医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核办法 城镇职工基本医疗保险.doc

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1、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核办法第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构的管理，促使定点医疗机构更好地为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，切实维护参保人员基本医疗权益，根据安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务管理考核暂行办法（劳社字200277号）有关规定，制定本办法。第二条县人力资源和社会保障局成立医疗保险定点医疗机构、定点零售药店考核工作小组（以下简称考核小组），负责组织实施对定点医疗机构基本医疗保险医疗服务管理的年度考核，县职工医疗保险经办机构参与。第三条对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核，实行日常检查扣分和年终检查扣分累加的考核方式，年终总评采

2、取百分制，其中年终检查评分占总评分的40%，日常检查占总评分的60%，总得分100分。（一）日常检查扣分。日常检查扣分依据以下情况进行：一是参保病员对定点医疗机构的有理由投诉、举报；二是社会保险待遇管理中心在费用审核和服务监督中查实的问题；三是日常抽查结果。根据考核评分标准扣分累加，对同一次（例）违规只扣分1次。（二）年终检查扣分。在每年的第四季度进行，对本年度基本医疗保险定点医疗机构进行年终检查。第四条每年的11月1日前，各定点医疗机构要对照考核标准，向考核小组提交本单位的年度自查评分报告。每年12月1日起，考核小组将组织对定点医疗机构执行医疗保险政策的情况进行年终检查。对定点医疗机构的考核

3、，采取听院方汇报、查看医疗现场、查阅各种医疗活动资料、发放问卷调查、抽查医务人员对医保政策的掌握程度等方式进行。各项的考核分不够扣减时，可扣为负分。 每年12月底前，考核小组将完成对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核工作。第五条定点医疗机构对日常检查扣分、年终检查扣分或年度考核评分结果有异议的，可向考核小组申请复查。第六条职工医疗保险经办机构与各定点医疗机构结算时预留的保证金，根据考核小组综合的考核评分结果，按协议约定进行支付。（一）对年度考核评分80分及其以上的定点医疗机构，将预留的保证金全部予以支付。（二）对年度考核评分7079分的定点医疗机构，将扣除预留保证金的25。（三）对年度考核

4、评分6069分的定点医疗机构，将扣除预留保证金的50。（四）对年度考核评分低于60分的定点医疗机构，全部扣除结算预留的保证金，并限期整改；整改期间，统筹基金暂缓支付相关医疗费用，并对下一年度所发生的医疗费用实行重点监控；整改不合格的，将视其医疗保险管理工作情况，取消医疗机构定点资格。第七条 被考核单位要积极配合考核工作，主动提供真实、有效的相关资料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。对干扰、阻挠考核工作的可适当扣减考核总分，拒不接受考核的，取消定点资格。 第八条 本细则由县人力资源和社会保障局负责解释。 附件1：繁昌县职工基本医疗保险提供住院服务资格的定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准

5、附件2：繁昌县职工基本医疗保险提供门诊服务资格的定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准 繁昌县人力资源和社会保障局 二一一年三月八日 附件1： 繁昌县职工基本医疗保险提供住院服务资格的定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准项 目考 核 内 容标准分扣 分 标 准考 核 方 法实得分医疗保险基础管理 (1)医保管理组织（指定一名领导分管，设立医保管理机构，配备专、兼职人员管理医保事务）；规章制度完善；医务人员熟悉医保政策规定；执行医保政策和规定无折扣、无漏洞；利用价格信息网络公示各种收费价格，并具备患者查询条件；配合各种医疗保险服务管理的检查。 8其中任何一项不符合要求扣2分 听汇报查看记录

6、查看现场 (2)综合服务悬挂定点铜牌、设立医保宣传栏和投诉箱；设立导医台和导医员；医疗服务好，参保人员无投诉或少投诉；参保人员测评满意率85%；无医疗责任事故和技术事故，病人褥疮发生率为零。 8项不符合要求各扣2分；项经检查确属院方责任或主要责任的每一例扣3分；项任何一次达不到指标扣3分；项属责任事故1例扣8分，属技术事故1例扣5分。 查看记录和现场；参保人员测评每季度一次，每次随机抽取门诊病人20人或住院病人的10%。 医 疗 服 务 管 理 (3)门诊诊疗及处方方面处方姓名、性别、年龄及诊断清楚正确，无缺项；药品名称、规格、数量、用法清楚并符合用药规范；处方量不超过37天常用量，严禁开“大

7、处方”和“人情方”；门诊病历书写要客观真实、准确、及时、完整；坚持因病施治，合理用药；严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目和服务项目，非基本医疗药品、诊疗项目和服务项目应告之患者或家属并征得其同意。 10项中任何一项按照随机抽查样本同比例放大后的实际张数，每违规一次扣0.1分；项违规一例扣2分。 随机抽查本年度医疗保险门诊处方200张，门诊病历20份；对照医保就医办法、药品目录、用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准检查。 (4)入、出院标准方面严格掌握入、出院标准，门诊能诊治的病人不收住院；及时发放医疗保险入院须知，向其宣传医保政策；酗酒、斗殴自杀、自残交通事故等非医保病种的疾病不得纳入基

8、本医疗保险；坚持因病施治，合理检查、合理用药，抗生素的使用要符合卫生部的规定；未愈病人，不应以超定额结算标准为由，要求病人提前出院或分解住院次数；不得办理“挂床住院”。 10任何一项违规一例扣3分,如伪造或虚报材料的加倍扣分，并按有关规定进行处理。 随机抽查医疗保险年度住院病历20份；对照出入院标准、住院病种目录检查。 (5)住院诊疗管理及病历病历首页各项填写清楚、真实、准确；医嘱、护理及病程记录、各项检查、治疗及收费记录完整、及时、无伪造；目录内药品西药备药率大于75%，中成药备药率大于55%；专科医院的专科用药备药率达到85%以上。需审批的诊疗项目和服务项目手续齐备；使用基本医疗保险不支付

9、或部分支付的药品、诊疗项目和服务项目记录时，应告之患者或亲属并征得其签字同意；出院病人确需带药者要有记录，带药限口服药，带药量按规定执行；药品费用占医疗总费用的比例原则上控制在50%以下；目录内药品使用率94%。化验费17% 20项违规一例扣1分；项违规一例扣2分，如伪造或虚报材料的加倍扣分；项比例每增加或减少1个百分点扣2分。 随机抽查医疗保险年度住院病历20份；对照医疗机构管理办法、医保药品目录、用药范围、诊治项目管理办法、服务设施范围和支付标准检查。 (6)特殊检查治疗及服务申请单填写规范，病史、体征、申请理由，已做何种特殊检查和治疗填写清楚；由经治医师开单，科主任或副主任医师以上签字；

10、特殊检查、治疗和服务必须先征得患者或家属签字同意；特殊检查阳性率要求达到70%，并要有完整的登记；参保人员住院自费率7%；特殊检查、治疗和服务不属统筹基金支付范围，应由个人自付。 6不符合要求每例扣1分，项阳性率低一个百分点扣2分，登记不实者扣4分，项违规一例扣2分。 查看记录查看病历对照定点医疗机构管理办法、诊治项目管理办法、服务设施范围和支付标准检查。 (7)转诊转院情况坚持首诊负责制，不推诿病人，不将本级别医院可诊治的病人转往他院；按照就医管理办法规定的程序办理转院手续，并有登记，注明转院原因；转院率一、二、三级分别控制在2%、1%、0.5%以内。 6项每违规一例扣2分；每超出一个百分点

11、扣2分 查看记录对照定点医疗机构管理办法、就医管理办法检查 医 疗 保 险 费 用 结 算 管 待添加的隐藏文字内容2 理 (8)收费标准严格执行国家和省的医疗服务及药品价格政策，熟悉基本医疗保险相关政策；严格按照规定的各种医疗服务、检查、治疗和药品价格收费；收费记帐准确，无弄虚作假，无分解收费、重复收费、变相收费现象；住院人均费用自付比例一级医院15%，二、三级医院20%；病人自付部分的费用计收准确无误。 10项检查时被检查人员不符合要求者1人次扣1分；项违规一例扣4分；每超出一个百分点扣0.5分。 随机抽查医保门诊检查、治疗单100份；随机抽查医疗保险年度住院病历、结算单各20份；对照统筹

12、基金诊疗项目、结算办法和规定的收费价格检查。 (9)结算管理门诊各项收费计算准确无误；医嘱单记录清楚，与电脑记录相符，无重复记录收费现象；住院提供每日费用清单；无弄虚作假现象；不属于统筹基金支付的项目应现金支付；所结算的项目均属基本医疗保险基金支付范围。 10不符合要求1例扣1分；项违规1例扣4分 查看记录询问病人随机抽查医疗保险年度住院病历、结算单各20份；门诊检查、治疗单100份；对照统筹基金结算办法检查。 (10)财务统计管理账目清晰整洁；对应关系清楚；书写正确规范；财务、统计报表及时、完整、准确。 4项中每项违规一次扣2分。 按月检查各种财务、统计报表。 (11)医疗资料保存处方和病历

13、完好，医保病人专用处方和特检疗项目申请单分别保存，并符合规定的保存年限；特殊检查医技科室均有诊疗记录，并保存完整。 4处方少一张扣1分；病历遗失一份扣4分；医、技科室诊疗记录不完整或不符者扣2分。 查阅处方和病历；查阅记录； (12)电脑操作及维护电脑操作员培训合格上岗；自觉维护电脑设备及诊疗项目；保证医院内部HIS系统的正常运转及接口数据的按时准确传输，及时处理问题；电脑操作员熟悉医保政策和法规；负责查验就医参保人证、卡；对符合基本医疗保险基金支付范围的诊治项目能够严格把关、不徇私情。 4电脑操作员未经培训上岗扣1分；电脑设备维护差扣2分；电脑操作员不熟悉医保政策和法规1分；数据传输不及时及

14、错误传输的每例扣3分项违反1例扣3分。 查阅处方和病历；现场查看和考核。查看电脑“三个目录”维护情况。 说明:1.各项的考核分不够扣减时，可扣为负分；2.考核内容不全的医疗机构按缺项计算得分； 附件2：繁昌县职工基本医疗保险提供门诊服务资格的定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准项目考核内容标准分扣分标准考核方法实得分医疗保险基础管理 (1)医保管理组织（指定一名领导分管，设立医保管理机构，配备专、兼职人员管理医保事务）；规章制度完善；医务人员熟悉医保政策规定；执行医保政策和规定无折扣、无漏洞；利用价格信息网络公示各种收费价格；配合各种医疗保险服务管理的检查。 10其中任何一项不符合要求扣2

15、分 听汇报查看记录查看现场 (2)综合服务悬挂定点铜牌、设立医保宣传栏和投诉箱；设立导医台和导医员；医疗服务好，参保人员无投诉或少投诉；参保人员测评满意率85%；无医疗责任事故和技术事故。 10项不符合要求各扣2分；项经检查确属院方责任或主要责任的每一例扣3分；项任何一次达不到指标扣3分；项属责任事故1例扣8分，属技术事故1例扣5分。 查看记录和现场；参保人员测评每季度一次，每次随机抽取门诊病人20人。 医疗服务管理 (3)诊疗服务门诊病历书写要客观真实、准确、及时、完整；坚持因病施治，合理用药；严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目和服务项目，非基本医疗药品、诊疗项目和服务项目应告之患者或家属并

16、征得其同意。 20项按照随机抽查样本同比例放大后的实际数，每违规一次扣0.1分，每违规一例扣2分。 随机抽查本年度医疗保险门诊病历20份；对照医保就医办法、药品目录、用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准检查。 (4）处方管理处方姓名、性别、年龄、医疗卡号及诊断清楚正确,无缺项；药品名称、规格、数量、用法清楚并符合用药规范；处方量不超过37天常用量，严禁开“大处方”和“人情方”； 处方完整，符合规定的保存年限。 20任何一项按照随机抽查样本同比例放大后的实际数，每违规一次扣0.1分。 随机抽查本年度医疗保险门诊处方200张；对照医保就医办法、药品目录、用药范围检查；查看保存处方。 医疗保险

17、费用结算管理 (5)收费标准严格执行国家和省的医疗服务及药品价格政策，熟悉基本医疗保险相关政策；严格按照规定的各种医疗服务、检查、治疗和药品价格收费；收费记帐准确，无弄虚作假，无分解收费、重复收费、变相收费现象。 15项检查时被检查人员不符合要求者1人次扣1分；项违规一例扣4分。 随机抽查医保门诊检查、治疗单50份；对照统筹基金诊疗项目、结算办法和规定的收费价格检查。 (6)结算管理门诊各项收费计算准确无误；无重复记录收费现象；无弄虚作假现象；不属于统筹基金支付的项目应现金支付；所结算的项目均属基本医疗保险基金支付范围。 15不符合要求1例扣3分； 查看记录随机抽查医疗保险门诊检查、治疗单50份；对照统筹基金结算办法检查。 (7)电脑操作及维护电脑操作员培训合格上岗，自觉维护电脑设备及诊疗项目；电脑操作员熟悉医保政策和法规；负责查验就医参保人证、卡；对符合基本医疗保险基金支付范围的诊治项目能够严格把关、不徇私情。 10电脑操作员未经培训上岗扣1分；电脑设备维护不及时发现一次扣2分；电脑操作员不熟悉医保政策和法规扣1分；项违反1例扣3分。 查阅处方和病历；现场查看和考核。查看“三个目录”的维护情况。 说明:各项的考核分不够扣减时，可扣为负分。