【doc】团体健康险直付理赔服务模式初探.doc
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1、团体健康险直付理赔服务模式初探【保险研究】团体健康险直付理赔服务模式初探马新,周涛(1.民人寿保险股份有限公司浙江分公司,浙江杭州310020;2.杭州亿保商务服务有限公司,浙江杭州310000)摘要:团体健康保险与基本医疗保险是相互补充不可替代的两种保障形式,基本医疗保险重点保障被保险人的基础医疗需求,团体健康保险主要覆盖基本医疗保险不能覆盖的健康服务领域.关键词:保险公司;人身保险;健康保险;理赔服务文章编号:10034625(2011)07009303中图分类号:F840.62文献标识码:A一,概述团体健康保险是在企事业单位建立的基本医疗保险之外,由企事业单位及其员工自愿参加的提高健康保
2、障水平的一种补充性保险.此险种有别于基本医疗保险,供需双方为自愿而非强制原则,投保人主体为企事业单位,被保险人主体为投保人员工.团体健康保险与基本医疗保险是相互补充不可替代的两种保障形式,基本医疗保险重点保障被保险人的基础医疗需求,因此只对部分基础药品和基本医疗服务的供给提供保障.而被保险人的健康保障需求是多样性层次化的,团体健康保险主要覆盖基本医疗保险不能覆盖的健康服务领域.团体健康保险作为国家医疗保障体系的重要组成部分,其发展更获得了政策的有力支持.根据财政部2009127号文规定,在工资总额5%的范围内,补充医疗保险费可税前列支,与企业年金的税收优惠政策相同.目前国内团体健康保险的发展水
3、平还处于初级阶段.与健康保险有关的保险费收入在2010年接近700亿元,仅占人身保险业务收入的8%左右.我国健康保险市场(包括个人健康保险)处于低潮期.但团体健康保险的发展具有巨大潜力,以在养老金领域类似的企业年金的发展规模为例,据人社部数据,截至2010年底,企业年金基金法人受托机构管理的建立企业年金的企业为33210个,参加职工为563.45万人,托管机构管理的企业年金基金规模为2809.24亿元,投资管理机构实际运作的企业年金基金为2452.98亿元.中国保险行业协会,中国社科院课题组共同组织编写的中国健康保险发展报告大胆预测:按照不同1:3径估计,2015年健康保险潜在的市场需求在25
4、20亿元到1.036万亿元之间,分别是2010年健康保险保费收入的4.4倍和l8倍.纵观国外团体保险市场,在美国由于历史的原因和联邦税法的鼓励作用,美国的健康险大多由雇主为雇员购买,因而美国的健康险市场是以团体保险为主的.美国的一项调查结果表明,1999年参加雇主提供的健康保险的人数是1.658亿人.由Kaiser基金会做的另一项调查结果得出,2002年单一雇员健康保障的人均年保费为3060美元,家庭健康保障的年均保费是7954美元.假设2002年参保人数与1999年相同,则2002年美国团体健康险的保费收人则已经达到3000亿一4o00亿美元.在美国,65岁以下的人群主要依靠雇主提供的团体健
5、康险来保障雇员本人及其家属的药品诊疗等健康服务.从上述事实不难看出,团体健康险市场拥有巨大的发展空问,但什么因素导致我国团体健康险的发展缓慢,在和企业年金相同国家优惠政策的鼓励下,发展的规模还不足企业年金规模的1/47我们在团体健康险的具体推广过程中,发现理赔服务模式的不便利是客户投保时的主要顾虑之一.传统理赔服务模式理赔周期长,理赔手续繁琐,投保人和被保险人都无法得到便利的服务,因此很多企业对团体健康险望而却步.本文针对传统的理赔服务模式,提出了新型的直付理赔模式,实现快捷便利的理赔收稿15t期:201105作者简介:马新(1965一),男,浙江台州人,政工师,综合部总经理,兼合规监审部总经
6、理,党委组织部部长;周涛(1980一),男,江苏扬州人,博士,主要研究领域为电子服务体系结构,现代服务业,CIMS,保险理赔平台开发技术.:9011年第7期(总第384期)93金融理论与实践【保险研究】服务,解决团体健康险发展过程中的理赔服务瓶颈.二,传统理赔服务模式传统理赔服务模式是被保险人先垫资消费,然后再向保险公司申请理赔.保险公司根据被保险人申请立案后,根据被保险人提供的材料,核赔后支付.图1传统理赔服务模式示意图在理赔流程中,由于投保人和被保险人均可作为各事务的主体,因此在下面描述中不再区分,统称为客户.传统理赔服务具体流程如下:(1)客户在卫生机构消费,卫生机构出具单据发票等材料给
7、客户.(2)客户负责保存管理单据发票等材料,按照单次,固定时问或者积累到一定数量后,向保险公司申请理赔.(3)保险公司根据用户提供的材料立案,理赔审核通过后转账支付赔款.若审核不通过,需要用户补充缺失材料,重新进行审核.(4)对于审核通过的理赔,保险公司进行转账支付赔款.在测算客户对产品的满意度时,客户主要对医疗消费后到理赔前的垫资时间和理赔过程的烦琐程度两个指标最为敏感.在传统理赔服务模式中,客户垫资时间大约需1个月左右;理赔过程中需要和客户多次接洽,客户需指定专人和保险公司对接,理赔过程较为繁琐.在测算保险公司服务成本时,由于客户提供的健康消费发票和材料未经过专业化地整理,较为零乱,核赔时
8、需保险公司派专员和客户共同完成理赔材料的整理工作,整个过程耗时较长,消耗大量人力物力,成本较高.在传统理赔服务模式下,上述两个方面很大地制约了国内团体健康险的发展.三,直付理赔服务模式针对传统理赔服务模式的缺陷,本文提出了一种新型的直付理赔服务模式.其对传统理赔服务模式变动很小,但从业务流程设计上,解决了传统理赔服务模式中的客户垫资和理赔繁琐的问题.直付理赔服务具体流程如下:金融理论与实践94(1)客户投保后领取记账卡.(2)客户在卫生机构刷记账卡消费时,签字确认消费,不需要支付现金.用户签字确认后,卫生机构获得代客户针对该笔交易向保险公司申请理赔的授权.(3)卫生机构负责保存管理客户单据发票
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