县人民医院等级医院评审应知应会手册.doc

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1、县人民医院等级医院评审应知应会手册目录如何快速的准备等级医院评审- 7 -（全员知晓）- 7 -一、等级医院评审的概念- 7 -二、等级医院评审的目的和意义- 7 -三、检查方法- 7 -四、等级医院评审的原则、方针、主题、核心内容是什么？- 7 -五、二级综合医院评审标准主要内容。- 8 -六、二级医院评审细则内容分类条款说明：- 8 -七、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果。- 8 -八、什么是“PDCA循环”？- 8 -九、评审工作实现医院“三个提高”- 8 -十、评审相关知识- 8 -十一、等级医院评审时间安排：- 8 -十二、评审标准中患者十大安全目标- 10 -十三、如何

2、应对检查者得提问- 10 -十四、如何应对评审专家的文件审查：- 10 -十五、等级医院评审检查对全院职工的要求- 10 -十六、医院院训、宗旨、精神、方针、核心价值观- 11 -医院相关制度、法规、规范- 12 -(全员知晓)- 12 -一、医院管理中的核心制度- 12 -二、医院质量管理委员会组织体系- 12 -三、相关制度法规- 12 -四、医疗事故处理的有关规定- 13 -五、 首诊负责制度的主要内容包括- 13 -六、尊重患者的合法权益- 13 -七、“平安医院”九条要求- 14 -八、患者安全十大目标- 14 -九、保护患者隐私权的相关制度和具体措施- 14 -十、尊重民族习惯和宗

3、教信仰的相关制度和具体措施- 15 -十一、维护患者合法权益- 15 -十二、院内普通会诊及急会诊时限分别是- 15 -十三、手术安全核查的步骤和目的- 15 -十四、三级查房制度的实施（各级医师的查房频率）- 16 -十五、临床用血2000mL注意事项- 16 -十六、病人知情同意制度的记录内容- 16 -十七、病例讨论制度需记录的内容- 16 -十八、需建立急诊服务流程与规范的重点病种包括- 16 -十九、病历、处方保存的期限规定- 16 -二十、医学生（包括实习生、临时用工人员）及无证人员，不能在医院临床科室独立值班- 16 -二十一、护理核心制度有- 16 -二十二、我院护理部的护理管

4、理目标- 17 -二十三、高危药品的标识- 17 -二十四、口服药执行要点- 17 -二十五、输液反应包括- 17 -二十六、接获“危急值”的处理要点- 17 -二十七、我院护理管理体系- 17 -二十八、护士给病人输血时的操作要点- 17 -二十九、抢救物品和设备“四定”包括- 17 -三十、传染病防治法规定的传染病包括- 17 -三十一、法定传染病的报告时限规定- 18 -医疗护理质量安全管理- 19 -三十二、病历中需知情告知的内容- 19 -三十三、病程记录中需关注的环节- 19 -患者安全目标- 19 -三十四、严格执行查对制度- 19 -三十五、严格执行医嘱- 20 -三十六、严格

5、执行手术安全检查- 20 -三十七、严格执行手卫生规定- 21 -三十八、洗手或手消毒的指征.- 21 -三十九、六步法洗手的步骤- 21 -四十、规范特殊药物管理- 22 -四十一、临床“危急值”管理- 22 -四十二、患者意外事件防范管理- 23 -四十三、患者压疮防范管理- 23 -四十四、医疗安全（不良）事件报告管理- 23 -四十五、鼓励患者参与医疗安全- 24 -重要应急处理- 24 -四十七、消防安全与火灾应急处理- 24 -四十八、停电应急处理- 25 -四十九、氧气故障应急处理- 25 -五十、停水应急处理- 25 -五十一、信息系统故障应急处理- 25 -五十二、大规模伤员

6、应急处理流程图- 27 -五十三、输血规定- 28 -一，输血适应证如下- 28 -二、患者或家属签订输血同意书- 28 -三、我院患者首次输血前必须作如下检验- 28 -四、临床输血申请和审批- 28 -五、输血流程- 29 -六、紧急输血规定与批准流程- 29 -五十四、术中用血的制度与流程- 29 -一、 适应症- 29 -二、输血量及速度- 29 -三、输血流程及注意事项：- 29 -各部门重点内容- 30 -五十五、质量管理办公室重要事项- 30 -五十六、医务部重要事项- 30 -1. 药物使用管理- 30 -2. 输血质量管理与持续改进- 30 -3. 改进住院流程- 31 -4

7、. 维护患者权益- 31 -5.病历书写- 32 -6. 核心制度内容问答- 33 -（1）首诊负责制的核心含义是什么？- 33 -（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？- 33 -（3）手术安全核对如何进行？目的是什么？- 33 -（4）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）- 33 -（5）危重病人交接班内容？- 33 -（6）临床用血2000mL注意事项？- 34 -（7）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？- 34 -（8）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？- 34 -7.关于临床路径和单病种管理质量- 34 -8.医疗质量投诉- 34 -五十七、院科两级人员紧急替代程序与

8、替代方案。- 36 -一、人员替代程序- 36 -二、人员替代方案- 36 -五十八、医疗装备应急管理与替代程序。- 36 -五十九、阿拉尔医院医学装备安全控制及风险管理流程图。- 37 -六十、消防安全“四个能力建设”。- 37 -六十一、消防安全“三懂三会”。- 37 -六十二、正确使用灭火器。- 37 -六十三、现场急救- 37 -六十四、麻醉人员知晓科室质量与安全管理培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。- 38 -专门科室应知应会内容- 38 -药剂科人员知晓：- 38 -六十五、特殊药品管理要求。- 38 -设备科和放射CT科员工知晓：- 38

9、-六十六、防护有关要求和措施。- 38 -六十七、应知晓岗位相关法律、岗位制度、职责和履职要求、岗位技术操作规范、部门预案、科/室/组的质量与安全控制指标等的重点科室。- 39 -传染病、院感知识- 39 -六十八、医院感染的定义。- 39 -六十九、医院感染管理体系- 39 -七十、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义- 39 -七十一、医院感染的报告时限是多少？- 39 -七十二、医院感染控制的指标是多少？- 39 -七十三、感染病例病原菌送检率？- 39 -七十四、手卫生是指什么？- 40 -七十五、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则：- 40 -七十六、洗手或手消毒指征：- 40 -七十

10、七、外科手消毒应遵循的原则：- 40 -七十八、什么是标准预防？- 40 -七十九、标准预防的集体措施？- 40 -八十、职业暴露处理程序？- 40 -八十一、隔离种类和标志？- 41 -八十二、保护性隔离措施的概念？- 41 -八十三、口罩的分类？- 41 -八十四、戴手套应注意：- 41 -八十五、消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序- 41 -八十六、灭菌物品有效期一般为多少天？- 41 -八十七、治疗车清洁区与污染区如何划分？- 41 -八十八、医疗废物分类有哪些？如何交接？- 41 -八十九、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？- 41 -九十、医务人员在在医院感染中应履行

11、的职责？- 42 -九十一、医院感染暴发。- 42 -九十二、如何对不同传播途径的疾病进行隔离与预防.- 42 -九十三、多重耐药菌。- 42 -九十四、预防和控制多重耐药菌传播的措施。- 42 -九十五、针刺伤的处理。- 43 -九十六、医疗废物的分类。- 43 -护理部重要事项护士应知应会内容- 43 -九十七、护理核心制度：- 43 -九十八、病人转接要点是什么？- 43 -九十九、医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？- 43 -一百、麻醉药品的“五专”指什么？- 44 -一百零一、高危药品的标识是什么？- 44 -一百零二、口服药执行要点？- 44 -一百零三、输液反应有哪些？- 44

12、-一百零四、接获“危急值的处理要点？- 44 -一百零五、护士给病人输血时的操作要点有哪些？- 44 -一百零六、药物不良反应的处理流程？- 44 -一百零七、抢救物品和设备“四定”有哪些？- 46 -一百零八、交接班的内容？- 46 -一百零九、行动受限患者的评估和安全防范措施？- 46 -一百一十、佩戴腕带的规定。- 46 -一百一十一、给病人输液、发口服药、输血等环节核对的注意事项。- 46 -一百一十二、给药时要查对的内容。- 47 -一百一十三、采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，确定患者身份的方法和核对程序。- 47 -一百一十四、输血流程。- 47 -一百一十五、不符合要求

13、的血液质量。- 48 -一百一十六、输血时要核对哪些内容- 48 -一百一十七、常见输血反应及处置- 48 -一百一十八、输液反应的处置。- 49 -一百一十九、静脉输液操作程序及留置针护理- 49 -一百二十、我院各临床科室之间的患者转接- 49 -一百二十一、手术病人的交接- 49 -一百二十二、麻醉药、一类精神并药等特殊药物的管理- 50 -一百二十三、高浓度电解质管理。- 50 -一百二十四、护理单元药物管理要求。- 50 -一百二十五、仪器设备、抢救物品管理规定- 50 -一百二十六、压疮评分方法及防范措施- 50 -一百二十七、影响压疮发生的因素- 51 -一百二十八、压疮报告程序

14、- 51 -一百二十九、何谓难免压疮及其确认其程序- 51 -一百三十、跌倒预案的主要内容- 51 -一百三十一、预防病人坠床跌倒的措施- 51 -一百三十二、跌倒高危人群患者的管理- 52 -一百三十三、行动受限的危重患者的评估和安全防范措施- 52 -一百三十四、夜间最需要关注病人的安全问题- 52 -一百三十五、护理不良事件如何上报.- 52 -一百三十六、预防护理不良事件的制度- 52 -一百三十七、如何巡视观察病人- 52 -一百三十八、科室的护理重点环节和薄弱时段- 53 -一百三十九、我院护理管理体系- 53 -一百四十、护理核心制度- 53 -一百四十一、我院护理部的质量控制-

15、 53 -一百四十二、分层级护士培训要点- 53 -一百四十三、知晓本科健康教育相关内容- 54 -一百四十四、知晓并掌握病历书写规范- 54 -一百四十五、知晓护理部及科室的工作规划、计划及护理管理目标、护理质量标准相关内容。- 54 -医保办重要事项- 55 -门诊重要事项- 56 -设备科重要事项- 58 -检查重要事项- 59 -（一）模拟三级查房：- 59 -（二）模拟案例：- 59 -医院公开项目- 60 -一、对社会公开- 60 -二、对服务对象公开- 60 -三、对内部职工公开- 61 -如何快速的准备等级医院评审（全员知晓）一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构

16、的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。二、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。三、检查方法文档检查。医院设施检查。院长访谈。个案追踪：A-住院患者，B-特定患者。管理系统追踪：A-医院感染管理，B-药事和药物临床应用，C-危重症管理，D-病理管理。人力资源

17、管理检查。病历检查。社会评价（包括患者满意度检查）。1. 一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。2. 三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。（1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量），占50%。（2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。（3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质

18、量、应急等综合管理水平。四、等级医院评审的原则、方针、主题、核心内容（1）指导原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正（2）方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵（3）主题：安全、质量、服务、管理、绩效（4）核心内容：以病人为中心五、二级综合医院评审标准主要内容。标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章患者安

19、全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的

20、相关内容。六、二级医院评审细则内容分类条款说明： 本细则共设置7 章69 节357 条标准与监测指标。 第一章至第六章共63 节321条583 款标准，用于医院自我评价与改进；并作为对二级综合医院实地评审。在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共33 项。 第七章共6 节36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。重点考核：近几年以来医院日常工作情况；规章制度的落实、医院质量管理情况；特别是重点疾病、病种和手术的质量监测。增加“医院社会评价”。每项“评审内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”分为四种标准。评审内容得分=该项各“检查要点”得分总和/

21、“检查要点”数ABCD优秀良好合格不合格有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；成效良好有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，有监管有结果，但无改进措施有计划、制度和规范，并已开展实施执行，但不完善；无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施执行PDCAPDCPD仅P或全无七、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果。项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%八、什么是“PDCA循环”？PDCA循环又叫质量环,最早由美国质量统计控制之父休哈特提出构想，

22、由美国质量管理专家戴明改进成为PDCA模式，所以又称为“戴明环”。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：P（Plan）-计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；D（Do）-执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）-检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；A（Act）-行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现。PDCA循环之所以称为循环，是因为以上四个过程不是运行一

23、次就结束，而是周而复始地进行。一个循环之后，解决了一些问题，未解决的问题进入下一个PDCA循环，这样阶梯式上升，促进工作的持续改进。作为一名管理者（职能处室领导、科主任、护士长及质量管理员等）应能掌握PDCA质量管理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。九、评审工作实现医院“三个提高”提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。十、评审相关知识医院评审周期为4年。医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料。医院在

24、提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。评审结论为“不合格”的医院，给予36个月的整改期。医院于整改期满后申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。十一、等级医院评审时间安排：（1）动员部署阶段：2011年10月2012年3月（2）自查整改阶段：2012年4月2013年1

25、月（3）自评提高阶段：2013年3月2013年8月（4）提请申请阶段：2013年9月2013年10月（5）迎接评审阶段：2013年11月2013年12月十二、评审标准中患者十大安全目标：（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（2）提高用药安全。（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（4）建立临床实验室“危急值”报告制度。（5）严格防止手术患者手术部位及术式发生错误。（6）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。（7）防范与减少患者跌倒事件的发生。（8）防范与减少患者压疮发生。（9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与

26、医疗安全的管理。十三、如何应对检查者得提问1. 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2. 只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3. 在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4. 必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5. 回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6. 在回答检查者的问题时，

27、避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7. 在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8. 要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9. 科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。十四、如何应对评审专家的文件审查：1. 科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2. 全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3. 检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4. 在文件审查时会

28、有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。十五、等级医院评审检查对全院职工的要求（1） 牢记本人岗位职责。（2）牢记本人岗位相关制度。（3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。（4）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。（5）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。（6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。（7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。（8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查

29、的准备。（9）全员正确掌握灭火器的使用方法。（10）全员正确掌握心肺复苏技术。（11）全员正确掌握六步洗手法。应强化“三基三严”训练，“三基”为基础理论、基础知识、基本技能；“三严”为严肃的态度、严格的要求、严密的方法。十六、医院院训、宗旨、精神、方针、核心价值观院训：“团结、笃医、勤奋、求新”医院宗旨：“病人第一、质量第一、服务第一、信誉第一”医院精神：团结勤奋，明理诚信，崇尚医术，弘扬医德，爱岗敬业，厚德精医，关爱生命，呵护健康办院方针：人民医院为人民，一切以病人为中心核心价值观：以人为本，患者至上医院相关制度法规、规范要求(全员知晓)一、医院管理中的核心制度首诊负责制度、分级护理制度、三

30、级医师查房制度、查对制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、值班、交接班制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”制度、麻醉分级管理制度、非计划再次手术监测制度、不良事件报告制度等。二、医院质量管理委员会组织体系包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、临床路径管理委员会、放射诊疗质量管理委员会等。三、相关制度法规1）中华人民

31、共和国执业医师法规定的两个核心制度是国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。2）根据执业医师法及有关规定，医师的类别具体是医师分为三级，两个类别。三级为住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师），两个类别为执业助理医师、执业医师。3）医师考核相关规定、办法医师定期考核办法医师外出会诊管理暂行办法病历书写基本规范医疗机构病例管理规定重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故分级标准医疗机构传染病预检管理办法医疗感染管理办法医疗机构药事

32、管理暂行办法处方管理办法医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定四、医疗事故处理的有关规定1、医疗事故分哪几级？根据对患者人身造成的 损害程度，医疗事故分四级一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的，具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。2、发生医疗事故时，医疗机构应当按照什么样的规定向所在地卫生行政部门报告？发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：（一）导致患者死亡或者为二级以上的医

33、疗事故；（二）导致3人以上的人身损害后果；（三）国务院卫生行政部门和自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。3、发生医疗事故争议时，有哪几种解决途径？发生医疗事故争议时，可以由医患双方当事人选择自行协商、行政调解和民事诉讼等三种解决途径。4、医疗事故中的医疗过失行为责任程度分为哪几类？（一）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。（二）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。（三）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。（四）轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为只起轻微作用。五、

34、首诊负责制度的主要内容包括首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者，应认真进行诊治，耐心解答患者提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治，不是本科的疾病应认真、及时转诊或请相关科室会诊，并向患者及家属解释消楚，不得以任何借口推诿、拖延诊治。（1） 首诊负责制是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人的 检查、 诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。（2）首诊医师除按要求进行病史、休格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师诊查或请他科会诊，诊断明确后

35、即转有关科治疗。（3）诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。（4）如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。（5）对接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科会诊及治疗。六、尊重患者的合法权益。病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，

36、医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。七、“平安医院”九条要求1. 要切实加强医德医风建设。2. 要强化医务人员的执业管理。3. 要严格执行医疗安全规章制度。4. 要增进医患沟通。5. 要规范投诉管理。6. 要做好预约诊疗服务。7. 要建立医疗纠纷应急处理机制预案。8. 要建立医疗安全责任追究制度。9. 要做好宣传工作。九、保护患者隐私权的相关制度和具体措施。门诊医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗制度，避免在患者面前谈论

37、，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。在诊疗、护理过程中，医护人员必须维护患者的隐私权，对自己在工作中所知晓的患者的隐私与医密，未经患者本人同意，不得以任何方式向他人泄露。对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，医护人员在履行告知义务时，在不违背保护性医疗制度前提下，不得歧视患者，要注意尊重患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范性语言，特别要讲究语言艺术和效果。医技检查部门在为住院患者做检查时，不得将有关肿瘤的结论当场告诉患者，要让床位医生通过一定的方式，先让患者法定代理人或家属知晓，由他们决定是否向患者告知及如何告知。特殊情况向科主任及医务部报告后妥善处理。

38、病房医生在查房时，遇到肿瘤、艾滋病等患者，在患者尚不知晓的情况下，医生讨论病情，要在医生办公室进行。住院肿瘤患者去医技科室作检查，病历及相关资料由护送人员保管。所有检查结果报告单由医技部门送达临床科室，接收人（医生或护士）应签收。送到病房的患者检查报告，不能随便让患者翻阅。患者询问，护士不能随意将诊断性结论告诉患者，应由床位医师处理。肿瘤患者在不知晓的情况下，出院证明交给患者代理人或直系亲属。对诊断肿瘤等严重疾病的患者，应请患者指定法定代理人，与其签订代理人协议书，避免对患者造成不良后果。医护人员在给患者的隐蔽部位作身体检查、操作、人流手术时，必须注意保护患者的隐私。除单人间外，须使用床帘或屏

39、风遮挡患者，在场人员除了检查医护人员外，其他人员回避,如有实习生,须向患者解释说明。对单位集体体检涉及个人隐私相关材料须做到一人一袋封存，直接交给体检单位领导。十、尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况、都应一视同仁，认真履行告知义务，充分尊重患者或家属的知情权、选择权、监督权，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。加强宣传教育，患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰，但患者和家属不得在医院内从事任何形式的宗教行为活动。医务人员应尊重了解患者的民族风俗习惯，医护人员应言行文明规范，避免发生触及民族患者风俗禁忌的言行。十一、维护患者合

40、法权益。（知情同意制度，医生知晓及在病历、实际中体现）患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗及其他特殊诊疗操作项目等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗的施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大、中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医生及以上人员负责。特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。明确告知患者在危及生命安

41、全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置人确认。对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中。要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续。知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定。进行医患沟通、履行知情同意时，应注意保护患者的隐私权。保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰，重点是保管好患者的各种信息，如病历，化验单等，诊疗过程中注重个人隐私，严格执行保护性医疗，不在病人、家属在场的情况下交接班，涉及病人隐私应对患者单独询问，实习医生操作应由带教老师指导并征求病人同意，少数民族应询问风俗习惯，禁忌症等。十二、院内普通会诊及急会诊时限分别是：普通会诊：48小时

42、；急会诊10分钟。十三、手术安全核查的步骤和目的（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（2）手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。十四、三级查房制度的实施（各级医师的查房频率）（1）主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。（2）主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需

43、做到及时制定、及时实施、及时检查。(3) 住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。十五、临床用血2000mL注意事项？临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务部审批。十六、病人知情同意制度的记录内容：(1)包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。(2)原则上病情

44、知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。十七、病例讨论制度需记录的内容（1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。（2）讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。十八、需建立急诊服务流程与规范的重点病种包括急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。十九、病历、处方保存的期限规定病历保存期限：住院病历30年，门诊病历15年。处方保存期限：普通

45、处方l年，第二类精神药品处方2年，第一类精神药品和麻醉药品处方3年。二十、医学生（包括实习生、临时用工人员）及无证人员，不能在医院临床科室独立值班。 二十一、护理核心制度有包括护理质量管理制度、病区管理制度、抢救工作制度、分级护理制度、护士值班、交接班制度、护理查对制度、给药制度、护理查房制度、健康教育制度、护理会诊制度、消毒隔离制度、护理安全管理制度、护理差错、事故登记报告制度、手术访视制度。二十二、我院护理部的护理管理目标：（1）配置目标：普通床位床护比达1:0.4，重症监护床护比达1:2.5，手术室床护比达1:3。（2）质量与安全目标：分级护理合格率90%，急救物品完好率达100%，年褥疮发生次数为0（排除标准中所及的病例），主要护理不良事件（患者跌倒、坠床、意外拔管）发生率环比下降10%，输血/输液反应发生率下降20%，单病种健康教育内容及时机符合率达100%（3）患者体验目标：患者对护理工作满意度95%。二十七、我院护理管理体系： 护理部护士长护士三级管理体系。34、住院患者的唯一标识。 我院住院患者的唯一标识是住院号（住院号与姓名、身份证号码、医保卡、新农合医疗卡匹配）。二十八、“三好一