0Tvxpwp保险四项基本原则在理赔中的应用.doc

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1、七夕，古今诗人惯咏星月与悲情。吾生虽晚，世态炎凉却已看透矣。情也成空，且作“挥手袖底风”罢。是夜，窗外风雨如晦，吾独坐陋室，听一曲尘缘，合成诗韵一首，觉放诸古今，亦独有风韵也。乃书于纸上。毕而卧。凄然入梦。乙酉年七月初七。-啸之记。 保险四项基本原则在理赔中的应用【摘要】：保险在发展的过程中，逐渐形成了一系列为人们所公认的基本原则（保险利益原则、最大诚信原则、近因原则、损失补偿原则）。这些原则是保险活动的准则，始终贯穿于整个保险业务（承保、核保、理赔等），是保险双方当事人都必须严格遵守的。坚持和贯彻保险的基本原则，有利于维护保险双方的合法权益，能更好地发挥和体现保险的职能与作用，保证保险业有秩

2、序地发展，保障社会经济生活的安定。【关键字】：保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 损失补偿原则 保险 理赔 保险的职能 一最大诚信原则(principle of utmost good faith)诚实信用原则最早起源于罗马法。1804年制定的法国民法典规定：契约应咦诚信方法履行，诚实信用原则遂成为各国民法中的基本原则之一。 最大诚信原则作为现代保险法的四大基本原则之一，最早起源于海上保险。在早期的海上保险中，投保人投保时作为保险标的的船舶或者货物经常已在海上或在其他港口，真实情况如何，在当时的条件下，只能依赖于投保人的告知；保险人根据投保人的告知决定是否承保及估算保险风险、确定保险费率。因

3、此投保人或被保险人告知的真实性对保险人来说有重大的影响，诚信原则对保险合同当事人的要求较一般的民事合同要求就更高、更具体，即要遵守最大诚信原则。该原则在英国1906年海上保险法中首先得到确定，该法第17条规定：“海上保险是建立在最大诚信原则基础上的契约，如果任何一方不遵守最大诚信原则，他方可以宣告契约无效。”最大诚信原则的含义可表述为：保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应依法向对方提供足以影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺。否则受到损害的一方，按民事立法规定可以此为由宣布合同无效，或解除合同，或不履行合同约定的义务或责任，甚至还可以对因此而受

4、到的损失要求对方予以赔偿。一般理论认为，最大诚信原则由三条重要的法理组成，一是告知；二是保证；三是弃权与禁止反言。诚信原则对投保人的投保行为规范是保险活动的开始。保险法对投保人这一主体在该环节的诚信要求具体表现在如下三个方面：首先，投保人在保险合同订立之前，必须履行如实告知义务。保险合同是典型的诚信合同，最大诚信就是告知。实践证明，保险人风险负担的有无或大小，很大程度上取决于投保人能否恪守诚信原则。因此，为避免保险人的合法权益受到伤害，这就首先要求投保人在合同订立之前，如实、准确、无保留地向保险人告知其投保标的的一切重要情况。其次，投保人必须履行通知的义务。保险法第21条规定：“投保人、被保险

5、人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。另外保险法有关投保人应按合同的约定交付保险费，遵守法律、法规和社会公德的规定也体现出法律对投保人的诚信要求。思考 2000年5月，某公司42岁的业务主管王某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，王某经同事推荐，与之一同到保险公司投保了人寿险。王某在填写投保单时并没有申报身患癌症的事实，也没有对最近是否住过院及做过手术进行如实说明。2001年7月，王某病情加重，经医治无效死亡。王某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现王某的死亡病

6、史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。王妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷 我的思考：虽然王某自己不知道病情，可是并未告知住院及手术的事实，根据保险法第十七条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。二保险利益原则（Insurable interest）保险利益原则是保险的基本原则,其本质内容是要求投保人必须对投保的

7、标的具有保险利益.如果投保人以不具有保险利益的标的投保,保险人可单方面宣布保险合同无效;保险标的发生保险责任事故,被保险人不得因保险而获得不属于保险利益限度内的额外利益。保险利益的构成要件：第一，保险利益必须是合法的利益。不合法的利益不能作为保险利益为保险合同或保险法所保障。如：对盗窃、抢劫等非法占有、不当得利获得的利益，均不能构成保险利益。第二，保险利益应为经济上的利益。所谓“经济上的利益”，是指可以体现为货币形式的利益，又称金钱上的利益。保险是以补偿损失为目的，以支付货币为补偿方式的制度。若损失不是经济上的利益就不能用金钱来计算，则损失无法补偿。如：行政处分、情感痛苦等。第三，保险利益是确

8、定的利益。惟有保险利益这种经济利益是确定的利益，在实践上，才具有可操作性，在保险标的发生损失时，保险人才可以据此进行补偿。所谓“确定的利益”是指被保险人对保险标的的现有利益或者因现有利益而产生的将来预期利益可以确定。三.近因原则（Proximate cause）近因原则是保险当事人处理保险案件，或法庭审理有关保险赔偿的诉讼案，在调查事件发生的起因和确定事件责任的归属时所遵循的原则。按照近因原则， 当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时，保险人应负赔偿 ( 给付 ) 责任。按照近因原则，如果是单一原因导致保险损失的，则只需判断该原因是否为保险合同所约定的保险事故，适用较为容易。但存在多

9、个原因的，近因原则的适用较为复杂，以下结合案例来具体分析： 1、保险损失由一系列原因引起，则前一原因(即诱因)是否构成“近因”应判断各原因之间是否存在因果关系及性质。 (1)各原因之间不存在因果关系的，前一原因(即诱因)不构成“近因”。(案例：保险船舶因大雾偏离航线搁浅受损，本案近因是大雾导致船舶搁浅，超载和不适航与大雾没有因果关系不是近因。) (2)各原因之间存在因果关系的，则应判断因果关系的性质。A、不存在必然因果关系的不构成“近因”。(案例：保险车辆遭受暴雨泡浸气缸进水，强行启动发动机导致发动机受损，近因是强行启动发动机，暴雨并不必然导致发动机受损而不是近因。)B、存在必然因果关系的构成

10、“近因”。(案例：著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中，被保险人打猎时从树上掉下来受伤，爬到公路边等待救援时因夜间天冷又染上肺炎死亡，肺炎是从树上掉下来的意外事故之必然，因而是近因。)C、是否存在必然因果关系有争议的，则取决于法官自由裁量。(案例：投保人被车辆碰擦，送往医院后不治身亡，死亡原因是心肌梗塞，车祸是否是心肌梗塞的诱因，即构成死亡的近因取决于法官自由裁量。) 2、多个致损原因，其中对保险事故的发生起直接的、决定性作用的原因是近因。(案例：船舶开航前船长因病不能出航，经港监批准由大副临时代理船长，航行途中三副纵火造成火灾事故，三副与大副之间有矛盾不是近因，三副故意纵火才是火灾事故损失的近因

11、。) 3、多个致损原因共同作用导致保险事故，则多个原因均是近因。典型案例为非典型肺炎致人死亡，单纯慢性病或非典均不会产生被保险人死亡的后果，但在二者共同作用下必然会导致死亡的结果，则非典与慢性病均可视为死亡的近因。四.损失补偿原则（principle of indemnity）损失补偿原则是指当保险事故发生时，被保险人从保险人所得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失。这是财产保险理赔的基本原则。通过补偿，使被保险人的保险标的在经济上恢复到受损前的状态，不允许被保险人因损失而获得额外的利益。补偿原则的实现方式通常有现金付、修理、更换和重置。从保险的起源及其风险管理的功

12、能上看，保险实际上是一种经济补偿制度。这一制度使保险人基于对有可能发生的不确定性事件的数理预测向被保险人收取保险费建立保险基金，在少部分被保险人发生保险事故时以保险基金支付损失补偿费用。这种通过合同的形式将风险从被保险人转移到保险人，由大多数人来分担少数人的损失，其涉及的只是纯粹风险，被保险人是不能通过保险获得超过保险标的价值的收益的。即被保险人通过保险所能够达到的目的，最多只能是为了保持保险标的的价值水平或者最大限度的控制保险标的价值的下降，而绝不可能从中获取额外利益。另一方面，被保险人购买保险是一种纯粹风险的投资行为，而不是其他具有获利可能性的投机风险的投资行为。这也正是保险与投机的本质区

13、别所在，也是损失补偿原则产生的理论基础。因此“损失赔偿原则”是在财产保险领域理赔适用的主要原则，但是损失补偿原则的适用，一方面，必须以“保险人代位求偿权制度”和“物上代位权制度（委付制度）”为基础，另一方面，必须以法律的明文规定以及财产保险合同当事人的事先约定为前提。所以它就不是适合人身保险，因为在保险法中（旧68条，新46条）规定，“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。”从这一规定看出，无论被保险人是否已经或者将来可能从何处获得无论多少的赔偿，保险人均应按约定向被保险人给付合同约定的保险金并且无权代被保险人之位向第三者求偿。参考文献1.中华人民共和国保险法2. 书本保险与保险法3. 百度百科