人寿保险公司住院费用补偿医疗保险条款.doc
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1、附加康乐住院费用补偿医疗保险条款【重要提示】本公司确认本商品条款内容已符合保险法律的规定。本公司业务员将主动出示保险单条款,耐心引导您理解条款主要内容及合同双方的权利与义务。为使您理解商品特点并根据自身需要选择适当商品,在购买本商品前您仍应详细并认真阅读保险单条款内容,以确保自身权益。您在阅读本商品条款时,可由条款前的目录对条款结构有一个大致的了解,并在条款最后的索引中轻易地找到想进一步了解的条款内容,另外条款中画底线或是黑体的文字特别关系着您的重要权益,请您务必详细阅读。阅读以下内容可以帮助您快速把握本条款的核心保险责任一、住院医疗费用保险金二、住院前后门急诊医疗费用保险金(一)住院医疗费用
2、保险金(A)(一)住院前后门急诊医疗费用保险金(A)(二)住院医疗费用保险金(B)(二)住院前后门急诊医疗费用保险金(B)责任免除事项一、投保人、受益人或被保险人的故意行为;二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体;三、被保险人因醉酒或受酒精、管制药物的影响而导致的; 四、被保险人在本附加合同生效或复效日前的既往症,但在投保书上告知并经本公司同意承保的,不在此限; 五、被保险人服用、吸食或注射毒品;六、被保险人因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常而住院治疗; 七、被保险人作为器官捐献者为摘除捐献器官而住院的; 八、矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配; 九、美容、牙齿镶补治
3、疗、牙齿手术、牙科保健或非意外事故所致的外科整形手术。但因意外伤害事故导致的牙齿手术,不在此限; 十、疗养、康复治疗或一般健康检查; 十一、怀孕、分娩(含难产)、剖腹产、流产、堕胎及其并发症或产前产后检查、不孕症、人工受孕、避孕及节育(含绝育)手术、绝育后复通; 十二、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶执照驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动交通工具; 十三、被保险人因妊娠、流产、分娩、药物过敏、整容手术或其他医疗事故导致的伤害; 十四、被保险人因感染艾滋病病毒(HIV)或患艾滋病(AIDS); 十五、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱; 十六、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病; 十七、被保险人进行
4、潜水、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、攀岩运动或探险活动; 十八、被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、武术、拳击的比赛或被保险人进行特技表演、各种车辆表演、赛马或赛车等。犹豫期为了保障您的权益并再次确认您已选择了合适的保险商品,在您收到保险合同并书面签收的次日起十日内为犹豫期。如果认为主合同与本附加合同确实不适合您,您可以在犹豫期内撤销主合同及本附加合同,并取回全部已交的本附加险的保险费。本公司不接受单独撤销本附加合同的申请。退保的损失 退保后实际退还的数额将小于您所交的保险费。条款目录 第一条附加保险合同的构成 第二条投保范围 第三条保险责任 第四条责任免除 第五条保
5、险合同的撤销第六条附加保险合同的保险期间及保证续保 第七条保险责任的开始及交付保险费 第八条第二期以后或续保保险费的交付、宽限期间及附加合同效力的中止 第九条附加合同效力的恢复(以下简称“复效”) 第十条如实告知 第十一条投保人解除附加合同的处理 第十二条附加合同效力的终止 第十三条保险事故的通知与保险金的申请时效 第十四条失踪处理 第十五条保险金的申请 第十六条保险金的给付第十七条年龄的计算及错误的处理 第十八条受益人 第十九条争议的处理 第二十条批注 第二十一条释义 索引 条款内容第一条附加保险合同的构成本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)依投保人的申请,经本公司同意后订立。本附加合同
6、须附加于主保险合同(以下简称“主合同”)后始为有效。本附加合同由保险单及所附条款、声明、批注,以及和本附加合同有关的投保书、变更申请书等其他约定书面文件共同构成。主合同的构成文件及其条款也适用于本附加合同,但本附加合同与主合同有抵触时,则以本附加合同为准。若前述构成本附加合同的文件正本需留本公司存档,则其复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同;若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时,则以正本为准。第二条投保范围一、投保人:即主合同的投保人。二、被保险人:指主合同的合同生效对应日当时,年龄不满六十六周岁的主合同被保险人或其配偶释一或出生满三十天以上、不满二十六周岁的子女释二或继子女释三并经记
7、载于保险单上的。第三条保险责任投保人在投保时可选择有社保(A)保险责任或无社保(B)保险责任。在本附加合同有效期间内,被保险人因发生意外伤害事故释四或疾病释五,经医院释六医师诊断,必须住院治疗时,本公司依下列约定承担保险责任:一、住院医疗费用保险金(一)住院医疗费用保险金(A)1、如果被保险人以基本医疗保险制度参保人员的身份在医院住院且接受治疗,并且已经获得基本医疗保险补偿,本公司向被保险人给付以下二项住院医疗费用保险金:(1)按住院期间住院医疗费用中属于就医所在地基本医疗保险制度范围内的实际住院医疗费用总额,经扣除基本医疗保险制度规定所应承担的部分后100%给付保险金。(2)除给付第(1)项
8、保险金外,按住院期间住院医疗费用中被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费释七的80%给付保险金。2、如果被保险人未以基本医疗保险制度参保人员的身份在医院住院且接受治疗,或没有获得基本医疗保险补偿,本公司向被保险人给付以下二项住院医疗费用保险金。(1)按住院期间住院医疗费用中属于就医所在地基本医疗保险制度范围内的实际住院医疗费用总额的65%给付保险金。(2)除给付第(1)项保险金外,按住院期间住院医疗费用中被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费的80%给付保险金。(二)住院医疗费用保险金(B)1、如果被保险人在医院住院且接受治疗的,本公司向被保险人给付以下二项住院医疗费用保险
9、金:(1)按住院期间住院医疗费用中属于就医所在地基本医疗保险制度范围内的实际住院医疗费用总额的80%给付保险金。(2)除给付第(1)项保险金外,按住院期间住院医疗费用中被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费的80%给付保险金。二、住院前后门急诊医疗费用保险金被保险人入院起始日起算的前十五天内,及出院截止日起算的后十五天内,因治疗同一疾病或伤害,或因此引起的并发症为直接目的于医院门诊部或急诊部接受门诊或急诊治疗的,本公司依下列约定承担保险责任:(一)住院前后门急诊医疗费用保险金(A)1、如果被保险人以基本医疗保险制度参保人员的身份在医院门诊部或急诊部接受治疗,并且已经获得基本医疗保险补
10、偿,本公司按属于就医所在地基本医疗保险制度范围内的实际门诊、急诊医疗费用总额,经扣除基本医疗保险制度规定所应承担的部分后100%给付保险金。2、如果被保险人未以基本医疗保险制度参保人员的身份在医院门诊部或急诊部接受治疗,或没有获得基本医疗保险补偿,本公司按属于就医所在地基本医疗保险制度范围内的实际门诊、急诊医疗费用总额的65%给付保险金。(二)住院前后门急诊医疗费用保险金(B)如果被保险人在医院门诊部或急诊部接受治疗的,本公司按属于就医所在地基本医疗保险制度范围内的实际门诊、急诊医疗费用总额的80%给付保险金。前一、二项情形,被保险人如已通过基本医疗保险制度、商业保险公司、工作单位或其他任何机
11、构的途径获得了部分医疗费用补偿,则被保险人由本公司所获得的保险金合并其他途径获得的补偿,以被保险人实际支出的属于本附加合同约定范围的各项医疗费用为限。本合同每一保险期间内,各项保险金的给付累计以约定的给付限额释八为限。如果被保险人住院治疗跨二个保单年度时,本公司以被保险人该次住院入院起始日所在的保单年度的给付限额为限给付保险金。第四条责任免除 因下列情形之一,导致被保险人须于医院治疗的,本公司不承担给付保险金的责任:一、投保人、受益人或被保险人的故意行为;二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体;三、被保险人因醉酒释十或受酒精、管制药物释十一的影响而导致的; 四、被保险人在本附加合同生效或复效日前
12、的既往症,但在投保书上告知并经本公司同意承保的,不在此限;五、被保险人服用、吸食或注射毒品;六、被保险人因遗传性疾病释十二、先天性畸形、变形或染色体异常释十三而住院治疗; 七、被保险人作为器官捐献者为摘除捐献器官而住院的;八、矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配; 九、美容、牙齿镶补治疗、牙齿手术、牙科保健或非意外事故所致的外科整形手术。但因意外伤害事故导致的牙齿手术,不在此限;十、疗养、康复治疗或一般健康检查; 十一、怀孕、分娩(含难产)、剖腹产、流产、堕胎及其并发症或产前产后检查、不孕症、人工受孕、避孕及节育(含绝育)手术、绝育后复通; 十二、被保险人酒后驾驶释十四、无合
13、法有效驾驶执照驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动交通工具; 十三、被保险人因妊娠释十五、流产、分娩、药物过敏、整容手术或其他医疗事故释十六导致的伤害; 十四、被保险人因感染艾滋病病毒(HIV)或患艾滋病(AIDS)释十七; 十五、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;十六、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病; 十七、被保险人进行潜水释十八、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、攀岩运动释十九或探险活动释二十; 十八、被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、武术、拳击的比赛或被保险人进行特技释二十一表演、各种车辆表演、赛马或赛车等。 前述责任免除情形发生导致被保险人身故或虽未发生责任免除
14、情形但被保险人身故时,本附加合同中该被保险人的效力终止。本公司将按日数比例计算退还该被保险人的未满期保险费释二十二。第五条保险合同的撤销 投保人于收到保险合同并书面签收的次日起十日内,可以书面形式连同保险合同亲自或挂号邮寄向本公司提出撤销主合同及本附加合同的申请。本公司不接受单独撤销本附加合同的申请。 投保人依前款规定行使保险合同撤销权利的,撤销的效力自本公司收到书面形式申请及保险合同(若为邮寄,则以邮戳为准)的次日零时起生效,主合同及本附加合同自始无效,本公司应向投保人退还所有已交的保险费。 如投保人、被保险人或受益人于收到本附加合同之日起十日内向本公司提出理赔申请的,则不可以再行使本条的保
15、险合同撤销权利。第六条附加保险合同的保险期间及保证续保本附加合同的保险期间为一年。 主合同有效期间内,于本附加合同保险期间届满时,投保人可以继续交付保险费,使本附加合同继续有效。投保人与本公司双方均无反对的意思表示的,则本附加合同视为续保一年。续保的始期以原附加合同届满日的次日为准。 本附加合同连续投保满两年后(以本附加合同的生效日为准计算),自下一个主合同的合同生效对应日起,每五年为一个保证续保期间。保证续保期间内,投保人享有保证续保的权利,本公司不得拒绝,但本附加合同发生第十二条约定的情形时除外。 每个保证续保期间届满时,本公司将审核被保险人是否符合续保条件。如果经本公司审核同意,则被保险
16、人在下一个保证续保期间继续享有保证续保的权利。如果审核后本公司不接受续保,将会以书面形式通知。本附加合同续保时,依续保生效当时被保险人的年龄重新计算保险费。本附加合同交费期间内,经本公司向保险监管机构备案后,保留提高或降低保险费率的权利,但不会针对个别被保险人的身体状况作保险费率的调整。第七条保险责任的开始及交付保险费 本附加合同如与主合同同时投保,以主合同的生效日为生效日。投保人已交付首期保险费且经本公司同意承保后至附加合同签发前所发生的保险事故,本公司仍承担保险责任;如属中途申请附加的,以附加合同上所批注的日期为生效日。 本附加合同如与主合同同时投保,保险费应与主合同保险费同时交付;如属中
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