等级医院评审核心1核心33自评.doc

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1、编号评审标准自评结果1.1 .2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（ ）C自评及整改情况哈巴河县人民医院始建于 1947 年，位于哈巴河县过境路南，占地总面积33000平方米，业务用房面积12000平方米，是一所集医疗、教学、预防、保健、社区服务为一体的综合性县级二级甲等医院，承担着全县8.5万余各族群众及,40万旅游人次/年的医疗保障任务，医院现有职工 310 名，其中高级职称 29名，中级职称 38 名，编制床位 200 张，实际开放 249张。医院现有固定资产 4千余万元。设有一级科：内一科、内二科（儿科病区）、外科、妇产科、感染科、急诊科

2、、重症医学科、五官科、手术麻醉科、影像科、病理室、检验科（输血室）、药剂科、中医科、门诊、预防保健科；二级专业组内一科包括由心血管、呼吸、肾病专业组、内二科分消化、内分泌、神内、儿科（新生儿）专业组；外科分骨科、普外、胸外、脑外专业组；妇产科分、妇科、产科、计划生育专业组；五官科分口腔、眼科专业组；中医科分中医综合、针灸、推拿、康复理疗专业组等 28 个临床、医技、职能科室和两个社区卫生服务站。医疗设备在区域同级医院中处于领先位置，拥有飞利浦0.5T超导磁共振、美国GE单排螺旋CT、德国西门子全自动生化分析仪等大型医疗设备、彩超 2 台、电子胃镜等先进的医疗设备近 70 余台（件） 为临床诊断

3、治疗提供了保证。医院己开展甲状腺部分切除、胸腔脓肿引流术，肺癌根治术，肝硬化门脉高压脾切除贲门周围血管离断术，胃、结肠癌根治术，肝包虫外囊切除术，食道癌根治、乳腺癌根治，腰椎间盘髓核摘除术，髋关节置换等高难度手术，颅内肿瘤切除术，脑出血血肿清除术、肝叶部分切除，腹腔镜胆囊切除、腹壁疝无张力疝修补术，精索静脉高位结扎等手术。白内障超声乳化加折叠人工晶体植入术，鼻中隔偏曲矫正术、鼻甲部分切除术。我们按照县委、政府及医院的规划目标，急诊急救能力实行统一管理，资源共享，强化领导，规范管理，医学影像能提供 24 小时急诊诊疗服务。 2013 年完成了 120 急救指挥系统建设，在院前急救、院内救治，危重

4、症监护、救治方面凸显特色，得到提高。在急诊科的基础上充分发挥县级医院资源共享，正在组建急诊重症医学科，拟设置床位 4 张，占全院总床位的2。2012 年1月至今急诊接诊 12312 人次，住院病人 1768 人次。院前急救出诊 56 人次，院内抢救 117 例，抢救成功 110 例，抢救率达 94%（主要病种为急性心肌梗塞、脑卒中、重度颅脑外伤、重症急性胰腺炎、各种创伤的危重病人等），启动绿色通道出车 28 次，急诊演习 2次。成功抢救多次重大交通事故。持续改进 医院将贯彻落实自治区“十二五”发展规划中将我院发展成为区域性重点医院的目标，不断提高医疗质量和服务水平，努力实现医院“打造百姓满意、

5、政府认可、同行认同的县域医疗服务中心”的愿景。编号评审标准自评结果1.4 .3.2编制各类应急预案。（ ）B自评及整改情况为有效控制、减轻或消除突发事件引发的严重危害，使医疗救援应急工作规范、及时、高效、最大限度地减少人员伤亡和健康危害，降低突发事件所造成的社会危害，医院明确了以院长为总指挥的突发事件应急指挥组织，确立了应急管理原则、工作机制，完善了应急处理程序、信息报送程序，明确了各职能部门在应急处置中的职责，调整了应急队伍，人员组成垂直和水平关系明晰，职责明确。医院依据灾害易损性分析结果，制定了 哈巴河县人民医院应急预案汇编 单独成册 ，并以此为总纲，对突发事件进行了分类分级，构建了医院应

6、急预案管理体系，并以应急演练发现操作流程的问题为修订预案的重要依据，适时修订了哈巴河县人民医院突发公共卫生事件应急预案 ，哈巴河县人民医院火灾处理和人员疏散应急预案 ，哈巴河县人民医院突发重大事件应急处置工作方案 等20余项专项应急预案。为了便于各级各类人员学习、查询突发事件的应急处置流程，医院编制了哈巴河县人民医院 应急预案汇编 ，同时在哈巴河人民医院等级医院评审应知应会汇编中第四部分再次强调重要应急处理，先后组织了两次全院性突发公共事件应急演练和多次停电、停水、火灾等应急演练，参与政府举办各种大型突发事件演练活动 2 次， 2012年成功应对多次较大应急事件，得到社会较好的评价。持续改进

7、牢固树立“居安思危”的危机意识，适时不断完善和改进各类应急预案，不断加强人员应急知识的技能培训，以确保对可能发生的各类突发事件造成的损失降到最低。编号评审标准自评结果1.6 .4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（ ）C自评及整改情况为贯彻落实中央新疆工作座谈会精神，加强我院卫生服务体系建设，切实提高医疗技术水平和服务能力，更好地服务当地百姓。目前支援我院的医疗队有援疆医疗队即：南京军区113医院、吉林省白城市医院及本地对口支援新疆医科大学第二附属医院；我院同时按照县卫生局的工作安排，将支援本县乡镇卫生院支援工作纳入到

8、了院长目标责任制与医院年度工作计划，制定了具体的实施方案，成立了对口支援工作领导小组，专人负责对口支援工作，保证每年24次下乡巡回医疗工作顺利进行及重点乡镇卫生院的技术支持。一、援疆医疗队：自 2010 年 12 月到我院帮扶的援疆专家新开展了如：甲状腺手术治疗、髋关节置换术、脊柱手术和辅助化疗等达40 多项业务；带领培养技术人员达 10 人，使我院的医疗技术水平得到了一定的提高，深得当地百姓的认可及好评。二、对口支援医院： 2008年6 月后完成任务的对口医院有：新疆医科大学第二附属医院，在他们的支援下开展了神经外科、骨科、内分泌科、消化内科胃镜检查操作、自内障摘除晶体植入术等新技术新项目；

9、带教了技术人员达 4 名，圆满完成任务。三、支援卫生院工作： 2012 年重点支援县库勒拜乡卫生院、萨尔布拉克乡卫生院、铁热克提乡卫生院，主要开展的工作：（一）、培训方面：开展内科方面知识讲座 6 次（主要内容是：宣传一些常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病的发病机理和日常生活行为的指导，传授一些意外事件的急救技术，如溺水、电击、上呼吸道梗阻、呼吸心跳骤停等。）参加培训人数达 30 多人次，组织查房 48 次，主持病例讨论 24 次，帮助他们尽快提高业务水平、更新了业务知识。（二）、护理方面：指导乡镇卫生院护理文书修改如：患者入院到出院过程的护理记录，给患者进行治疗及沟通，输液卡打勾签名

10、，配药后签名，建立发药登记本。为确保患者的安全，作完治疗后要求回家的患者建立请假制度，急救柜封存并有登记等方面的工作。（三）、业务方面：指导 3 个乡镇卫生院开展了糖尿病人的用药指导；协助卫生院合理安排门急诊、病房等管理工作。完善了病历书写、处方规范书写、查房制度等基本医疗管理制度，促进基层医疗机构的医疗管理水平及医疗技术的提高。持续改进 充分发挥援疆专家、支援的传、帮、带、教作用，巩固己取得的成效，加大人员培训力度，着力于医院学科专业技术水平的提高，力争取得显著的社会效益。做好支援乡卫生院的传、帮、带、教作用，使乡卫生院在医疗技术、医疗服务、管理方面取得良好的经济效益和社会效益。编号评审标准

11、自评结果2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时很有明文规定，能落实到位。 （ ）B自评及整改情况我院急诊科于1994年 9月成立，在医院领导及各科室的支持配合下，急诊科建设逐步完善发展，急诊科的布局目前欠合理；2013 年 9月我院 120 正式开通。拟成立 ICU，将急诊重症医学科纳入“十二五”规划建设。严格按照 急诊科建设与管理指南（试行）、 重症医学科建设与管理指南（试行）， 加强急诊重症医学科的建设，增加人员、配置设施，改善条件，健全制度，严格管理。按二级综合医院评审标准实施细则 的具体要求：

12、对急性创伤、农药中毒、急性心肌梗塞、急性脑卒中、急性颅脑损伤等重点病种的服务流程与时限做了明文规定并培训落实到位；（急诊分娩、高危妊娠孕产妇由妇产科承担）基本建立红区（抢救监护区），黄区（密切观察诊疗区），绿区（ 4 级病人诊疗区）的分区救治，用关键质量指标与服务时限管理与协调各个相关科室的服务。急诊实行首诊负责制，对危重患者开通急诊绿色通道，按照“先救治，后交费”的救治原则。急危重症病人 30 分钟内开通绿色通道，进入急诊绿色的患者 10 分钟内获得专科会诊。手术室接到急诊绿色通道手术通知单后30分钟内接患者进手术室。6个重点病种急诊服务流程及服务时限已全院统一制定上墙；对高危孕产妇，急诊分

13、娩，高危新生儿均交专科医生出诊，急诊科医生协同。急诊服务体系中的各医技科室均能在规定的时间内完成检查并出具报告。规范急诊有创操作资质。加强急诊医护人员技能培训与考核，建立技能评价与再培训相关制度。急诊人员技能合格率大于 8 5 。急诊绿色通道管理方面利用专人督导的方式，对违规行为下发整改通知，并纳入科室考核。经过以上工作的实施，我院重点病种的急救服务能力明显提高。持续改进1.改善急诊重症医学科的布局，使之更加合理，加强多科室间的配合协调，以保证患者能获得连贯、及时、有效的救治。2.我院承担着本地区危重患者的救治工作，职能科室将继续按照计划与流程将急诊绿色通道的关键指标服务时限作为评价科室能力重

14、要指标进行督导考核。编号评审标准自评结果2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（ ）A自评及整改情况为确保患者合法权益，我院于 2011年 10月更新、修订和补充了各类知情同意书并放入电子病历供医师根据不同病情选择不同的告知内容，包括对 授权委托书 、 手术知情同意书 、 使用自费药品和医疗耗材的告知书 等多个公共知情同意书模版进行了修订和规范。知情同意书内容由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字手续，要求临床医生在对患者初步诊断后要向患者告知初步诊断、检查、治疗方案、治疗的后果及可

15、能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意签字后方可实施。为进一步保障患者合法权益，我院制订了 保障患者合法权益制度 、 医患沟通制度 、 缩短患者凭均住院日的管理制度 、 患者知情同意告知制度 、 尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰制度 等，尊重患者的知情同意权，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知，同时提供不同的诊疗方案。为保证医院制度的有效落实，医院多次组织学习，并将知情同意书的签署作为病历质量评价的单项否决项目。持续改进 进一步提高医务人员对尊重患者知情选择权的认识，培养与患者沟通的技巧与水平，不断改进告知的形式和语言，使患者充分理解告知内容，最大限度地使患

16、者能理解并配合诊疗，确保诊疗的质量，减少医患纠纷。编号评审标准自评结果2.7.1.1贯彻落实 医院投诉管理办法（试行） ，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投时处理并答复投诉人。（ ）A自评及整改情况为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据卫生部 医院投诉管理办法（试行） 的规定。为更好的受理各类投诉，我院始终高度重视投诉管理工作，制定院长接待日制度，调整医疗纠纷小组人员，由院长、党总支书记任组长总负责，按副院长分工具体负责相应投诉工作；完善投诉组织管理机构，明确职责受理投诉的部门及职责，患者与员工投诉实行统一归口管理，

17、院办、医务科统一负责受理、汇总，分析上报，包括医疗、护理、物价、收费、职工权益等投诉；实行“首诉负责，限时处理”的投诉接待室，投诉电话09066622912由院办对投诉进行分类整理，职责分工：医疗护理投诉由医务科、护理部牵头处理；医德医风问题由院办处理；医疗费用及价格问题由财务部门解释处理；水电暖及其他设施问题由总务后勤科负责。各科需深入临床调查提出处理意见，并及时上报医患纠纷处置领导小组,经医患纠纷处置领导小组讨论后向患者和员工答复。同意医调委调解的及时上报自治区医调委进行调解。整改情况：投诉管理制度、办法、预案、流程已单独成册；购买了录音录像基础设施，规范投诉登记本。医院制定了哈巴河县人民

18、医院投诉管理办法 ，患者投诉处理制度，哈巴河县人民医院重大医疗纠纷的处理预案、流程 等 ，明确投诉流程及要求，对于能够当场核查处理的应及时查明情况，科室负责人立即给予答复或整改；对于一般投诉事项，事实清楚，投诉受理人员应向投诉人详细解释，使其了解真实情况，力求投诉理解和接受，于7个工作日内处理并反馈；对情况复杂，涉及多科室需组织、协一调相关部门共同研究的投诉事项于 15个工作日内向投诉人反馈处理情况及处理意见。并对科室整改的内容进行追踪，查看，做到持续改进。持续改进 我院在对现有医疗投诉流程的各个环节进行分析，做好每半年通知科主任、护士长召开医疗投诉反馈会议 1 次，对存在的问题进行落实整改，

19、汇总分析，追踪落实。每半年组织全院学习 1 次医疗纠纷防范知识，开展典型案例教育 1 次等。通过教育防范、做到持续改进医疗服务质量及投诉管理流程，确保医疗服务行为规范化、服务流程科学化和人性化，构建和谐医患关系，全面提高医疗服务质量和患者综合满意度。编号评审标准自评结果3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（ ）B自评及整改情况为了保证患者安全，减少医疗护理安全（不良）事件的发生，严格执行“查对制度”及“患者身份识别制度”，这是患者十大安全目标重要措施；医院按照要求制定了患者身份识别制度、腕带识别标识制度

20、、重点病人身份识别制度、腕带管理制度、手术安全核查制度、标本采集核对制度等制度，患者身份识别制度流程、腕带识别标识流程、特殊意外事件处理与报告流程、部门间患者交接流程、医嘱核对与处理流程、患者转诊或转科流程等流程，同时修订了查对制度（医嘱查对制度、治疗、护理操作查对制度、给药查对制度、输血安全查对制度）及患者转入转出交接记录单。并对上述制度及流程进行全院学习培训并有效执行，规定在执行任何操作时同时使用性别、年龄等两种以上患者身份识别方式，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据；采取多种形式（提问、考试、随机检查）对上述制度流程的执行进行监督、检查、反馈和改进。严格执行查对制度，是贯穿整个医疗护

21、理工作过程中的重要环节，医院全体医务人员应在所有医疗活动中的有效落实查对制度，使其真正成为我们医疗活动中的一部分，将其成为每位医务人员的一种工作习惯。持续改进 严格执行“查对制度”预防差错发生，落实是关键，在一切医疗活动中必须严格执行，增强医务人员的高度责任心，医院将加大培训教育力度，加强监督管理，切实融入到每位医务人员的脑海。编号评审标准自评结果3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（ ）C自评及整改情况为确保手术安全核查工作的有效落实， 2010 年 3 月，我院正式执行手术安全核查表及手术风险评估表，医院根据 手术安全核查制度 、 手术风险评估制度 、 手术部位识别标示制

22、度 、 手术部位识别标示流程 、 围手术期管理办法 等，进一步完善和明确了相关工作内容和要求，规定有资质的手术医师、麻醉医师、手术室巡回护士三方，均需在麻醉实施前、手术开始前、手术结束后患者离开手术室前三个时间段三方共同进行检查。为了确保麻醉实施前、手术开始前、患者离室前安全核查制度的有效落实，医院及科室对相关人员进行了手术安全核查制度和流程的培训；同时通过医院检查、科室自查的方式，派专人到手术室进行督导和检查，提高了本院医疗护理人员对手术安全重要性的认识，也增强了执行该项制度的自觉性。从 2013 年 1 月至 2013 年8月共实施手术763台次，进行 5 次督导检查共 20 台手术，20

23、13年2月1日每台手术均有三方核查签字为证，手术安全核查执行率100%；同时将手术安全核查纳入科室的质量考核；其目的：严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每位患者的安全。持续改进 手术安全核查与手术风险评估是患者安全目标的重要内容，保障医疗质量，确保患者安全的重要举措，医院将对此项工作制度的落实及执行情况加大监管和评价，使该项制度执行率保持在 100 。编号评审标准自评结果3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（ ）B自评及整改情况1 、手卫生培训： ( 1 ）院感办于 2013 年 4 月-8月以多媒体形式进行全员手卫生培训 2 次。 ( 2 ）自4

24、月实行走下去的模式进行培训，对行政办公室、后期设备保障科、保洁员等进行培训。 ( 3 ）与院感专干联系对需再次加强的科室进行面对面的操作指导培训。 ( 4 ）对全院工作人员进行六步洗手法操作与理论考试。2 、有手卫生相关要求的宣教、图示。 ( 1 ）完善制度，制定了 哈巴河县人民医院手卫生与监管制度 ( 2 ）重点科室配置洗手设施配置为非手触摸式 ( 3 ）全院配置 40 个速干手烘干机，配备了干手纸盒 50 个 ( 4 ）洗手池上均张贴 6 步洗手法操作流程图，时刻提示医护人员遵守手卫生要求 ( 5 ）每月对科室手依从性、六步洗手法进行抽查考核，并统计汇总分析后下发通报 3 、手术室等重点部

25、门外科洗手操作正确率 100 。 ( 1 ）根据 医务人员手卫生规范 中的要求，重新制定了外科洗手步骤，并挂于层流手术室刷手间。提示医护人员洗手过程按照规范流程进行 ( 2 ）每月院感科不定期与手术室院感小组成员抽查医护人员外科洗手的规范( 3 ）目前我院手依从性达到 60 % ，外科洗手正确率达100 。持续改进( 1 ）每月院感办对全院科室进行六步洗手法、手依从性抽查考试，汇总平均成绩及整改措施，通过月通报下发科室，及时进行整改。 ( 2 ）针对个性不足，及时给与当面指正 ( 3 ）每月对科室的手卫生设施设备进行质控，确保在功能状态 ( 4 ）手卫生是切断医院感染传播的重要手段、增强医务人

26、员的手依从性、在医护操作中不断发现手卫生及依从性的不足，及时改进，已达到六步洗手法正确率、手依从性执行率不断增高。编号评审标准自评结果3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（ ）C自评及整改情况按照等级医院复审要求， 2012 年 11月我院制定了 哈巴河县人民医院临床“危急值”管理制度 ，明确了“危急值”的定义，制定了临床检验科，功能科，放射科，病理科“危急值”的范围，对“危急值”的报告及处理流程做了统一规定和要求。为进一步做好临床科室“危急值”的处理，医院在临床，医技科室分别设立了“危急值”报告记录本，对危急值记录的内容和格式做统一明确要求，临床科室在接到危急值后，对患者进行及时

27、的处理，并在登记本上认真登记，时间精确至分钟。医院将“危急值”纳入科室质量考核，并指派专人负责定期督导检查，针对存在问题进一步细化了危急值报告流程，将护士接报危急值再报告医生修改由检查科室直接报告给经治医师或值班医师进行处理，简化了流程，使“危急值”更贴近于临床。迎评办在 2013 年4月对全院医务人员进行了临床“危急值”报告管理制度的培训。进一步提高了医务人员对临床检验“危急值”报告重要意义的认识，增强了检验等医技科室工作者及临床医生的责任心，明确了“危急值”管理制度及报告流程，2013年6月又进一步改进实现了检验科危急值信息预警提示系统，更好地落实了医院的“危急值”管理制度，对提高医疗质量

28、、保障医疗安全起到重要的促进作用。持续改进通过督导检查，发现检验（查）科有危急值登记不全情况，临床科室也存在未在规定时间即0.5小时内进行及时处理现象，针对上述问题迎评办需进一步加强培训及督导检查，使“危急值”管理制度严格执行。编号评审标准自评结果3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件制度与工作流程。（ ）B自评及整改情况根据卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定 ，我院在 20 13 年1月制定并下发了医院管理制度及职责汇编，其中在第二篇医疗管理51条制定了 医疗安全（不良）事件报告制度 ，明确了医疗安全（不良）事件的定义，等级划分，报告原则要求自愿、保密、非处罚性且每上报一件对个人奖励

29、50元的鼓励原则；明确上报流程，上报事件类别，各部门职责等，分为信息传递与接收、治疗、方法/技术等医疗类，护理类，药剂类，设备类四大类。一为做好医疗安全（不良）事件的上报及处理，及时发现诊疗活动中存在安全隐患，并及时有效地处置发生的医疗安全（不良）事件，持续改进医疗质量和安全，医务科对全院职工进行了医疗安全（不良）事件报告制度的培训。目的在于内部主动寻找各环节存在的缺陷，并不断加以改进，要求各部门、各科室按照相关规定，根据我院实际情况对本部门、本科室发生的医疗安全（不良）事件进行积极报告，并对安全信息进行汇总分析，反馈。通过不良事件及时上报，相关部门进行分析，调查，总结及反馈，以此来解决和处理

30、医疗活动过程中的缺陷和隐患。2013年1月开始至今全院上报各类医疗安全（不良）事件共计33件。持续改进目前我院上报的医疗安全（不良）事件医务人员对不良事件的概念尚存模糊，需进一步加强培训和指导，继续鼓励主动上报，尤其是鼓励医生主动上报，以达到持续改进医疗质量，确保患者安全的目标。编号评审标准自评结果3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动图。（ ）B自评及整改情况按照等级医院复审要求，我院在 20 13 年1月制定并下发了医院管理制度及职责汇编，其中在第二篇医疗管理51条制定了 医疗安全（不良）事件报告制度 要求医疗安全（不良）事件报告要采取非惩

31、罚性、激励机制，我院在 2013年下发的 医疗安全（不良）事件报告制度 的通知中规定了对主动报告（不良）事件的科室和个人的奖励制度，以此鼓励不良事件的上报。充分体现了院领导对这项工作的高度重视和大力支持。对于主动报告医疗安全（不良）时间的个人，根据报告的先后顺序，防范或阻止重大安全事故发生情况，促进质量和安全改进的程度等，每次给予 5 0元的奖励。每年度以科室为单位根据科室报例数（3列以上），对不良时间的分析处理效果，促进质量安全改进程度等评定并分发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖，并给予300 元奖励。发生一级、二级医疗安全（不良）事件而未主动报告的科室取消评选资格；对发生不良事件未及时上

32、报导致事件进一步发展给予当事人及科室相应处理 2013 年根据不良事件上报情况奖励已登记年底下发。持续改进随着医疗安全不良事件上报的增多，需进一步加强不良事件的定期分析和讨论，继续激励医务人员主动报告不良事件，对主动上报不良事件的个人给予奖励。另应逐步实行网络直报系统软件进一步完善上报流程，更利于质量改进。编号评审标准自评结果4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（ ）C自评及整改情况为加强临床医师的手术及高风险有创操作技术管理，确保手术安全和质量，预防医疗事故的发生，按照 医疗技术临床应用管理办法 ， 二级综合医院评审标准（ 2012 ）版实施

33、细则 要求，制定下发了 医院一手术分级管理制度 ， 医师授权管理规定 ， 高风险技术操作卫生技术人员资格许可授权制度 ， 麻醉医师资格分级授权管理制度 ，对全院医生的手术，麻醉，高风险有创操作等资质实行具体授权共计 20 人。 手术分级与审批制度 一直列为我院医疗核心管理，医务科负责手术医师资格准入、手术能力评价、手术分级授权及再授权等工作的管理与监督。麻醉科、手术室协助监督手术医师分级管理制度的落实情况，凡涉及越级或超范围手术者，麻醉科、手术室可拒绝实施麻醉。各手术科室和各级医师要严格按照手术权限开展手术，任何科室和个人不得开展超出相应范围的手术。各手术科室未按本制度执行的，一经查实，将追究

34、科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。持续改进继续完善高风险有创操作授权机制，建立健全手术分级管理和多科室监管机制，充分利用各种资源加强对围手术期环节质控，杜绝违规越权手术现象。编号评审标准自评结果4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（ ）B自评及整改情况手术质量与安全是我院医疗质量安全管理的核心之一， 术前讨论制度 、 围手术期管理制度 、 病情评估制度 对手术前各项准备工作有详细规定。依据上述规范，职能部门检查发现问题如下：一、术前讨论记录对术中可能出现的风险评估不全面、无详细应对措施，部分三级手术无术前讨论记录；二、术前准

35、备工作不完善，如缺少重要检查结果及异常结果的分析；三、术前评估结果未能及时与患者或家属沟通。针对上述问题，经医院质量与安全管理委员会讨论制定整改措施：一、院科两级指控小组对病历质控，通过反馈、提醒主管医师及时完成病历内容；二、制定 手术安全核查制度 ，确保手术安全； 三、对违反规定者按照 哈巴河县人民医院病历质量管理规定 进行处罚。持续改进建立健全手术分级制度和多科室协作、监督机制，充分利用信息资源加强围手术期的质量监控，主抓落实与内涵，杜绝违规、越权手术现象，确保医疗质量安全。编号评审标准自评结果4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（ ）B自评及整改情况

36、非计划再手术是手术质量评价的重要指标，为加强对非计划再次手术的管理，医院制定了 非计划再手术管理制度 ，明确非计划再手术定义、处理流程要求科室在发生非计划再手术时，本着客观、真实的态度，对疾病进行评估，科室讨论后制定手术方案，并且填写 非计划再手术上报表 上报医务科备案医务科在接到上报后，做到及时监控手术进程和医患沟通情况，做到事前质控，针对非计划再手术患者应请上级医院专家及时会诊或邀请专家亲自进行手术以防范医疗纠纷的发生。医院 2013 年上半年上报非计划再手术 1 例，要有再手术术前讨论、分析、上报沟通详细记录。医院将年度内非计划再手术的数量做为手术医师分级授权的考评内容之一，同时将“非计

37、划再手术”纳入科室质量考核。持续改进进一步加强培训，提高医师对“非计划再手术”上报的目的，以提高一医师主动报告的积极性；完善医院信息化建设，加强对手术质量的监管，降低非计划再手术发生率，提高手术质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷。编号评审标准自评结果4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”（ ）C自评及整改情况我院重症科正在筹建中，拟将重症医学科科与急诊科合并，积极完善重症医学科工作制度，岗位职责和技术规范、操作流程，重症患者实行危重评分并培训，工作人员熟知工作制度，医生、护士熟知岗位职责，为此我科室制定订了重症收治范围

38、、收入及转出流程，使科室熟悉掌握有创操作技术规范，常用仪器操作规程，对新入科的医护人员进行再培训，使医生、护士均能掌握常规有创操作技术规范，熟练掌握常规仪器操作规程，并根据我院实际情况制定收入 ICU 标准及出科指证，尤其列入个专科急危重症病种，对入出重症医学科所有患者实行 APAccH Ell 评分。今年 5 月份我科1名医生参加了自治区人民医院举办的急诊及重症资质培训，并取得急诊重症资质证书，为我科运行重症医学科做好准备工作。重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程是重症医学科建设基本要求，正式运行后，科内将定期培训考核、不断加强常规有创操作技术规范，常用仪器操作规程，制度合理的奖

39、惩制度督促医护人员对危重症评分，每月评估重症监护者入住、出科是否符合标准，不断提高重症医学科管理水平，最大限度保护患者权益。持续改进进一步加强医护人员的培训 和考核，不断提高医疗技术和急危重症患者救治成功率，使更多危重症患者得到救治。编号评审标准自评结果4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（ ）C自评及整改情况院感办制定了哈巴河县人民医院 ICU 病区的目标性监测方案， 哈巴河县人民医院手卫生与监管制度 对 ICU 增设了洗手池，配置手卫生设施设备，每个洗手池上贴了 6 步洗手法的操

40、作流程图，洗手指征也写进了宣传图中，时刻提示医护人员遵守手卫生要求。制定了医院感染检测体系，哈巴河县人民医院感染目标性监测方案，皮肤软组织、血管导管相关血流、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染主要部位的预防控制措施。监测方案待实施中。持续改进根据医院实际开展 ICU 的时间，提前与急诊科主任协商，取得支持与配合后，根据 ICU 实施方案进行培训，在今后的质控工作中及时发现问题，分析原因，进行干预。已达到持续改进。编号评审标准自评结果4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（ ）B自评及整改情况2011 年全国抗菌药物专项整治活动开展之后，医院成立了抗菌药物管理工作组，院长任组长，并制

41、定了 抗菌药物合理应用专项整治活动方案 ，院长与全院临床科室分别签订了 抗菌药物合理使用责任状 ，明确临床科室主任是本科室抗菌药物合理使用的第一责任人。由医院药事管理与药物治疗学委员会和抗菌药物管理工作小组讨论，确定我院抗菌药物的35 个品种，并确定了分级管理目录，医师抗菌药物处方权限和药师处方审核权限；由医务科牵头，药剂科配合，确定专人负责抗菌药物处方评价检查并负责数据上报。 2012 年，根据（ 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令 84 号文件）、卫生部 2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫办医政发（ 2012 ) 32 号要求制定 抗菌药物临床应用工作实施计划 ，将各科室

42、抗菌药物合理用药指标进行细化，分解到各个科室，使合理用药的质控工作更趋完善，医务科将抗菌药物临床应用管理工作作为各科室质量管理的重要内容，纳入医师能力评价，并每月全院通报全院和各科抗菌药物临床使用情况。同时，对临床医师、药师进行了抗菌药物相关知识和合理使用培训，对参加培训并通过考试的临床医生、药师授予抗菌药物处方权及调剂资格；将卫生部，自治区专项整治活动文件、医院抗菌药物及抗菌药物临床应用指导原则实施细则及时下发科室。经过不懈努力， 2013 年18月住院病人使用率、使用强度、门诊抗菌药物使用率已达标，目前住院患者抗菌药物使用率保持在 60 以下，门诊抗菌药物使用率维持在20以下，均达到卫生部

43、要求。持续改进医院将继续保持己有的工作机制，进一步评估并细化各科室抗菌药物合理用药指标，强化临床药师职能，积极参与临床合理用药。编号评审标准自评结果4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）A自评及整改情况2009 年，根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（2009）38号）、医院根据实际情况加强抗菌药物使用管理。2011 年卫生部启动了抗菌药物专项整治活动，明确了分级管理的要求，我院遴选了 35 个抗菌药物分级管理目录，制定了医师和药师抗菌药物处方权和调价资格管理制度，医务科组织对全院在岗位的医生和药师

44、开展了抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，考核并为46名临床医师授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训，考核合格后，授予抗菌药物调剂资格9名，定期督查医生处方及医嘱权限，对越级使用抗菌药物的医生给予通报批评等相应处罚，通过督导，评价公示和处罚，医生和药师的执法率得到了极大提高。2013年医院计划运用抗菌药物分级管理软件，通过HIS系统对处方权限进行相应的限制，并根据卫生部（38号文）对不同手术部位预防使用抗菌药物的品种进行了限制。在此过程中，针对问题进行重点检查，通过不断的持续改进，目前医院抗菌药物管理情况良好。持续改进医院将持续完善医师抗菌药物处方权限和药师调剂资格管理，严格新进医师抗菌

45、药物处方、调剂资格的管理；强化药师对抗菌药物处方的审核，调剂、用药交待或对问题处方的有效干预。临床药师应在合理用药中发挥积极地作用，参与临床危重、疑难病例讨论及院感中多重耐药菌用药选择；深入临床，参与临床查房等。编号评审标准自评结果4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（）C自评及整改情况根据评审标准的内容进一步规范加强科室的制度职责等，现病理室有规范病理诊断的相关制度与流程，病理医师进行诊断前，认真严格执行制度，按要求核对申请单和切片是否相符并阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。阅片时完全执行相关制度职责，能够仔细、全面的阅片，以免遗漏

46、病变。在遇见疑难病例时严格按照疑难病例会诊制度和上级医师会诊制度，并有相应的记录和签字。因特殊原因迟发报告，及时向临床医师说明迟发的原因，并做好记录。病理诊断医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。科室定期开展质量控制活动，根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量，医务科对相关制度落实有监管和持续改进措施，重点是手术标本的石蜡诊断质量，快速病检因人员资质达不到，暂时不能开展。持续改进主管职能部门需继续加强对病理室的监督管理，科室也需加强病理各级医师对制度对细节的执行力度。科室专业人员业务培训需进一步加强，更新知识，不断提高业务素质。编号评审标准自评结果4.18.5.1有血液贮存质量检测规范与信息反馈的制度。（ ）A自评及整改情况根据2012年8月卫生部下发的临床用血管理办法；为保证临床用血安全， 2013 年医院重新制定和修订了临床用血管理制度这一核心制度；还有 血液贮存质量监测规定 、 血液贮存资料信息反馈制度 、 血液信息管理系统 、 血液出入库核对领发登记制度 、 血液贮存质量信