高速公路房建工程施工阶段监理基本表式（二）检验表（FY） .doc

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1、* 高 速 公 路 房 建 工 程施工阶段监理工作的基本表式（二）房检验表（FY）FY01 工程材料/构配件/设备报审表（通用）FY02 进场装饰材料报审表FY03 砼/砂浆配合比试验报告FY04 砼/砂浆试块试验报告FY05 钢材试验报告FY06 焊接钢筋试验FY07 见证取样送检表FY08 钢筋及骨架检验表FY09 地面和墙面面砖检测表FY10 沉降观察记录表FY11 分项工程质量检验表FY12 隐蔽工程检查记录表FY13 电气运行、试灯检查记录表FY14 绝缘电阻检查记录表FY15 接地装置安装试验记录表FY16 室外（室内暗敷）排水管道灌水试验记录FY17 室内暗敷排水管道通水试验记录

2、FY18 管道（设备）试验记录表FY19 管道清洗记录FY20 分部工程自检报告FY01* 高 速 公 路 房 建 工 程工程材料/构配件/设备报审表（通用） 承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 致： （监理单位）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。附件：1、数量清单及见证取样送检表；2、质量证明文件； 3、自检结果；4、材料及构配件检验结果报告、设备自检结果。 项目经理： 日 期： 经检查，上述工程材料/构配件/设备，符合 / 不符合设计文件和规范的要求，准许 / 不准许进场，同意

3、 / 不同意使用于拟定部位。 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 抄送：附注：本表一式三份，承包单位、驻地监理及监理处各执一份，适用于没有专用表格，而又必须书面通知承包单位的任何意见、同意、批准、指示和决定等情况。FY03* 高 速 公 路 房 建 工 程砼/砂浆配合比试验报告承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 委托单位名称： 试验单位： 委托单编号： 试验日期： 样品名称： 样品来源： 附件：1、见证取样送检表；2、砼/砂浆配合比试验报告。 试验员： 日 期： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 附注：本表一式三份，由承包单位填写申报，经监理审查后，退承包人一份，

4、抄送监理处一份。* 高 速 公 路 房 建 工 程FY04砼/砂浆试块试验报告 承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号 : 编 号： 委托单位名称试验单位委托单编号试验日期构件名称及结构部位试 样 编 号附件：1、见证取样送检表；2、砼/砂浆试块试验报告。 试验员： 日 期： 监理评语： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 附注：本表一式三份，由承包单位填写申报，经监理审查后，退承包人一份，抄送监理处一份。* 高 速 公 路 房 建 工 程FY05钢 材 试 验 报 告承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 委托单位名称： 试验单位： 委托单编号： 试验日期： 样品名称

5、： 样品用途：样品来源： 附件：1、见证取样送检表；2、钢材试验报告。 试验员： 日 期： 监理评语： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 附注：本表一式三份，由承包单位填写申报，经监理审查后，退承包人一份，抄送监理处一份。 * 高 速 公 路 房 建 工 程FY06焊 接 钢 筋 试 验承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 委托单位名称： 试验单位： 委托单位编号：试验日期： 样品名称： 样品来源： 附件：1、见证取样送检表；2、焊接钢筋试验报告。 试验员： 日 期： 监理评语： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 附注：本表一式三份，由承包单位填写申报，经监理审查

6、后，退承包人一份，抄送监理处一份。FY07* 高 速 公 路 房 建 工 程见 证 取 样 送 检 表承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 产品名称（含砼、砂浆试块及焊接件等）：试验项目：规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商号样品编号代表部位（层次、轴线）样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名检测单位：电话：取样说明： 驻地监理： 日 期： 附注：本表一式三份，由承包单位填写申报，与FY01、FY03、FY04、 FY05 、FY06对应使用，本表与其检测试验报告一并归档。* 高 速 公 路 房 建 工

7、 程FY10沉 降 观 察 记 录承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 工 程 名 称观测者扶尺者观测点编 号观 测 日 期前 次 观 测 (高 程) 后 次 观 测 (高 程) 前后次观察沉降数(mm) 累 计沉降数 (mm) 说 明 年月日本高程不包括仪器高1#2#3#4#5#6#7#8#9#10#11#承包人意见：技术负责人： 日期： 监理意见：驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 备注：各测点位置详见附图。附注：本表一式三份，由承包单位填写申报，经监理审查后，退承包人一份，抄送监理处一份。* 高 速 公 路 房 建 工 程FY11分项工程质量检验表承包单位： 工程名

8、称： 监理单位： 合同号: 编 号： 项目名称部 位质 检 员序 号实 测 项 目允 许偏 差（mm）各 实 测 点 偏 差 值（mm）12345678910实测 点， 其中合格 点， 合格率 % 。承包人意见：技术负责人： 日 期： 监理意见：驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： FY12* 高 速 公 路 房 建 工 程隐蔽工程检查记录表承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 分项工程名称隐检项目施 工 单 位隐检部位隐检内容检查情况 专职质检员： 日 期： 技术负责人： 日 期： 处理意见监理意见： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 附注：本表一式三份，与SJ-0

9、5配合使用，由承包单位填写申报，经监理检查后，退承包人一份，抄送监理处一份。FY13* 高 速 公 路 房 建 工 程电气运行、试灯检查记录表承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 分项工程名称试验系统施 工 单 位专职质检员试验内容： 检查结果： 技术负责人： 日 期： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 说明：附注：本表一式三份，与SJ-05配合使用，由承包单位填写申报，经监理检查后，退承包人一份，抄送监理处一份。FY14* 高 速 公 路 房 建 工 程绝缘电阻检查记录表承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 分项工程名 称检测系统施 工 单 位检 测

10、 点温 度OC序号盘(箱)号回路编号回路电压绝 缘 电 阻（兆 欧）A-BA-CB-CA-零B-零C-零A-地B-地C-地零-地检测结果: 专职质检员： 日 期： 技术负责人： 日 期： 监理意见： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 附注：本表一式三份，与SJ-05配合使用，由承包单位填写申报，经监理检查后，退承包人一份，抄送监理处一份。 FY15* 高 速 公 路 房 建 工 程接地装置安装试验记录表承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 分项工程名称试验系统 性施 工 单 位专职质检员日 期一、基本资料： 接地装置安装地区 ； 用于 电压系统，变压器是专用还是公用：

11、；接地性质： 。二、室外接地网：人工接地采用 ；接地极 根；长度各 米；极度间距 米；打入地下深度 米；接地干线采用 ；埋入深度 米；自然接地干线利用 。三、室内接地网：人工接地采用 ，分支线利用 mm2。自然接干线利用 ，分支线利用 mm2。 四、接地网简图如下：五、按电阻测量：（使用仪表名称，型号）测量电阻时的天气情况： 。 前 三 天 的 天 气： 。 地 质 情 况： 。测量电阻共 次，平均 欧。承包人意见：技术负责人： 日 期： 监理意见： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 附注：本表一式三份，与SJ-05配合使用，由承包单位填写申报，经监理检查后，退承包人一份，抄送监理处一份

12、。 * 高 速 公 路 房 建 工 程FY16室外（室内暗敷）排水管道灌水试验记录承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 分项工程名 称试验区（段）施 工 单 位专职质检员日 期试验情况：检测结果:技术负责人： 日 期： 监理意见： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 附注：本表一式三份，与SJ-05配合使用，由承包单位填写申报，经监理检查后，退承包人一份，抄送监理处一份。FY17* 高 速 公 路 房 建 工 程室内暗敷排水管道通水试验记录承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 分项工程名称试验系统性施 工 单 位专职质检员日 期试验内容及方法：试验情况：

13、检测结果: 技术负责人： 日 期： 监理意见： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 附注：本表一式三份，与SJ-05配合使用，由承包单位填写申报，经监理检查后，退承包人一份，抄送监理处一份。FY18* 高 速 公 路 房 建 工 程管道（设备）试验记录表承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 分项工程名 称 试 验系 统施工单位 专职质检员日期管道设备名 称 位号(线号)型号规格用途及介质 操作压力Mpa 操作温度 OC 强 度 试 验 试验部位 试 验 介 质试验压力 Mpa停 压 时 间 分 结 果 严 密 试 验 试验部位 试 验 介 质试验压力 Mpa停 压 时 间

14、结 果 检测结果: 技术负责人： 日 期： 监理意见： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 附注：本表一式三份，与SJ-05配合使用，由承包单位填写申报，经监理检查后，退承包人一份，抄送监理处一份。FY19* 高 速 公 路 房 建 工 程管 道 清 洗 记 录承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 分项工程名 称清洗系统施工单位专职质检员试验内容及方法：试验情况:检测结 技术负责人： 日 期： 监理意见： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 附注：本表格一式三份，与SJ-05配合使用，由承包单位填写申报，经监理检查后，退承包人一份，抄送监理处一份。FY20* 高 速 公 路 房 建 工 程分部工程自检报告承包单位： 工程名称： 监理单位： 合同号: 编 号： 项目名称分部工程自检情况资料情况实测 项， 其中：合格 项，合格率 %；优良 项，优良率 % 。技术负责人： 项目经理： 日 期： 监理意见： 驻地监理： 专业监理工程师： 日 期： 抄送：附注：本表一式三份，由承包单位填写申报，经监理审查后，退承包人一份，抄送监理处一份。