中医院医院等级评审实施方案.doc

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1、县中医医院年医院等级评审工作实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2011年5月卫生部出台了医院评审暂行办法，正式启动了新一轮医院评审工作。年我省将进行二级中医院评审工作，为顺利通过此轮医院等级评审，争创二甲中医院，医院要求全院职工积极行动起来，围绕“创二甲”这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“坚持中西医结合，充分发挥中医药特色优势，突出专科特色，增强综合实力”的办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据二级中医医院评审标准实施细则，结合医院具体情况，制定如下

2、实施方案。一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部二级中医医院评审标准实施细则（年版）和省中医药管理局的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到二级甲等中医医院目标。二、 工作目的全面推进医药卫生体制改革，提高医疗质量，确保公立医院的公益性，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高我院整体服务水平和服务能力；充分发挥中医药优势，强化以中医为主的发展方向，注重突出中医药特色；以病人为中心，为人民群众提供

3、更加优质的中医药服务。实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。争取年底通过二级甲等中医院评审。三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥医院等级评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“二级中医医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）、成立“ 县中医医院等级评审”工作领导小组。组 长： 副组长： 成 员： （二）、成立“ 县中医医院等级评审”工作办公室。设立医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。主 任：副主任：成 员：秘书：（三）、评审办职责（1）

4、、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读二级中医医院评审标准实施细则指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；（2）、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；（3）、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；（4）、负责组织迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；（5）、组织召开迎评领导工作小组会议；（6）、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；（7）、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；（8）、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；（9）、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；（

5、10）、完成迎评领导小组交办的有关工作；（11）、负责专家评审工作的陪检人员安排。 四、实施步骤根据验收时限和医院工作具体情况，整个迎评工作分六个阶段完成。第一阶段：制定方案、动员部署（年4月1日4月30日）1、制定方案，成立“医院等级评审领导小组”，设立“医院等级评审办公室”。2、召开动员（誓师）大会，层层动员，深入进行思想发动，广泛宣传创二级甲等中医院工作重要性，对二级甲等中医院等级评审工作进行全面部署，营造良好工作氛围。3、学习掌握标准，对照本工作实施方案和中医管理局下发的二级中医医院评审标准实施细则，各科室要组织全体职工认真学习，并按要求研究如何开展工作。第二阶段：组织实施（年5月1日

6、6月30日）本阶段在医院等级评审办公室的指导下，各科室根据下发的任务和责任目标，按要求开展工作，临床科室尽量完成二级中医医院评审标准实施细则中要求的技术项目，尤其重点科室要创造条件开展未开展的项目。其他科室要认真对照评审细则，按医院统一标准准备相关材料。缺少的小型设备及物品及时向医院等级评审办公室汇报，医院等级评审办公室及时报告医院等级评审领导小组予以研究解决。深入探讨细则，考究细节，针对重点、难点问题加强梳理，狠抓落实。第三阶段：自查自纠（年7月1日8月31日）医院等级评审办公室组织院内专家对全院各科室迎审工作进行逐项检查初评，检查时任何科室不得以任何理由和借口推脱和应付。同时将评定结果如实

7、反馈全院，为下一步“整改提高”奠定基石。第四阶段：整改提高（9月1日11月31日）主要任务是全面查缺补漏，整章建制，进一步完善及落实整改措施，在整改中进步，进一步巩固成绩。院内验收组查出的问题要在规定的时限内进行整改，确保按时迎接省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查验收。第五阶段：迎接省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查验收（时间待定）。第六阶段：总结表彰（时间待定）医院等级评审办公室将按省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查结果及整个迎评工作过程中的考核情况进行总结，对在迎评工作中表现突出的科室和个人进行奖励，对影响评审成绩和在平时工作中拖沓应付的科室和个人进行全院通报批评，

8、并予以相应处罚。对影响等级评审工作的科室负责人实行一票否决制。五、工作方法1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。2. 医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。3.邀请菏泽市专家督查：邀请市卫生局中医科领导以及市中医院专家进行指导和督查。4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

9、5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。六、具体措施（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。 1、学习和掌握二级中医医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。待添加的隐藏文字内容2 2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。 3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级甲等中医医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。 4、建立院科两

10、级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。 5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法。1、每次督察出来的问题凡是在以前的规章制度中规定了的，均按规章制度处理；2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资1

11、0个百分点；3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先；4、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。七、工作要求（一）提高认识，加强组织领导。二级甲等中医医院等级评审工作，是医院管理年活动的深化，是建立医院管理评价制度的长效机制，具有很强的现实指导意义。各科室要高度重视，加强组织领导，明确责任分工；要继续发扬在“医院管理年”活动中的优良传统，以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，推动医院综合实力上一个新的台阶，确保二级甲等中医医院评审顺利通过。（二）合理分工、明确责任根据中医管理局二级甲等

12、中医院评审标准及实施细则要求，结合医院实际情况成立相关工作组，各组负责完成细则中要求的各项任务。各科室要将工作任务落实到具体责任人，做好本科室二级甲等中医医院评审活动的组织、实施、检查和评价工作。各科主任为本科室二级甲等中医医院评审活动的第一责任人，要亲自抓本科室该项活动的组织实施，切实负起责任。（三）广泛宣传，及时交流总结。医院将运用互联网、院报、宣传栏等宣传形式，广泛发动，层层动员，营造“人人参与创评，事事关系评审”的浓厚创评氛围，使广大职工充分认识评审工作的重要意义。及时报道迎评工作的进展、取得的成绩，提炼好的工作思路和做法，加强经验交流，保证创建工作科学有序地进行。（四）督促检查，巩固自评成果。要围绕各项重点工作和要求，切实抓好各阶段工作的落实，对工作实施的每一阶段都要认真进行部署和总结，及时发现问题，加以改进。要加强环节管理和全过程管理，确保评审工作顺利进行。定期组织专家对二甲迎检工作进行督查，及时掌握工作进展情况，指导帮助各科室研究解决迎评工作中出现的问题。巩固医院评审工作成果，逐步完善医院管理评价制度和指标体系，建立医院管理长效机制。 县中医医院 -3-30