带教教师资格证书申请（变更）审核表.doc

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带教教师资格证书申请（变更）审核表姓 名： 所 在 科 室： 联 系 电 话： 填表时间： 年 月 日填 表 说 明1、本表供申请（变更）带教教师资格事项使用。2、此表要求在我院网站下载填写、打印，内容具体、真实，表内涉及时间一律用公历阿拉伯数字填写。3、“申请带教资格种类”一栏请根据潮中心医字201021号文中有关规定填写（资格种类A：带教研究生、本科、专科及中专实习、进修生；资格种类B：带教本科、专科及中专实习、进修生；资格种类C：带教专科及中专实习、进修生），申请带教教师资格变更应填写“原有职称”、 “原带教资格种类”、“原带教学科”、“原证书号码”， 首次申请可不填。4、表中“学历”应填写最后学历。5、本表一式一份送科教科审批，同时将电子文档发送到科教科邮箱：kjk5106。姓 名性 别出生年月学 历从事专业参加工作时 间现有技术职称取得职称时间申请变更 带教资格种类原有职称原带教资格种类原带教学科原证书号码工作经历（带教经历）：申请（变更）人签名：20 年 月 日所在科室教学干事意见：签名： 20 年 月 日所在科室主任（护士长）意见： 签名：20 年 月 日主管部门意见：（盖章）：审批人签名： 20 年 月 日