注册安全工程师今热点案例考题分析.doc

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1、京珠高速客车起火41人亡山东省威海市交通运输集团信阳“7.22”卧铺客车燃烧事故发生后，按照国务院领导同志重要批示要求，国家安全监管总局、公安部、交通运输部迅速反应，组成由国家安全监管总局副局长王德学和公安部副部长黄明带队的工作组，于事发当晚19时30分赶到河南省信阳市，查看事故现场，了解事故发生情况，到医院慰问受伤人员，召开事故情况汇报会，传达了国务院领导同志的重要批示精神，听取河南省关于事故抢险救援、伤员救治、善后处理、事故处置等方面情况的汇报，对伤员救治、善后、事故调查、维护稳定等工作提出了要求：一是要认真学习领会贯彻好国务院领导同志的重要批示精神，高度重视，切实做好事故前期调查及安全生

2、产工作。二是要迅速核清事故情况，查明车辆、驾驶员情况、出站情况、运行轨迹、停站上客情况等。特别要抓紧对相关物证进行技术鉴定，对有关人员详细询问，查明事故发生的直接原因。三是要加快遇难者辨认工作，做好善后工作，维护社会稳定。要成立专门善后领导小组，配齐配足工作人员，落实善后赔偿资金，制定详细赔偿方案，确保社会稳定。四是要做好伤员救治工作。要针对每名伤员不同情况，制定有针对性的治疗方案，成立对应的救治小组，确保不发生新的死亡。五是要把握正确舆论导向。六是要举一反三，加强当前安全生产工作，特别是客运安全工作。事故情况：7月22日3时53分，山东省威海市交通运输集团有限公司一辆号牌为鲁K08596的宇

3、通卧铺大客车，核载35人，实载47人，自山东省威海市开往湖南省长沙市，当行至河南省信阳市境内京港澳高速938公里处时，车辆后部突然起火，驾驶员发现后立即刹车并碰撞中央护栏，车辆滑行160米后停在公路内侧车道上，驾驶员立即打开前后车门并呼喊乘客下车，在极短时间内整个车辆全部燃烧，仅有6人逃生。事故目前造成41人死亡、6人受伤，其中1人重伤。事故发生后，河南省委、省政府高度重视，河南省委书记卢展工、省长郭庚茂立即作出批示，要求迅速组织力量，全力抢救伤员，查明事故原因。副省长陈雪枫立即率有关部门负责同志赶赴现场指导事故处置工作。接到事故报告后，河南省信阳市政府立即启动应急救援预案，公安、消防、卫生、

4、安监、交通等部门紧急赶赴现场救援，迅速处置，最大限度地减少了人员伤亡和避免了二次事故。山东省政府省长助理周齐带领有关部门负责同志也迅速赶赴事故现场。目前6名伤员中5名伤员在信阳市中心医院救治，1名重伤人员转往解放军159医院救治，目前生命体征平稳，暂无生命危险；现场搜救、清理工作已结束，高速公路已于当日6时恢复通车。国务院安委会办公室关于河南省中平能化集团平禹煤电公司四矿“1016”特别重大煤与瓦斯突出事故调查处理结果的通报安委办201123号各产煤省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：2010年10月16日6时，河南省中国平煤神马能源化工集

5、团有限责任公司（以下简称中平能化集团）平禹煤电公司四矿（以下简称平禹四矿）发生特别重大煤与瓦斯突出事故，造成37人死亡、4人受伤，直接经济损失2274万元。经国务院事故调查组认定，这起事故是一起责任事故。近日国务院批复同意对该起事故的调查处理意见，国家安全监管总局已按规定向河南省人民政府印发了事故结案通知。根据国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发201023号）有关规定，现将事故调查处理结果通报如下：一、事故矿井基本情况平禹四矿原名河南省新峰矿务局四矿，属国有煤矿。河南省新峰矿务局于2004年3月被原平煤集团公司兼并重组，并于2006年12月正式更名为河南平禹煤电有限责任公司，是中

6、平能化集团相对控股的子公司。中平能化集团是河南省属国有重点企业。平禹四矿属于生产矿井，证照齐全有效，核定生产能力30万吨/年。该矿采用4个斜井开拓，单水平上下山开采，有一个生产采区（一采区）和一个主下山准备采区（二采区）。该矿为煤与瓦斯突出矿井，安装有KJ70N型安全监控系统。发生事故的12190工作面为综采准备工作面，位于二采区东翼上部，2006年12月开始掘进，主要采用局部防突措施。2008年8月1日，在机巷施工瓦斯抽放孔时曾发生1起重大煤与瓦斯突出事故，造成23人死亡。事故后，为吸取教训，该矿在随后的巷道掘进施工中，采用了由顶板高抽巷打穿层钻孔、条带预抽煤层瓦斯的区域防突措施。为了解决回

7、采期间的防突问题，采用了顺层钻孔预抽回采区域煤层瓦斯、结合水力压裂的区域防突措施。2010年7月区域防突措施实施完毕，8月工作面切眼贯通，9月综采设备安装完毕。该矿在机巷、风巷内设有避难硐室及多组压风自救装置。二、事故原因事故直接原因是：平禹四矿12190工作面具有煤与瓦斯突出危险性，虽采取了预抽煤层瓦斯的区域防突措施，但实际未消除突出危险，在工作面实施打煤层抽放钻孔的局部防突措施期间，调试调直采煤机割煤时扰动了煤体，发生了煤与瓦斯延时突出，导致人员被埋和窒息死亡。事故间接原因是：平禹四矿违反相关技术措施规定，违章指挥、违章作业，擅自调试调直采煤机割煤扰动煤体导致煤与瓦斯突出；职工安全培训教育

8、、应急演练等工作不到位。平禹煤电公司对平禹四矿安全生产工作监督管理不力，没有及时发现平禹四矿在实施局部防突措施时进行调试调直采煤机等违规违章行为。中平能化集团对平禹煤电公司的安全生产工作监督指导不到位，对煤与瓦斯突出复杂性认识不足，未及时发现平禹四矿违规违章行为。河南省安全生产监督管理局贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规和规章不力，监督检查存在薄弱环节。三、对事故有关责任人和单位依法依纪进行了严肃处理按照有关规定，对27名事故责任人进行了处理。其中，2名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，25名相关人员受到党纪、行政处分(具体处理情况见附件)。同时，责成河南省人民政府向国务院

9、作出深刻检查。由河南煤矿安全监察局依法对平禹煤电公司处以250万元罚款。四、深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作的有关要求这起煤矿特别重大生产安全事故损失惨重、影响恶劣、教训深刻，充分暴露出事故单位在安全生产工作中存在的严重问题，反映出安全生产方针、政策措施在一些地方和企业没有真正落实，违法生产行为未得到有效遏制。各地区、各有关部门和单位要深刻吸取事故教训，切实改进和加强煤矿安全生产工作，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，努力促进全国安全生产形势的持续稳定好转。（一）进一步明确煤矿安全生产责任。要进一步学习好、宣传好、贯彻好、落实好国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发201

10、023号）精神，并以贯彻国发201023号文件为核心，切实增强做好煤矿安全生产工作的紧迫感、责任感，坚决落实企业的安全生产主体责任和政府的监管责任。同时，要进一步落实属地监管责任，地方政府有关部门要依法加大对国有企业的监管力度。（二）切实加强瓦斯综合防治工作。要全面贯彻落实全国煤矿瓦斯防治工作电视电话会议和国务院办公厅转发发展改革委安全监管总局关于进一步加强煤矿瓦斯防治工作的若干意见的通知（国办发201126号）精神，以先抽后采、综合治理为根本措施，切实加强和改进瓦斯防治工作。要科学合理安排矿井生产作业计划，保证抽采瓦斯工作面的正常衔接，切实做到“抽、掘、采”平衡。煤与瓦斯突出矿井要进一步健全

11、防突机构，配足防突人员，建立专业防突施工队伍，严格落实防突各项规定、制度和措施，开采突出煤层时必须坚持区域防突措施先行、局部防突措施补充，坚决做到不掘突出头、不采突出面。要督促煤矿企业研究确定适合开采煤层的突出敏感指标、临界值，并根据煤层条件完善突出预测的方法、指标和分析判断模式，提高防突技术手段的有效性、可靠性。(三）督促煤矿企业全面提升基础管理水平。要加强对煤矿企业的监督检查和业务指导，督促煤矿企业定期组织对技术措施、作业规程、操作规程进行会审，增强针对性和可操作性；严格落实安全生产责任制，采用更有效的管理方法、技术手段和严格考核管理机制，责任到人、责任到岗，实现全面、全方位、全过程管理，

12、确保各项规章制度、各项安全技术措施落实到位；加强“一通三防”为重点的隐患排查和治理，建立隐患治理措施、责任、资金、时限和预案“五落实”制度，实现隐患排查治理工作常态化、规范化。 （四）加强煤矿劳动组织管理和职工教育培训。要严格劳动用工管理，严禁煤矿变相包工、违规平行作业。要落实培训责任，规范培训管理，加大培训力度，提高培训质量，全面提高煤矿职工安全素质和操作技能。要督促煤矿加快井下安全避险“六大系统”建设进度，完善应急预案，加强应急演练，提高工人的安全意识和技术素质，让职工清楚地认识作业场所的各种危险源，真正熟悉和了解矿井各种安全、自救设施和设备的作用及其使用方法，保证作业人员及时正确使用避险

13、设施，遇到险情时能够安全避险和撤离。国家安全监管总局国家煤矿安监局关于山东省枣庄市薛城区防备煤矿“76”重大火灾事故的通报安监总煤调2011118号各产煤省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团煤矿安全监管部门和煤炭行业管理部门，各省级煤矿安全监察机构，司法部直属煤矿管理局，有关中央企业：7月6日，山东省枣庄市薛城区防备煤矿发生重大火灾事故，造成28人被困。事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导同志作出重要批示。国家安全监管总局局长骆琳，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤立即率领工作组赶赴事故现场，会同山东省委、省政府主要负责同志，认真贯彻中央领导同志重要批示精神，全力以赴抢救

14、被困矿工。目前，事故抢险救援工作仍在紧张进行。防备煤矿为地方国有煤矿，证照齐全，原设计生产能力6万吨/年，2009年经技术改造生产能力达到15万吨/年。经初步分析，事故的原因是：井下运输下山底部车场空气压缩机着火，引燃钢棚背帮材料及煤体等可燃物，产生大量有毒有害气体，导致人员被困。这起事故暴露出该矿存在井下空气压缩机使用和管理不到位、井下防灭火工作不落实等严重问题；在发生重大险情时没有及时撤出作业人员，造成大量人员被困。为深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作，促进煤矿安全生产形势持续稳定好转，特提出以下要求：一、有效防范和坚决遏制重特大事故。这起事故是7月初6天以内发生的第三起重大煤矿事

15、故，再次反映出煤矿安全生产工作的艰巨性、复杂性、反复性和长期性，煤矿安全生产形势依然严峻。各地要认真吸取事故教训，全面深入排查治理煤矿各生产系统、各生产环节存在的隐患，及时发现和查处违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为。要立足于查大系统、治大隐患、防大事故，突出抓好煤矿“一通三防”、煤与瓦斯突出及水害等方面的隐患排查治理工作，发现重大隐患要立即停产整顿。对排查不认真、整改措施不落实、违法违规组织生产的煤矿，要依法严肃惩处；对存在重大隐患不能有效治理的煤矿，要坚决依法提请地方人民政府予以关闭，迅速扭转近期煤矿重特大事故反弹势头。二、切实加强井下现场管理。要认真贯彻落实国务院关于进一步加强企业安全

16、生产工作的通知（国发201023号）精神，以落实企业安全生产主体责任为重点，抓住煤矿安全投入和技术装备、企业领导人带班下井、职工安全培训、安全生产标准化建设等方面，认真查找差距，扎实改进工作。要不断完善安全技术措施，形成完整的规章制度体系，提高现场安全管理水平，切实将安全生产责任落实到各煤矿、区队和班组，落实到每个岗位和每位员工，通过加强现场管理，进一步提高煤矿安全保障能力。同时，要加强应急演练，切实提高应急救援能力，遇到险情时，必须立即撤人，确保作业人员安全。三、加强井下机电设备管理。各有关部门要督促辖区内煤矿企业全面加强机电管理，禁止使用国家明令淘汰的机电设备，并定期对矿井电气设备进行检修

17、、测试，杜绝电气失爆。要深刻吸取近年来由于井下空气压缩机管理不到位造成重大事故的教训，对井下空气压缩机的使用、管理抓紧进行一次全面检查，并严格履行使用审批程序。空气压缩机一般应设置在地面。对深部多水平开采的矿井，空气压缩机安装在地面难以保证对井下作业点有效供风时，可在其供风水平以上两个水平的进风井井底车场附近设置的有独立通风系统的固定硐室内安装，确保安全可靠；2012年1月底前，要全部淘汰滑片式空气压缩机。达不到空气压缩机使用条件和没有能力管理井下空气压缩机的煤矿，一律不准在井下使用空气压缩机。四、加大煤矿防灭火工作力度。煤矿企业要高度重视防灭火工作，将煤矿内因火灾、外因火灾防范工作列入重要议

18、程，健全管理制度、明确各自职责，查明灾害情况、确定防范重点，配备专业人员、落实治理资金。煤矿井上、下均须设置消防材料库，消防材料库储存的材料、工具品种和数量应符合有关规定，禁止在井下使用非阻燃电缆、胶带、风筒等材料。井底车场、机电硐室、爆炸材料库、风动工具清洗硐室等火灾隐患严重地点，必须配备足够数量的灭火器材。开采容易自燃和自燃煤层时，必须编制相应的防灭火设计，采取综合防灭火措施，防止自然发火。开采容易自燃煤层或采用放顶煤方法开采自燃煤层的矿井，必须设立以灌浆为主的两种以上综合防灭火系统。五、进一步加强煤矿安全监管监察工作。各地要始终坚持以人为本、安全第一、预防为主、综合治理，牢固树立安全生产

19、一切都要从零开始的理念，坚持以零事故为追求目标，切实增强做好煤矿安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，进一步落实煤矿安全生产企业主体、部门监管、属地管理“三个责任”，加大安全防范、安全监管、责任追究“三个工作力度”，着力解决非法生产、违章作业、责任不落实、监管不力等突出问题。要深刻分析辖区内发生煤矿事故的技术和管理原因，注重总结各类事故中的共性和规律性问题，采取有针对性的防范措施，切实加强和改进煤矿安全生产工作。要运用典型案例开展安全教育，引导企业和职工深刻吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，查隐患、堵漏洞，用事故教训推动工作，不断增强防范事故和抓好安全生产工作的主动性，确保煤矿安全生产形势持续稳定好转。请各省级煤矿安全监管部门迅速将本通报精神传达至辖区内有关地方政府和所有煤矿企业，并认真督促抓好贯彻落实。