人身保险案例分析(doc 27).doc

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1、人身保险案例分析案例一 此人身保险合同是否有效案情 原告屈宝华。 原告王克年。 被告泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称“宜昌泰康人寿公司”）。 原告诉称，2001年11月23日，王克年在宜昌泰康人寿公司给丈夫屈海清投保了世纪长乐终身分红保险，受益人为其子屈宝华，王克年当日交付了首期保险费。宜昌泰康人寿公司2001年11月29日签发了保险单。2002年10月4日，被保险人屈海清因疾病死亡，王克年当日将此事电话通知了宜昌泰康人寿公司，2002年10月9日提请理赔。2002年11月20日宜昌泰康人寿公司以签约当日未经被保险人屈海清签字保险合同无效为由拒绝理赔，作出了拒赔通知书。原告认为

2、，宜昌泰康人寿公司在签约及审批时并未强调要求被保险人本人签名，按程序收取了保险费并签发了保险单后，在保险事故发生时拒绝理赔，只享受合同权利却不承担合同义务，应当承担缔约过失责任，赔偿原告的损失。诉请法院判令被告宜昌泰康人寿公司赔偿经济损失30000元，承担本案诉讼费。 审理： 湖北省宜昌市西陵区人民法院经过公开审理查明： 2001年11月19日，原告王克年经被告业务员卢玉萍办理与被告签订了一份投保单，被保险人为原告王克年丈夫屈海清，保险金额为30000元，标准保费为1480.20元，原告王克年代被保险人屈海清签了字。2002年10月4日，被保险人屈海清因病死亡，原告王克年向被告提出赔偿要求。被

3、告在审核原告申请时发现被保险人签字由原告王克年代签，于是认定该保险合同无效不予赔偿，只同意按规定退还原告已交的保险费用。 王克年与泰康人寿签订的投保单上明确指出，投保人、被保险人签名都应由本人亲自签名，否则该投保单无效。泰康人寿已经尽到了书面告知的义务，因此不应承担导致合同无效的缔约过失责任。虽然王克年称泰康人寿业务员告知其被保险人签字可由投保人代签，但因不能提出有力证据，故应自行承担举证不能的后果。根据中华人民共和国保险法第五十六条、中华人民共和国民事诉讼法第六十四条第一款之规定，作出驳回原告屈宝华、王克年的诉讼请求。 原告不服一审判决，向宜昌市中级人民法院提起上诉。 宜昌市中级人民法院经审

4、理认为：2001年11月19日上诉人王克年与被上诉人泰康人寿双方签订个人寿险保险单，作为投保人的上诉人王克年在“被保险人签名“栏中代被保险人屈海清（其丈夫）签名，上诉人王克年因被保险人屈海清已死亡申请理赔，被上诉人泰康人寿以投保人王克年为被保险人屈海清购买以死亡为条件的保险时未经过被保险人的书面同意，认定合同无效为由拒绝理赔。审理查明，双方签订的投保单中，该保单的填写除投保人签名、被保险人签名以外，均由被上诉人单位的业务员卢玉萍填写。在该投保单的“业务员报告书”栏中，填写该投保计划是自己为投保人设计并且熟悉投保人有10年之久，投保人没有智力障碍。最后在业务员声明中，卢玉萍对“所投保险中的条款、

5、投保单各栏及询问事项确经本人据实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告之并签名”认可并签名。由此说明存在被上诉人的业务员明知被保险人不在场的情况下，认可投保人王克年代被保险人屈海清签名的事实。因此上诉人屈宝华、王克年主张被上诉人泰康人寿造成合同无效应承担缔约过失责任的理由成立。经合议庭评议，本案认定事实不清、证据不足。依照中华人民共和国民事诉讼法第一百五十三条第一款第（三）项的规定，裁定1、撤销宜昌市西陵区人民法院（2003）西民初字第673号民事判决；2、发回宜昌市西陵区人民法院重审。 宜昌市西陵区人民法院经过公开审理认为：以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的合

6、同无效。现屈海清和宜昌泰康人寿公司签订的保险合同无屈海清的书面同意及签名，该合同无效。宜昌支公司的业务员在签订合同时，明知投保人和被保险人不是同一人，而要求投保人代替被保险人签名，未尽到告知义务，应承担导致合同无效的责任。宜昌支公司虽然否认王克年出具的签订合同时业务员在场的证据，但根据当时的情况，业务员应在现场。王克年的该证据本院予以采纳。宜昌支公司应承担缔约过失责任，该责任不仅包括订立合同的各种费用，准备履行合同所支出的费用等，也包括信赖人的财产应增加而未增加的利益。所以宜昌支公司应赔偿王克年和屈宝华根据该合同应该得到的信赖利益的损失，即30000元的保险金。宜昌支公司虽然提交了屈海清曾患有

7、肺结核的证据，但其公司在与王克年签订合同时首先违反合同约定，未要求被保险人屈海清本人履行告知义务，仅要求投保人代为签订合同，该告知义务是否真实，均不影响合同的效力，故宜昌支公司的该答辩意见，本院亦不予采纳。依照中华人民共和国民法通则第六十一条第一款、中华人民共和国合同法第四十二条第（二）项之规定，判决如下：1、王克年与泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司签订的世纪长乐终身分红保险无效；2、泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司赔偿屈宝华、王克年保险金30000元。 原审被告不服宜昌市西陵区人民法院（2004）西民初字第497号民事判决，向湖北省宜昌市中级人民法院提起上诉。 原告不服一审判决，

8、向宜昌市中级人民法院提起上诉。 湖北省宜昌市中级人民法院判决驳回上诉，维持原判。 评析 本案是一件典型的人身保险合同纠纷案件，从案件审理过程中反映了人身保险合同纠纷中几个常见的问题： 一、合同效力问题 人身保险合同是以人的寿命和身体作为保险标的的保险合同，为确保被保险人的生命不致在其毫不知情的状况下被他人（即恶意投保人）置于危险状态，因此中华人民共和国保险法第五十六条明确规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效”。本案所涉及的原、被告双方签订的人寿保险合同因为存在由投保人在未获取被保险人书面同意的情形下代替其签字的客观事实，根据上述法律规定，确认该合

9、同为无效合同无疑。 二、缔约过失责任的承担问题 基于对案件客观事实相同的认定，一审、终审法院却做出截然不同的判决，原因在于对缔约过失责任归责的认定上存在差异。 保险合同是附合合同，合同条款是由保险公司事先拟定的，投保人只能就该条款表示愿意接受与否来决定是否签订合同。投保人是在业务员当场监督的情况下填写的保单，没有刻意规避、隐瞒的行为，因此可以排除投保人代签的故意。按照合同法规定合同的制订方在订立合同时，应按照诚实信用原则就条款向对方履行必要的说明义务。虽然该案中个人寿险投保单中健康告知书的申明书和授权书部分明确写明应由被保险人亲自签名，否则保单无效的要求，但保险公司的业务员在原告投保时没有向其

10、说明正确的投保手续以及违反这一手续会导致的严重后果。业务员在明知被保险人不在场的情况下没有对原告代签投保单的行为加以制止，也没有要求原告出示被保险人书面同意的材料，并于事后将原告代签的投保单加盖体检章上交公司。被告经审核后同意存档，这表明被告实际默认了原告代签投保单的行为，承认该保险合同有效。被告作为保险合同的承诺方必须对投保单进行严格核保，有义务及时采取补救措施。如果业务员的麻痹大意归于偶然，那么该投保单可以顺利通过被告的层层检验核查“关口“，证明被告在经营活动中存在极大的漏洞。本案中，正是由于泰康人寿怠于履行告知义务，后又疏于管理没能及时发现代签事实的存在，最终造成合同无效的法律后果，因此

11、重审法院判决泰康人寿应该对合同形式上的瑕疵承担缔约过失责任。 值得注意的是，导致该人身保险合同无效的根源在于泰康人寿的业务员在投保人未提供被保险人书面委托的情况下，接受了由投保人代签被保险人签名的保险单，并且违反法律规定由自己帮忙填写了保单其他内容。实际上，这是默认了投保人代签的行为，也认定了合同的效力，最终要承担缔约过失的法律责任。因此，保险公司应当加强工作人员的法律学习，增强法律意识，严格依照法律法规规定签订合同。特别是对以死亡为给付条件的人身保险合同的订立、变更、履行必须遵照法律程序办理，不能抱有“大而化之”的思想，避免损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。 三、赔偿范围的界定问题 根

12、据中华人民共和国合同法第四十二条规定，缔约过失行为给对方造成损失的，应承担损害赔偿责任，但对赔偿责任的具体范围却没有明确。 本案中，原被告双方在合同订立过程中，因为被告的过失违反了先合同义务，造成原告信赖利益损失，所以被告依法应当承担赔偿责任。这种损失既包括因缔约过失行为致对方财产的直接损失，也包括过错方致使受害方丧失了与其他第三方另定合同的机会所造成的损失。由此可见，如果认定保险人对被保险人未签名的无效合同负缔约过失责任的话，其不但要返还保险费及其利息，还要赔偿对方有关费用支出（直接损失）和因此而无法得到死亡保险金所造成的损失（间接损失）。正是基于社会一般的公平观念，案件重审法院依法做出了由

13、泰康人寿赔付二原告保险金30000元的判决，从而杜绝了保险公司单凭被保险人未亲自签名导致合同无效来规避责任的现象的出现。案例二 本案保险合同免责条款是否有效案情：2003年9月27日，投保人林光伟在中国人民财产保险股份有限公司铜梁支公司处为渝B13860号中型货车投保，保险合同约定了第三者责任险，并规定了保险车辆造成本车驾驶人员及其家庭人员的人身伤亡属除外责任。2004年4月6日，因该车转卖，经投保人林光伟申请，被告同意将保险合同转让给李彬。4月15日，又经李彬申请，被告同意将保险合同转让给原告万洪伟，原告受让了该保险合同的权利义务。4月21日（在保险期内），原告雇佣的驾驶员肖勇兵在检查故障过

14、程中，渝B13860号货车失控，将在车旁检查车辆的驾驶员肖勇兵的父亲肖开正压伤致死。6月21日，彭州市人民法院判决本案原告负全部责任，应赔偿除肖勇兵以外的死者亲属87880元，并承担诉讼费3500元，合计91380元。原告于当日向被告申请索赔，后被告仅向原告赔付车辆损失险。9月28日，被告以该车驾驶员肖勇兵与死者系父子关系，并根据保险合同中的第三者责任保险条款第六条第（二）项“保险车辆造成本车驾驶人员及其家庭人员的人身伤亡属除外责任”的规定而拒赔，为此，双方就保险合同中的第三者责任险发生纷争诉至法院。 分歧：本案被告中保铜梁支公司是否免责关键在于被告是否履行了告知义务，就此有两种不同意见。 一

15、种意见认为，本案中，被告中保铜梁支公司所填发的保险单正本和保险单副本中的“重要提示”一栏第三款均载明“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”。因此，从保单的“重要提示”反映，被告中保铜梁支公司签订合同时被告已向原告履行了明确的告知义务，应当免除被告的赔偿责任。 另一种意见认为，被告中保铜梁支公司所填发的保险单正本和保险单副本中的“重要提示”尚未达到“明确说明”的程度。因此，被告中保铜梁支公司并未履行告知义务，应当承担理赔责任。 评析： 笔者同意第二种意见。 因为保险合同作为一种最大诚信合同，在订立保险合同时，保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方作

16、如实的说明或者告知。同时，由于保险合同所涉及的专业术语，投保人往往不甚了解，保险人有义务向投保人说明保险合同的条款，保险人订立保险合同的先契约义务，决定保险人更应对保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等向投保人作出解释。就本案而言，被告告知的形式、内容及告知的程度来看，均不符合法律之规定，其免责条款应归于无效。 一、保险合同的法律特征。用格式条款订立合同是随着社会经济的民展而形成的，最早出现西方国家公用事业领域。20世纪以来，由于科学技术的高度发展，垄断组织的形成，一些企业的服务交易行为（如保险）是为垄断重复进行的，许多公用事业服务具有固定要求，利用格式条款订立合同

17、，简化了订约程序，节省了时间，降低了成本，适应了现代化社会商品经济高度发展的要求。格式合同，又称格式条款、标准合同，一般合同条款、附合合同，是指合同条款由一方当事人预先拟定，对方当事人只能全部接受或一概拒绝，不能就个别条款进行商洽的合同。保险合同作为格式合同的一种具有以下法律特征：一是保险合同的要约具有广泛性、持久性和细节性。保险合同是向广大投保人发出，涉及到某一特定时期所要订立的全部合同，并且包含和确定了合同的具体条款。二是保险合同由保险人事先拟就，并通过保监会认可，投保人不直接参与合同的制定。三是保险合同具有不变性，所有的合同条款构成密不可分的统一整体，并已定型，投保人只有完全同意才能成为

18、缔约的一方当事人，不能就合同条款讨价还价加以改变。四是保险合同以保险单的方式，将合同条款明示。五是保险合同的保险人在经济上具有绝对优势的地位，在事实上享有垄断经营的权利。 二、保险人有“明确说明”的义务。 保险合同虽然是由单方拟定的，但并不自然就有合同效力，必须要经投保人同意后才具有合同效力。由于有时保险合同的全部内容对方没有注意或者文字不十分明确，对方并不能完全理解，按照合同法第39条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”这一规定要求提供格式条款的一方遵循

19、公平原则，对使用格式条款的当事人应当尽到合理的提请注意和说明义务。所谓合理的方式可以是直接提示对方当事人特定条款的内容，也可以是在合同文本中以色彩、字体、黑线等方式作出醒目的标志，还可以公开张贴告示提示对方当事人注意。提请注意的语言文字必须清楚明白，不能含糊不清。提请注意的行为必须在订立合同之前，并达到按通常的标准足以引起一般人注意的程度。 同时，保险合同的性质决定保险合同是一种最大诚信合同，诚信原则贯穿于保险合同的始终，保险人和投保人是否做到诚实信用，是构成评价保险合同效力的主要因素，因此，在保险合同订立之初，保险合同双方都应承担相应的告知义务。保险合同作为格式合同，其在设计条款上保险人始终

20、居于优势地位。同时，其术语专业化是保险合同的特点，基本条款及内容相对复杂并含有大量的保险术语，一般只有具有专业知识和业务经验的保险人所熟知。而作为投保人，往往仅能通过保险人所陈述的内容对合同进行理解。这就造成了信息不对等情况的出现。从经济学的角度分析，信息不对等必然造成信息强势主体对信息弱势主体的剥削，其打破了双方订立合同所依据的平等主体地位。加之，保险合同作为射幸合同，带有很大的偶然性，因此，中华人民共和国保险法第18条对保险人的提请投保人注意的义务又专门作出规定，对保险人免除责任的条款投保人必须达到明确说明的程度，否则，免责条款不产生法律效力。 三、保险人未履行“明确说明”义务免责条款无效

21、。 中华人民共和国保险法第18条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。被告是否履行告知义务是本案之关键，履行告知义务的标准是“明确说明。”“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定。因此，“明确说明”之限度，应以一个普通人能够以其所应具备的知识和社会经验，能够就保险合同之条款与保险人

22、在认识上达成一致为标准。然而，本案被告并未达到此标准。 从告知的形式上看，被告中保铜梁支公司仅在所填发的保险单正本和保险单副本中的格式“重要提示”一栏第三款载明“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”，至于对以上的保险条款，投保人能否做出符合合同初衷的理解，保险人再所不问。 从告知的内容看，原投保人在投保单中签字并不能证明被告履行了明确说明义务，况且，本案原告之权利义务是基于原投保人保险合同的转让，受让人再转让而产生的保险合同关系，被告同意原告受让为保险合同的权利义务主体后，被告不能举出相关证据证明其已经向原告履行了明确说明义务。 从告知的度看，保险公司应以一

23、个普通人的知识和社会经验，通过告知能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致，作为限度。在本案中，保险单正本和保险单副本所载明的“重要提示”，并未对保险合同条款作出解释，仅仅起到了提示义务，对于投保人之理解并无帮助，不符合明确说明之限度，故应认定被告中保铜梁支公司未就保险合同条款履行告之义务。 如何在意思自治的体制下伸张合同正义，使经济上的强者不能凭借合同自由之名压榨弱者，是现代法律面临的艰巨任务。这就需要司法规制。所谓司法规制，是指人民法院依据法律的规定对格式条款进行裁判，肯定或否定其效力的规制方法。就第三者责任保险而言，把被保险人家庭成员排除在第三者范围之外，具有一定的合理性。因为，在共

24、同财产制的情况下，家庭成员相互之间因意外或过失造成对方伤害的，一方承担民事赔偿责任即相当于用共同财产中的一部分赔到共同财产之中，没有实际意义，不符合赔偿理念中的填平原则。再者，如果把被保险人的家庭成员列入第三者范围，很可能出现赔款全部或部分落入侵害人手中的现象。从我国现行的法律规定和保险监管政策看，保险公司的这一做法至少并不违法。当然，从同样的生命应当同样受到尊重，受到同样的保护来讲，第三者责任免责条款也有不合理之处。我们希望以现行法律为依据，通过司法规制来解决这一矛盾，使中国保险业与国际接轨，救济无辜受害者及其家属。案情三 被保险人死因不明保险公司应否理赔案情 2003年12月中旬，曾某及妻

25、夏某与某保险公司业务员胡某等人一起吃饭时，曾向胡提出原来投保的人身意外伤害险已经到期，想重新投保，并当即交给胡300元现金。饭后胡某到保险公司领取了三份人身意外伤害综合保险的保单，交给曾某签名后拿回公司盖章，这三份保险单的签单日期为2003年12月21日，每份保费100元，保额30000元。该保险条款第十三条“释义”中就意外伤害明确为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，第四条“责任免除”中规定了十三种情形造成发生保险事故的，保险公司不负给付保险金责任。办好投保手续后胡某电话通知曾某来领保单，曾某称正在外地出差过几天来领。12月26日晚，曾某被人发现在办公室内死亡。公安

26、局法医经过对尸体外表检查排除他杀，在征求家属意见是否需要做尸检时，曾某妻子夏某出具书面报告认为曾某属正常死亡不需解剖。12月28日曾某遗体被火化。12月30日，夏某在清理遗物时，发现曾某2002年投保的人身意外伤害保险单，随即找到胡某，从胡手中拿到了2003年投保的三份保险单。随后，曾某的弟弟口头向保险公司告知了曾某死亡一事并提出理赔申请。此后夏某在派出所申报曾某死亡销户时，死亡登记表上登记的死亡原因为病故。2004年1月15日，夏某书面申请理赔，4月20日，保险公司以夏某未提供曾某死亡原因证据材料为由拒绝理赔。 裁判要点 一审审理过程及裁判理由 2004年8月10日，曾某的父、母、妻、子向法

27、院提起诉讼，要求保险公司赔付保险金90000元。并提交了关于保险合同成立、被保险人死亡且遗体已火化、原告与被保险人的身份关系及被告拒绝理赔等事实的证据。而被告答辩称，因原告方未提供被保险人曾某意外死亡的有效证据，根据有关保险条款，被告可拒付保险金。要求驳回原告的诉讼请求。 一审经过公开开庭审理认为，保险合同合法有效，保险金应由曾某的法定继承人享有。曾某死亡后，因未对其尸体做尸检，导致死亡原因无法查清，但该结果并非原告得知曾某投保的事实后故意造成的，原告对此不应承担责任。因被告未能举证证明就保险合同中的免责条款在曾某投保时向其履行了明确说明义务，致免责条款无效，故被告拒付保险金没有理由，原告的诉

28、讼请求应该支持，遂判决被告保险公司支付保险金90000元。 二审审理过程及裁判理由 一审宣判后，被告保险公司不服，提出上诉，理由为：一、证据灭失的责任和后果应由被上诉人承担。二、被上诉人以病故向派出所申报注销户口。三、上诉人以被上诉人未提供意外伤害证据而拒赔，不涉及责任免除。 被上诉人则辩称：一、被上诉人是在不知曾某投保，且经公安机关同意的情况下作出不予尸检的决定。二、上诉人推定曾某系非意外伤害死亡，没有根据。 二审庭审中，上诉人保险公司业务员胡某出庭证实其就人身意外伤害保险的免责条款向曾某作了明确说明，曾某以前投保过该险种，知道该保险条款的内容。 二审经过公开开庭审理认为，曾某在保险公司业务

29、员通知其领取保单后未及时领取，致使其生前未能拿到保单，责任应由曾某自负。被上诉人明知曾某交纳了人身意外伤害保险费，在曾某死亡后，却要求不做尸检，并将尸体火化，导致死亡原因无法查清的责任和后果应由原告承担。现被上诉人以曾某系意外伤害死亡向被告申请理赔，被上诉人应对曾某的死因承担举证责任。虽然上诉人提供了公安机关出具的证明，以证实曾某因意外死亡销户，但事后该公安机关又出具了“因意外死亡”纯属工作人员笔误的证明，因此上诉人出具的该份证明不能作为本案证据使用。被上诉人以曾某系意外伤害死亡要求上诉人支付保险金，没有依据，因此其诉讼请求不能支持。至于免责条款，由于曾某是续保，可见其作为投保人对包括责任免除

30、条款在内的保险条款的内容是清楚明确的，且保险公司业务员亦履行了明确说明义务，原审法院以免责条款无效为由判决上诉人承担责任不妥。因此判决撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。 点评 本案一、二审裁判结果截然相反。笔者认同一审裁判结果。主要理由如下： 本案的争议焦点有两个，一是原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任，二是免责条款是否发生效力。 要解决第一个争议焦点，原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任，首先应该明了保险赔偿中的举证责任，确定受益人与保险人之间的责任分配。本案中，由于原、被告双方对于保险合同的成立、被保险人已死亡及原告与被保险人之间的身份关系没有争议，因此在此笔者主要分析确认保险事

31、故的性质、原因等证据的举证责任分配。 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”这便是通常说的谁主张谁举证的要求。从这点看，与保险法的规定并不冲突。但保险法作为民商法的特殊法，有其自身的独特之处，在保险理赔实务中并不能一概而论。除了要把握上述总的原则外，还应注意的是保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法。保险实务惯例一般认为，如果保险条款的保险责任采用“一切险减去除外责任”方式，而且不保事项很明确，即承保列明除外责任的一切意外的损失，则被保险人只须初步证明其损失属于某种意外即可，勿需证

32、明具体是由什么风险引致。如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”方式，同时列明除外责任，在保险索赔时，被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险，在被保险人完成初步举证后，保险人必须通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒赔。本案诉争的保险合同为人身意外伤害综合保险，该保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。应该说，这一界定是对意外伤害所出概括性的解释，但还是比较抽象、笼统，保险条款中没有也不可能将所有意外伤害的情形一一列举，而保险条款的第四条“责任免除”规定的不保事项非常明确。在该条款中规定了保险人不负给付保险金责任的情形，包括投保人、

33、受益人的故意杀害、伤害，被保险人犯罪，被保险人自杀、自伤、醉酒、吸毒，疾病造成，被保险人从事高危作业或高危运动，及战争、暴乱、核爆炸等不可预见灾难，多达十三种。笔者认为，该人身意外伤害综合险实际采用的是“一切险减去除外责任”方式，因此受益人只须初步证明保险事故属于意外，而无须证明究竟是哪一种意外情形。保险人若认为不负赔付责任，则保险人应举证证明保险事故属于除外责任确定的情形。 保险法第23条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认

34、为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”保险法的规定正是将民事诉讼程序中的规则运用于保险赔偿的一种表现。虽然举证责任的第一任务仍由请求方完成，即被保险人或受益人完成。但其规定了一个限度，即“其所能提供的”。这正是考虑到了被保险方可能遇到的举证方面的种种困难。我们注意到保险法第23条只规定：保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。但对于保险人所要求的证明和资料无法提供的情况应如何处理没有规定，换句话说，就是对受益人穷尽其所能仍然无法完成的举证部分如何处理没有规定。笔者认为

35、，在这种情况下首先要考虑被保险人无法取得相关证据的原因是主观的还是客观的。如果是因受益人主观原因造成的，那么受益人应承担举证不能的后果，如果确因客观原因所致，则法官需要做的就包括以下两点：一种是能否就无法证明的事实的举证义务再一次依其自己的判断在被保险方与保险方进行二次分配；另一种是如果双方确实均无法举出进一步证据的情况下，如何就现有证据进行判断。在本案中，原告虽在曾某交给胡某300元保费时在场，但因为当时没有也不可能立即签发保险单，保险合同并未成立，且交钱时间与曾某死亡时间仅相隔数天，曾某所留遗物中又未见保单，故不能据此认定原告就应当知道曾某已投保成功的事实。原告并非在明知曾某投保的情况下故

36、意不做尸检，况且在公安机关已经排除他杀的情况下原告不再要求做尸检也不违反一般常理。因此原告主观上没有过错，不应承担死因无法查明的后果。 下面我们再来看一个与本案十分相似的案例：被保险人齐某1999年8月投保旅游人身意外伤害保险，1999年9月在香港因伤住院，抢救无效而死。齐某是意外、自杀还是他杀，出险原因不明。受益人以齐某系意外死亡为由向保险公司索赔，保险公司拒付，理由之一是“齐某之死是否属于意外，没有有效的法律证明文件。”该案经二审判决，保险公司败诉，其应当承担保险责任。这一案例是保险纠纷中非常有代表意义的案例。让我们分析一下审理此案法官的自由心证过程：保险受益方已尽其所能证明了保险事故的性

37、质，原因无法证明。其已完成举证责任。关于保险事故原因的举证责任由此转移给保险人。同时，保险人主张是除外责任，也负有对其主张负有举证的责任，即证明保险事故的原因是除外责任中列明的原因。保险人无法证明，则其主张不予支持。笔者同意法官的判断。 综上，笔者认为，在本案中原告已尽其所能提供了其所能提供的所有证据，已经完成了举证责任，在被告没有证据证明被保险人死亡的原因属于免责条款规定的情形的情况下，原告的主张应该支持。 关于第二个争议焦点免责条款是否有效，保险法第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，该条款在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该免责条款不产生效力”。由于

38、我国的保险合同通常采用书面的格式化条款，格式化条款由保险人一方提出，投保人只能概括地表示接受而与保险人订立保险合同。因此保险人在订立保险合同过程中处于优势地位，同时因保险人有较丰富的实践经验，可能事先拟订一些不利于被保险人的格式条款，为保护不特定多数投保人的利益，相关法律规定要求保险人对保险合同条款有说明的义务，特别是保险合同中规定有关保险人免除责任条款的，保险人应当向投保人明确说明。笔者认为，本条的立法本意在于强化作为保险合同中处于强势一方的保险人的义务，从而更好地保护处于弱势一方的投保人的利益。保险法第十八条的规定很明确，即免责条款是否产生效力，以保险人是否履行了明确说明义务为前提，如果作

39、了明确说明则免责条款产生效力，反之则不产生效力，对投保人没有约束力。那么如何理解“明确说明”呢？2000年1月21日最高法院法研20005号批复对保险法第18条规定的“明确说明”所进行的解释是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。如若发生纠纷，保险人应当对于自己已经履行了明确说明义务负有举证责任，否则要承担因其举证不能的败诉后果，投保人对此不负举证责任。具体的举证形式可以有以下几

40、种：投保人承认；保险人口头就免责条款向投保人做“明确说明”的笔录、音像资料；保险人向投保人所做的书面的“明确说明”并经投保人核对后签名的书面材料等。 那么在本案中被告是否完成了关于履行明确说明义务的举证责任呢？显然没有。由于投保人已死亡，因此不可能会有投保人承认，而被告也没有提供关于向投保人明确说明的书证或者是视听资料，虽然庭审中证人胡某出庭作证证明曾就免责条款向投保人作了明确说明，但胡某系被告公司的业务员，与被告之间存在利害关系，且曾某已死亡，该证言没有其他旁证予以佐证，不足以采信。尽管曾某是续保，对于免责条款的内容可能清楚，但这也仅只是推测。而根据保险法第十八条的规定，保险人必须履行明确说

41、明义务，免责条款才产生效力，那么被告在曾某第一次投保时是否向其明确说明了呢，显然被告没有提供证据予以证明。因此在本案中被告没有提供充分证据证明已履行明确说明义务，免责条款不产生效力，在被保险人死亡的情况下，被告应该支付保险金。案例四 本案保险公司应否担责 对格式保险合同有不同理解的应作不利于保险人的理解 作者：马文静 发布时间：2005-08-05 14:28:25- 编者按：某客运公司一客车在向保险公司投保后，在保险期限内发生了车祸（与另一辆车相撞）。经交警部门认定，客运公司应负次要责任，另一辆车负主要责任。后经法院判决，客运公司负30%的责任，另一辆车负70%的责任。保险公司只向客运公司支

42、付了法院判决的应由客运公司承担的30%责任部分。对剩余的70%部分，运输公司在向另一辆车主请求赔偿后，因车主无力偿付，故客运公司现在转而又再向保险公司请求赔付，要求按双方当初签订的保险合同，代为赔付这70%部分。一审判决，保险公司只赔付70%部分当中的车辆损失部分，对乘客的损失部分不赔偿。二审判决是保险公司对乘客损失部分也应予以赔付。 案情： 2000年4月14日，原告某客运公司用其公司客车向被告保险公司投保，投保险种为99年机动车辆保险条款中基本险部分的“第三者责任险”、“车辆损失险”及附加险部分中的“车上责任险（具体项目为车上座位险）”。保险期内，该车在运营时与案外人第三方张某驾驶的小客车

43、相撞，造成该保险车辆乘客受伤和车辆损失，经交警部门认定客运公司负事故的次要责任，张某负事故的主要责任。客运公司就该交通事故向法院提起诉讼。法院判决张某承担全部损失的70%，即100000元，客运公司承担全部损失的30%，即40000元。 判决后，保险公司即按判决确定的30%的责任向客运公司赔付了客运公司承担的30%部分。客运公司向法院提出申请强制执行应由张某赔偿的70%的损失部分100000元（其中包括车辆损失和乘客损失两部分）时，因张某无履行能力，被法院中止执行。客运公司遂转而向保险公司提出理赔申请，要求保险公司赔付客运公司在张某处未得到赔偿的部分，保险公司拒绝了其请求。客运公司遂将保险公司

44、诉至法院。 评析： 本案是保险合同纠纷案，根据合同约定即机动车辆保险条款，客运公司起诉的实际包括二部分，即车辆损失部分和乘客损失部分。对“车辆损失险”的损失，因机动车辆保险条款（简称条款）第十九条中已有明确规定“保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付，被保险人应提起诉讼，在被保险人提起诉讼后，保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求予以赔偿”，应当由保险公司向客运公司赔付。在保险公司赔付后，即可取得向第三方张某的代位求偿权。因此对这部分不存在争议，但对“车上责任险”部分即乘客损失部分，因条款无明确规定，从而在实践中产生了不同的理解。围绕

45、保险公司是否应当赔付应由第三方负责的“车上责任险”损失，形成如下二种意见。 第一种意见是，根据中华人民共和国保险法第五十条第二款规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负有的赔偿责任为保险标的保险。”责任保险的标的，既非财产亦非人身，而是被保险人对第三者依法负有的赔偿责任，是为第三者的利益订立的，当发生保险事故后即当被保险人给第三者的人身和财产造成损失时获得保险公司的赔偿，不是被保险人而是受害的第三者。客运公司与保险公司签订的“车上责任险”条款中第一条约定：“投保了本保险的机动车辆在使用过程中，发生意外事故，致使保险车辆上所载货物遭受直接损毁和车上人员的人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济

46、赔偿责任，以及被保险人为减少损失而支付的必要合理的施救、保护费用，保险人在保险单所载明的该保险赔偿限额计算赔偿”。该约定明确表明车上责任险是责任险，保险公司应按被保险人客运公司在事故中所应承担的责任由保险人（被上诉人）承担理赔义务。而本案的交通事故责任70%为第三方张某的责任，保险公司已根据客运公司30%的责任进行了赔付。因此，客运公司主张要求被告保险公司承担赔偿车上座位险70000元，应不予支持。 第二种意见是，对第三方张某应负责的部分，保险公司应当赔偿，笔者同意此种意见。理由如下： （一）本案中涉及的三个法律关系。第一个是客运公司向保险公司投保签订了保险合同，从而在保险公司与客运公司之间形

47、成的保险合同法律关系；第二个是因乘客搭乘客运公司的客车，从而在客运公司与乘客之间形成的运输合同法律关系；第三个是客运公司与张某因交通事故而发生的损害赔偿法律关系。 （二）本案要解决的是保险公司与客运公司的保险合同法律关系，因此保险合同是确定双方权利义务的依据。本案中，客运公司向保险公司投保了“第三者责任险”、“车辆损失险”、“车上责任险（具体为车上座位险）”。对于“车上责任险”也即（车上座位险）部分。在机动车辆保险条款附加险“车上责任险”条款第一条中约定“投保了本保险的机动车辆在使用过程中，发生意外事故，致使保险车辆上所载货物遭受直接损毁和车上人员的人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，以及被保险人为减少损失而支付的必要合理的施救、保护费用，保险人在保险单所载明的该保险赔偿限额内计算赔偿。”本案中，双方当事人双方争议焦点即集中于在此条款中的“依法应由被保险人承担的经济赔偿责任”。 根据此条约定，保险公司赔付客运公司的车上责任险的范围是根据客运公司承担的经济赔偿责任的大小来确定的。但在本案中，“客运公司承担的经济赔偿责任”的范围是不明确的，它可以有两种理解：一、客运公司与乘客之间，因客运公司未安全将乘客送至目的地的违约责任，在本案中应理解为广义上的赔偿责任（即在运输合同法律关系中，客运公司承担的违约责任）；二、