、探亲因病在当地定点医疗机构住院的参合农民，其补助标准参照相应级别补助标准执行。8、因意外伤害住院的参合农民，凡提供住院收费专用票据（非营利性医疗机构）或住院收费统一发票（营利性医疗机构）原件，即视为没有第三人负担医疗费用，纳入补助范围的住院医疗费用按规定去除起付线后，按45%比例补助。若实际补助比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补助。如果一旦因意外伤害而引起司法诉讼，受害人需要有关住院资料时，即视为有第三人赔付，市新农合经办机构必须将已发放的补助款追回，方可交还其住院资料；否则，市新农合经办

20、机构及定点医疗机构不得向受害人提供任何相关住院资料及其相关证明。9、持有市（县）级以上残疾人联合会认定颁发的残疾人证的参合农民，因病在本市市（县）、乡两级定点医疗机构住院的，其补助标准在规定的同级定点医疗机构补助比例的基础上提高5%。对符合条件享受两项及以上提高比例优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。10、参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补助起付线在规定的同级定点医疗机构补助起付线基础上降低50；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补助起付线在规定的同级医疗机构补助起付线

21、基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。11、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）（豫卫农卫201018号）明确的中医诊疗项目。12、0-14周岁参合农民患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种，按照河南省提高

22、农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案（豫卫农卫20114号）规定的补助标准补助。为进一步提高参合人员医疗保障水平，在儿童重大疾病保障病种基础上，将乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇裂、腭裂、急性心肌梗死、慢性粒细胞白血病、重性精神病、耐多药结核、艾滋病机会感染等18个病种相关治疗纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，重大疾病按照河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（豫卫农卫201222号）规定的补助标准补助。13、结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补助。对住院自然分娩的参合农民，在县

23、级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价600元）定额补助300元，补助资金由住院（大额）统筹资金支付，年最高补助限额与支付住院费用一并计算。对病理性产科住院分娩的参合农民按疾病住院补助标准给予补助。新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补助后，按相应级别医疗机构补助标准给予补助。14、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、新农合就诊证、出生医学证明或住院分娩记录加盖公章，以参合母亲身份享受新农合补助，与参合母亲统一补助标准、合计计算一个封顶线。 15、对一次性政策范围内住院医疗费

24、用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补助，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补助，5万8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补助，8万元以上部分按90%的比例给予补助。16、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗等特殊病种，期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结石碎石、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病以及慢性粒细胞白血病、血友病、终末期肾病门诊透析、型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药结核、重性精神病、再生障碍性贫血等重大疾病病种门诊费用均纳入大病统筹基金

25、支付范围，慢性病、特殊病种及重大疾病门诊救治病种门诊补助不设起付线。恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗等特殊病种，期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结石碎石、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊治疗费用，按70的比例补助。慢性粒细胞白血病、血友病、终末期肾病门诊透析、型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药结核、重性精神病、再生障碍性贫血等重大疾病门诊救治病种的大额门诊医疗费用，按照河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（豫卫农卫201222号）规定的补助标准补助

26、。具体规定由长葛市新型农村合作医疗管理委员会另行制定管理办法。补助资金由住院（大额）统筹基金支付，年最高补助限额与支付住院费用一并计算。17、实行按病种付费的病种，根据河南省卫生厅关于全省县级公立医院全面实施按病种付费的通知（豫卫医改20125号）文件精神执行。18、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补助范围的医疗费用按规定给予补助，但上述合计补助不得超过其实际住院费用。19、参合农民同时参加商业保险，符合新农合补助政策的，原则上先由新农合补助。若先在商业保险公司理赔，新农合可使用医疗机构票据复印件补助，但必须提供病人参加商业保险的保单复印件及保险公司“理赔清

27、单”原件，并加盖公章，以证明医疗机构票据原件留存其处。且上述合计补助不得超过其实际住院费用。20、住院（大额）补助金额，每人每年累计最高不超过150000元。（六）补助方法。1、家庭账户（门诊小额）支付补助。患者持新农合就诊证在全市任何定点医疗机构门诊就诊，均可凭家庭账户中实有金额，采取家庭账户资金逐次登记递减的方式支付门诊医疗费用。家庭账户资金结余，转入下一参合年度家庭账户继续使用，但不得抵缴下年度新农合应缴资金。2、门诊统筹（预付包干）支付补助。当家庭账户资金用完后（含同次乡级门诊费用经递减家庭账户资金后的余额部分），在乡级定点医疗机构和市妇幼保健院门诊就诊的参合病人，其医疗费用按40%补

28、助，补助资金计入就诊乡级定点医疗机构、市妇幼保健院包干经费。执行门诊统筹的定点医疗机构，年度内门诊统筹补助资金超出包干经费限额者，有其自行负担，不得借故减少对参合农民的补助；门诊统筹包干经费结余由市合管办统一掌握，年底总结算，统筹调剂。村级一般诊疗费依据各行政村参合人数，按照年人均5元的标准，实行总额控制，包干使用；按照年人均3元的标准，用于本辖区村级定点医疗机构绩效考核后的补助。3、到本市市、乡两级定点医疗机构住院（大额）补助的参合农民，办理住院手续后3日内，应持就诊证、本人或户主身份证、村委会（村医）证明，到所就诊定点医疗机构合管办登记备案，并接受核实。住院费用由个人全额交费，原则上出院后

29、年度内（下同）凭新农合就诊证、本人或户主身份证（是残疾人的持残疾证）、领款人身份证、户口簿、村委会（村医）证明、参合住院病人情况登记表、出院证、病历复印件、住院费用明细总清单、出院结算单等有效证件，到就诊定点医疗机构合管办审核、登记，并按规定的补助比例，由接诊定点医疗机构垫付，直接给予补助。4、到长葛市以外定点医疗机构住院（大额）补助的参合农民，必须履行转诊手续（许昌市辖区内县、乡级定点医疗机构除外）。转诊手续应于住院前或当日，持村委会（村医）证明、本人身份证或近期二寸免冠照片，由市（县）级定点医疗机构填写转诊证明，报市合管办登记备案，并办理省内即时结报定点医疗机构电子转诊。其中，到省内即时结

30、报定点医疗机构就诊住院的参合农民，住院当日，应持就诊证、本人或户主身份证、村委会（村医）证明、转诊证明，到所就诊定点医疗机构合管办登记备案，并接受核实，住院费用由个人垫付，出院后凭新农合就诊证、本人或户主身份证、领款人身份证、户口簿、村委会（村医）证明、就诊单位证明、出院证、住院费用明细总清单、病历复印件、出院结算单、转诊证明等有效证件，到就诊定点医疗机构合管办审核、登记，并按规定的补助比例，由接诊定点医疗机构垫付，直接给予补助；到省内即时结报定点医疗机构以外定点医疗机构就诊住院的参合农民和因意外伤害住院病人，住院当日，应持就诊证、本人或户主身份证、村委会（村医）证明、转诊证明，到所就诊定点医

31、疗机构合管办登记备案，并接受核实，住院费用由个人垫付，出院后凭新农合就诊证、本人或户主身份证、领款人身份证、户口簿、村委会（村医）证明、就诊单位证明、出院证、住院费用明细总清单、病历复印件、出院结算单、转诊证明等有效证件，到市合管办审核、登记，并按规定的补助比例直接给予补助。5、参合农民因务工或其他原因在外地居住时患病需住院的，应通过电话等方式向市合管办备案后，选择居住地的县级以下新农合定点医疗机构就医。确因病情需要转诊至市级以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向市合管办登记备案。出院后凭新农合就诊证、本人或户主身份证、领款人身份证、户口簿、转诊证明（外出务工、

32、探亲的由村委会及务工单位出具证明）、出院证、病历复印件、住院费用明细总清单、出院结算单等有效证件，到市合管办审核，按规定比例直接给予补助。6、急诊等原因无法进行正常转诊的，可先行住院治疗，但应在3个工作日内通过电话等方式向市合管办登记备案，并由定点医疗机构开具急诊证明。急诊证明应与病程记录相吻合，医疗机构对不符合急诊入院条件而随意出具急诊证明的，其新农合补助费用由医疗机构全额承担。7、除急诊及精神病外，参合人员未开具新农合转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，住院费用补助比例降低10%。8、患有儿童重大疾病的参合农民，按照河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案规定的补助程序进

33、行补助。农村居民重大疾病转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。9、住院分娩平产，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价600元）补助300元。申请补助时，除按常规补助所需提供证件外，须同时向新农合管理部门提供住院病历或产科记录。10、严格执行河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录、河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录和新型农村合作医疗不予补助范围及内容等有关规定。11、按病种付费的相关病种，按照相应医疗机构补偿比例进行补助。12、跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算

34、，按照出院时所在年度补助标准计算补助费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补助费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补助标准计算补助费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补助标准计算补助费用。四、医疗服务管理（一）要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。要强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补助的诊疗项目和医疗服务设施费用所占

35、比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补助总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格控制新农合基金的不合理支出。（二）各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行河南省医疗服务价格，药品价格按照现行顺加作价方法执行，并不得超过当地最高零售价；要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补助的诊疗项目和医疗服务设施费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得使用，市（县）级不得超过5%。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录

36、外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。要严格控制参合人员次均住院费用增长幅度，乡级不得超过8%，市（县）级不得超过10%；要严格控制参合人员平均床日费用增长幅度，乡级不得超过8%，市（县）级不得超过10%。超出相关控制标准的，按照相关考核要求处理。各级定点医疗机构要加强政策培训，强化内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。（三）全面推行支付制度改革。要在确定预付总额基础上，积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，严格执行控制指标，强化对医疗机构综合考核，强化协议管理，加强监督管理，严格考核奖惩，规范服务行为。（四）加强信息化建设。

37、各定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。2013年底，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接。（五）市、乡级定点医疗机构必须与市合管办、村级定点医疗机构必须与乡镇卫生院（市中医院、公疗医院、东城医院）签订医疗服务责任书，并主动接受考核和监管。（六）对新农合服务中的违规违纪行为按照有关规定严肃查处，确保参合农民切身利益。五、强化责任（一）各乡镇、办事处作为新农合资金收缴的主导单位、筹资工作第一责任单位，要切实做好宣传发动工作，使广大群众真正了解新农合制度的优越性和重大意义，提高群众自觉参与的积极性。要

38、严格把握参合对象和范围，收缴新农合资金时，要严格按照农村户口薄上的人员，整户收取新农合资金，并认真做好参合登记工作，不得超范围收取新农合资金，严禁非农业户口人员参加新农合。凡不按照参合要求，让非农业户口人员参合而造成的不良后果，由乡镇、办事处负责。（二）各级定点医疗机构要规范医疗服务行为，严格遵守新农合各项政策，要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，严禁造假病历、假处方、假收费票据和医患合谋骗取新农合资金等现象的发生。凡出现违规为参合病人进行新农合补助的，一切后果由定点医疗机构承担。关于调整许昌市城镇居民基本医疗保险政策的通知时间:2011-07-05 08:18:48 文章来源:许昌

39、人社局 作者:人社局 许人社201140号各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位： 为认真贯彻落实人力资源和社会保障部、财政部关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知（人社部发201126号）精神，提高我市医疗保障水平，切实减轻个人负担，经报请市政府同意，对我市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）有关政策进行调整，现将有关事宜通知如下： 一、提高居民医保各级财政补助标准与个人缴费标准 （1）中小学阶段的学生、少年儿童、大中专院校的学生和其他18周岁以下居民，筹资标准为每人每年230元。其中，个人缴纳30元，中央财政补助108元，省财政补助46元，市县（市、区）财政补

40、助46元。 （2）18周岁以上（含18周岁）的居民，筹资标准为每人每年330元。其中，个人缴纳130元，中央财政补助108元，省财政补助46元，市县（市、区）财政补助46元。 （3）属于低保对象的学生和儿童或重度残疾的学生和儿童、低收入家庭未成年人，筹资标准为每人每年230元。其中，个人缴纳20元，中央财政补助113元，省财政补助46元，市县（市、区）财政补助51元。 （4）属于非学生和儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民，筹资标准为每人每年330元。其中，个人缴纳30元，中央财政补助138元，省财政补助46元，市县（市、区）财政补助116元（20

41、10年已缴纳2011年居民医保费的这部分困难居民，2011年所需的市县区财政补助按96元执行）。 二、提高居民医保待遇水平 （一）慢性肾功能衰竭病人透析符合规定的医疗费用由统筹基金支付85%，其他居民医保门诊规定病种医疗费用支付比例，由50%提高为55%。在原12种门诊规定病种的基础上，新增结核病为居民医保门诊规定病种。 （二）参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下的部分：属社区卫生服务机构的，居民医保基金支付比例由70%提高为85%；属一级定点医疗机构的，居民医保基金支付比例由65%提高为80%；属二级定点医疗机构的，居民医保基金支付

42、比例由60%提高为70%；属三级定点医疗机构的，居民医保基金支付比例由55%提高为60%。 （三）在一个自然年度内居民医保基金最高支付限额由82000元提高为100000元，城镇居民连续缴费满5年后，最高支付限额由92000元提高为110000元。 三、新生儿参保问题 新生儿出生当年办理户口登记后，凭新生儿户口本原件、复印件通过所属社区随时办理参保登记，缴纳全年的居民医疗保险费后，新生儿自出生之日起即可享受医疗保险待遇。出生当年参保的新生儿所需的市、县财政补助由市、县财政负担，并应在次年申报中央和省级财政补助前配套到位，新生儿出生当年所需中央和省级财政补助于次年补充上报。新生儿筹资标准按照18周岁以下正常居民的标准执行。 本通知规定的居民医保财政补助标准执行时间为2011年1月1日，其他规定自2011年7月1日起执行。 二一一年六月二十一日