吉林省一级综合医院等级评审(价)标准(.doc

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1、吉林省一级综合医院等级评审（价）标准（2010年版）吉 林 省 卫 生 厅二一年十月目 录说明1吉林省一级综合医院等次评审分值表2吉林省一级综合医院等级评审基本条件4医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目5吉林省一级综合医院等级评审标准7一、医院功能与任务7（一）医院功能与任务7（二）完成政府指令性任务7二、医院管理8（一）依法执业8（二）医院与科室领导层的管理职责8（三）院务公开管理8（四）医院的发展目标和发展规划9（五）人力资源管理9（六）医院应急管理9（七）病案管理10（八）财务管理11（九）后勤保障管理12三、病人安全目标14（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份14（二）严格

2、执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱14（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误15（四）主动报告医疗安全(不良)事件16（五）鼓励病人参与医疗安全活动16四、病人的服务17（一）医疗服务的可及性与连贯性17（二）维护病人的合法权益18（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全18（四）投诉与纠纷处理19（五）病人及其家属教育与沟通20（六）就诊接待和就诊环境20（七）病人病情评估21（八）医德医风管理与社会满意度评价22五、医疗质量体系及管理23（一）医疗质量体系及医疗质量管理组织23（二）医疗体系质量管理24（三）医疗技术管理24六、医疗质量2

3、5（一）医疗质量与安全管理核心制度25（二）住院诊疗管理25（三）手术治疗管理25（四）麻醉与镇痛治疗管理28（五）门诊医疗管理29（六）急诊医疗管理29七、护理管理30（一）护理管理组织体系30（二）护理质量与安全管理32（三）临床护理质量管理33（四）危重症患者护理质量管理33（五）特殊科室护理质量管理34八、药事管理和药物使用）35九、医技管理37（一）检验质量管理37（二）病理质量管理38（三）医学影像质量管理38十、医院感染管理39（一）医院感染管理39（二）感染性疾病管理40说明为加强对各级各类医院的监督管理，促进公立医院改革和平安医院建设，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，更好

4、地为保障人民健康服务，根据医疗机构管理条例实施细则、医疗机构评审办法、医疗机构基本标准、护士条例、医疗事故处理条例等法律法规，依据卫生部2009年医院评审标准（征求意见稿）、评审标准实施细则以及各省对一级医院的评审相关经验，制定本标准。2010版一级综合医院评审标准，加大了医院不良行为否决和扣分力度，重点突出了患者安全、医院功能与任务、医院管理等内容，同时根据国家公立医院改革的需要和要求，将群众关注的热点问题列为评审权重较大的指标，增加了各等次医院参评的基本条件内容，现就评审标准说明如下：一、医院级别与等次医院等级含医院级别与等次，共分为三级九等。医院级别分为一级、二级、三级，由相关卫生行政部

5、门根据区域卫生资源配置、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医院等次划分为甲、乙、丙三个等次，二级甲等（含二甲）以上医院须经省卫生行政部门评审后予以确定，其它等级医院由所在市（州）卫生行政部门评审后予以确定。二、一级综合医院基本条件为一级综合医院必须达到的最低条件，达不到评审基本条件要求的，不能参加相应等次评审。无独立医疗机构执业许可证的医院“分院”，未经评审不得按主体医院等级收费并开展相应的诊疗技术项目。三、赋分标准及医院等次判定医院评审实行“千分制”。医院等级根据医院评审最终得分予以判定。四、医院评审形式包括日常检查与周期性评审。五、其它1、相关统计指标除另有规定外，均以

6、评审前一年的统计指标为准。2、考核的相关文件、资料除另有规定外，均以评审当年和前一年的为准，“统计年度”指评审前一年。吉林省一级综合医院等次评审分值表项 目分值项 目分值一、医院功能与任务60三、病人安全目标120（一）医院功能与任务40（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份30（二）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持工作20（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱20二、医院管理240（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误30（一）依法执业30（四）主动报告医疗安全(不良)事件20（二）医院与科室领导层的管理职责20（五）鼓励

7、病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度20（三）院务公开管理20四、病人的服务80（四）医院的发展目标和中长期发展规划20（一）医疗服务的可及性与连贯性10（五）人力资源管理20（二）维护患者的合法权益10（六）医院应急管理25（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全10（七）病案管理25（四）投诉与纠纷处理10（八）财务管理50（五）病人及其家属教育与沟通10（九）后勤保障管理30（六）就诊接待和就诊环境10（七）病人病情评估10（八）医德医风管理与社会满意度评价10（四）危重症患者护理质量管理20五、医疗质量体系及管理70（五）特殊科室护理质量管理20（一）医疗质量体系

8、及医疗管理组织20八、药事管理和药物使用50（二）医疗质量体系管理20九、医技科室质量管理30（三）医疗技术管理30（一）检验质量管理10六、医疗质量管理170（二）病理质量管理10（一）医疗质量与安全管理核心制度30（三）医学影像质量管理10（二）住院诊疗管理50十、医院感染管理80（三）手术治疗管理30（一）医院感染管理60（四）麻醉与镇痛治疗管理20（二）感染性疾病管理20（五）门诊医疗管理30合计1000（六）急诊医疗管理10七、护理管理100（一）护理管理组织体系20（二）护理质量与安全管理20（三）临床护理质量管理20吉林省一级综合医院等级评审基本条件一级医院是直接向具有一定人口（

9、10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。本条件为一级综合医院评审必须达到的最低条件，达不到下列条件的，不能参加一级综合医院等级评审。基本条件包括：1卫生行政部门核定病床数不得少于20张。如果不足上述限度，应做出合理解释。2应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。3病房每床单元必备设施达到规定要求。4. 基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合部颁一级综合医院标准。5. 积极开展多发病的普查普治，做好社区卫生医疗服务。6. 做好计划生育手术和技术指导工作。 7. 采取多种形式开展

10、健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。8有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。医院工作制度，除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度，职工继续教育制度等。医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目医院及其从业人员在接受评审当年及前一年度的医院运行与医疗活动中，发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗常规、规范的行为，予以否决或相应扣分，并记入该院“执业档案”。医院评审不良执业行为否决和扣分项目如下：一、医院有下列不良执业行为情形之一

11、的，取消评审资格。1.出卖、转让或者出借医疗机构执业许可证的。2.诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。3.在国内外发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。4.突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。5.使用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作，给患者造成伤害的。二、医院有下列不良执业行为情形之一的，一项扣30分，出现多项将累计扣分，评审结束后如出现下述情况的，视情节给予警告、通报和取消评审结果处理1.医疗机构不按相关规

12、定使用核定名称的。2.擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。3.违反医疗广告管理有关法律法规发布医疗服务信息的。4.违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。5.使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂，或假劣、过期和失效药品以及违禁药品的。6.违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、无合格证明、过期、失效、淘汰或重复使用一次性医疗器材的。7.买卖、出借或转让标有医疗机构标识的票据、病历本册、处方笺、药品分装袋、制剂标签及各种检查的申请单、报告单、证明文书单等。8.医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。9.涂改、隐匿、伪造、擅自销毁或

13、未按有关规定保存病历及有关资料的。10.违反医院消毒管理有关规定，造成医院内感染性疾病暴发或造成不良影响的。11.出现生物实验室生物安全事件或在生物安全检查中存在重大生物安全隐患被通报责令整改的。12.发生医疗事故或医疗纠纷，医院措施不力，处理不当，造成医患矛盾激化，患者上访不能及时有效处理或造成其它严重不良社会影响的。13.出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。14.医院有开单提成行为的。15.医院、部门、科室存在账外账和“小金库”的。16.不按照收费标准收费，出现擅自提高收费、分解收费、重复收费等乱收费行为的。17.

14、在各级纠风部门明查暗访中，有医务人员收受贿赂或收受红包等现象被有关部门查处的。18.医院工作人员利用职务之便接受贿赂、收取回扣等受到法律制裁的。吉林省一级综合医院等级评审标准评价项目评价要点考核要素一、医院功能与任务（60分）（一）医院功能与任务（40分）（二）完成政府指令性任务（20分）二、医院管理（240分）（一）依法执业（30分）（二）医院与科室领导层的管理职责（20分）（三）院务公开管理（20分）（四）医院的发展目标和发展规划（20分）(五）人力资源管理（20分）（六）医院应急管理（25分）（七）病案管理（25分）（八）财务管理（50分）（九）后勤保障管理（30分）三、病人安全目标（1

15、20分）（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（30分）（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（20分）（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（30分）（四）主动报告医疗安全(不良)事件（20分）（五）鼓励病人参与医疗安全活动（20分）四、病人的服务（80分）（一）医疗服务的可及性与连贯性（10分）（二）维护病人的合法权益（10分）（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全（10分）（四）投诉与纠纷处理（10分）（五）病人及其家属教育与沟通（10分）（六）就诊接待和就诊环境（10分）（七）病人病情评估（10分）（八）医德医风管理与社会

16、满意度评价（10分）五、医疗质量体系及管理（70分）（一）医疗质量体系及医疗质量管理组织（20分）（二）医疗体系质量管理（30分）（三）医疗技术管理（20分）六、医疗质量（170分）（一）医疗质量与安全管理核心制度（30分）（二）住院诊疗管理（50分）（三）手术治疗管理（30分）（四）麻醉与镇痛治疗管理（20分）（五）门诊医疗管理（30分）（六）急诊医疗管理（10分）七、护理管理（100分）（一）护理管理组织体系（20分）（二）护理质量与安全管理（20分）（三）临床护理质量管理（20分）（四）危重症患者护理质量管理（20分）（五）特殊科室护理质量管理（20分）八、药事管理和药物使用（50分）九

17、、医技管理（30分）（一）检验质量管理（10分）（二）病理质量管理（10分）（三）医学影像质量管理（10分）十、医院感染管理 (80分)（一）医院感染管理（60分）（二）感染性疾病管理（20分）1.一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。 主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。（20分）2. 科室设置符合医院功能和任务的要求。（20分）1参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。（10分）2开展健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（10分）1在国家医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理

18、规范的框架内开展诊疗活动。（10分）2. 严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（10分）3. 各诊疗岗位均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（10分）1医院管理组织机构、部门设置及人员配备合理、责任明确，履行职能，实行管理问责制。（10分）2管理层领导了解和掌握现行的有关法律法规和部门规章，能够定期获得管理知识教育与技能的培训。（10分）1落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开内容符合规定，公开形式体现便利、快捷、有效的原则。（10分）2院内公开监督检查到位。（10分）1. 制定符合医院实际的卫生发展规划、发展目标、经营方针与策略，能

19、通过多种途径有效传达并组织实施。医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（20分）1. 有适宜的人力资源配置方案，符合医院功能任务和管理的需要。（10分）2. 建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理制度，建立专业技术档案。（10分）1. 遵守国家的有关法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从政府和卫生行政部门的统一指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务。（5分）2. 开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件，有突发公共危机应急预案和实施紧急医疗救援的组织体系，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（10分）3. 合理进行应急物资和设

20、备的储备。（10分）1. 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关规定。（5分）2. 保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄露。（5分）3. 建立病案书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（5分）4. 严格执行病历资料借阅、复印相关规定。（10分）1. 严格执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，经济核算规范，财务制度健全。（20分）2. 建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（9分）3. 实行成本核算，降低运行成本。控制医

21、院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。（6分）4. 严格执行医疗服务和药品价格，无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。（5分）5. 严格执行政府采购法、招投标法及相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（5分）6. 实行价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度。及时答复病人的费用查询，处理价格投诉，提供便捷的费用结算方式。（5分）1. 有适宜的后勤保障管理规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。（6分）2. 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需

22、要，严格控制与节约医院各种能源消耗，有具体可行的控制措施。（6分）3. 后勤相关技术人员上岗均具有培训合格证和上岗证，按技术操作规程工作。（6分）4. 医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为病人提供温馨、舒适的就医环境。（6分）5. 医院应有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑达到国家建设标准和规范要求，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、运行经济的要求。（6分）1. 对就诊病人施行唯一标识（医保卡或新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。（10分）2. 严格执行查对制度，不得单独使用患者的病房号或者床位号来核对患者，应至少

23、同时使用姓名、性别2项确认患者身份。（10分）3. 建立使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药等诊疗活动时辨识病人的有效手段（新生儿科/室，手术病人以及意识不清、抢救、不同语种语言交流障碍的病人等）。（10分）1. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式。（5分）2. 只有在急危重症病人实施紧急抢救情况下，方可以口头方式下达临时医嘱，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师完整重述以获得确认，实施双人核查，事后应及时以书面方式补记临时医嘱。（5分）3. 接获口头或电话通知的病人“危急值”或其它重要的实验检验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录病

24、人识别信息、检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。（10分）1. 择期手术医嘱的下达，表明该手术的各项术前检查与评估工作已经全部完成。（10分）2. 制定“手术部位识别标示制度”与工作流程。（10分）3. 制定 “手术安全核查与手术风险评估制度”与工作流程。（10分）1. 建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与激励措施。（5分）2. 鼓励医务人员积极参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。（5分）3. 建立医疗风险防范、控制的管理方法与工作流程，按规定报告医疗不良事件，不瞒报和漏报。（10分）1. 为病人及其家属提供相关的健康知识教育，协

25、助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（6分）2. 主动邀请病人参与医疗安全管理，尤其是病人在接受手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。（6分）3. 告知病人在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（8分）1. 从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导有合理的流程，病人可以获得连贯的服务。（4分）2规范入院、出院、转院、转科制度与工作程序，改善入院、出院、转院、转科服务流程，做好患者的指示、引导和指导工作，为患者提供个性化服务和帮助，相关专业人员均能够知晓及遵循。（2分）3转院或转科应依据病人病情诊疗需求，选择适宜的转出时机，转至适宜医疗机构或专业科室。向病人告知不适宜的

26、转院、转科可能导致的后果。（3分）4. 出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。（1分）1病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权、选择权。（2分）2医院具有告知病人及其法定代理人病情、诊断、医疗措施和医疗风险的义务，并列出需要病人书面“知情同意”的目录。（4分）3保护病人隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。（4分）1.加强医院及职工和来院人员的安全保卫工作，维护正常的就医和工作秩序。维护医院的权利，保护医院职工、就医患者和其他外来人员的合法正当权益。（

27、5分）2. 安全保卫制度完善，人员、设备、设施满足要求。（2分）3. 灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家相关标准。（3分）1贯彻落实医院投诉管理办法，职责明确。（2分）2公布投诉电话、信箱，建立方便病人的投诉处理流程。（2分）3及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见，并追踪落实情况。（2分）4定期对投诉事件进行分析，防止类似情况重复发生。（4分）1告知病人和家属应有的权利和义务及反映意见的渠道和方式。（4分）2. 告知医保病人及其家属与本次诊疗过程相关的医疗保险政策、法规。（4分）3. 向病人及其家属提供相关疾病防治知识、无偿献血、输血等相关知识的教育和指导，支持其参与诊疗活动。

28、（2分）1. 为病人提供就诊接待、引导、咨询服务。（2分）2. 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（3分）3. 有保护病人的隐私设施和管理措施。（3分）4医院实行全面禁烟。（2分）1. 由医院多个部门联合制定病人病情评估管理制度与流程，确定病人评估的重点范围、评估操作规范与程序，职能部门负责监督病人评估工作。（2分）2. 病人评估的结果记录在住院病历中，并用于指导病人的诊疗活动。（8分）1. 贯彻执行医德考核办法，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。（2分）2. 建立经常收集院内、外对医院服务的意见和建议的渠道，定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规

29、范、客观、公正的社会评价。（2分）3. 定期将收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的改进活动。（2分）4. 医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益。（2分）5. 为每位医务人员建立医德档案，医德档案规范，考评结果记录及时、准确、完整。（2分）1. 建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为医院领导决策提供支持。（5分）2. 建立院、科两级医疗质量管理小组，院长为医疗

30、质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（5分）3. 医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，及时反馈，落实整改。（10分）1. 建立与执行医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范及常规，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训。（3分）1.医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合本院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。（12分）2.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度

31、，临床应用新技术需按规定报批。（8分）1. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，实行医疗质量责任追究制。（30分）1.对每位患者制定切实可行的诊疗计划，并落实实施，记入病历。（20分）2. 应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作；应用临床路径规范临床诊疗行为。（10分）3. 规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。（10分）4. 为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。（10

32、分）1. 实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度与规范，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（4分）2. 实行病人病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据病人病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（4分）3. 病人手术前的知情同意包括手术目的和风险、以及其它可选择的诊疗方法等。（3分）4. 完成病人的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱。（2分）5. 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（2分）6手术的全过程情况和术后注意事项应及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断

33、。（4分）7做好病人手术后治疗、观察与护理计划工作,并记录在相应的医疗文书中。（8分）8加强“非计划再次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（3分）1. 实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。（4分）2. 实行病人麻醉与镇痛前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。病人麻醉与镇痛前的知情同意，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。（3分）3. 实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（5分）4麻醉后复苏管理措施到位，实施规范的全程监测、记录麻醉后病人的恢复状态。（3分）5

34、建立术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗管理的规范与程序，能有效地执行。（5分）1. 制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对各类门诊的诊疗质量进行评估。（20分）2. 建立门诊医疗文书质量管理制度和监控措施，对每一位就诊的门诊病人均应写好门诊病历，并符合书写规范和质量控制要求。（10分）1急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。（2分）2. 急诊医务人员能够胜任急诊工作，达到急诊医师、护士技术和技能要求。（2分）3急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（2分）4建立

35、急诊紧急救治“绿色通道”，科室之间紧密协作体制。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障病人获得连贯医疗服务。（3分）5对每一位就诊的急诊病人均有完整的急诊病历，抢救病人必须书写抢救记录，且书写规范。（1分）1. 有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士要求同工同酬。（2分）2. 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全。并实施依护理工作量配置护士的方式，鼓励实行弹性人力资源调配。（3分）3.有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制。（7分）4. 有重点护理环节的管理、应

36、急预案与处理程序。（6分）5. 按照病历书写基本规范书写护理文件，定期进行质量评价。（2分）1. 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。（5分）2. 根据分级护理的原则和要求，制定并实施病人的各项护理措施。（5分）3. 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。（5分）4. 提供适宜的康复和健康指导。（5分）1. 有危重患者护理常规，措施具体，记录规范完整。（20分）1. 护理管理部门对急诊科、手术室等部门进行重点管理，定期检查。（4分）2. 保障对危重患者实施安全的护理操作。（4分）3. 保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。（4分）4. 建立与完善护理查房、护理会诊

37、、护理病例讨论制度。（4分）5. 密切观察患者病情变化，护士掌握急危重症观察护理知识及技能。（4分）1. 手术室护理质量管理。（6分）2. 新生儿病室护理质量管理。(6分)3. 急诊室科护理质量管理。(8分)1.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（7分）2.正确、安全的贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（12分）3.建立处方点评制度和程序，对开具处方、用药医嘱、审核处方和用药交代进行规范与指导。（8分）4.临床医师、口腔医师、药师、护士遵照抗菌药物临床应用指导原则等治疗指南，合理使用药品。选择正确的药品和

38、用法用量，通过正确的途径，给予适宜的病人。（18分）5. 观察用药过程，监测用药效果，将发生的不良反应记录在病历之中。（5分）1. 贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法，为病人提供满足临床诊疗需求的临床检验服务。（2分）2.严格遵守相关技术规范和标准。（2分）3.重视临床实验室生物安全管理，有实验室安全制度及标准操作程序，按规定妥善处理医疗废物。（4分）4检验报告规范、完整，建立检验报告发放制度及审核制度，保证检验结果及时、准确，保护患者隐私权。（2分）1. 病理科设置符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，为病人提供满足临床工作需求的病理学诊断服务，服务项目符合国家法律、法规的要求。（5分）2. 病理医师能够及时