第十三章-护理研究与循证护理实践课件.ppt

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1、复旦大学护理学院,胡雁,护理研究,第十三章,护理研究,与循证护理实践,学习目标,识记：,1,阐述循证护理的核心要素,2,描述循证护理的实施步骤,3.,描述证据的分级系统,理解：,1,分析循证护理对促进护理学科发展的意义,2,了解系统评价和临床实践指南的作用,运用：,对研究论文的质量进行初步评价,为什么要开展循证护理？,-,临床情景,?,气管切开术后护理质量的好坏，直接影响重症监护病人的预后以及病,程的长短,?,气管切开术后的护理中吸痰、气道湿化、气道感染控制、以及堵管排,除是护理的重点,?,目前在气管切开术后的护理方面有很多国内、外文献，有些是教科书,、临床护理常规中规定的传统做法，有的是最新

2、研究文献的创新,?,如何检索该领域的最新、最佳证据？,?,是不是来自教科书、期刊中研究论文的结论就是金标准？,?,如何汇总和分析该领域繁多的研究证据？,?,找到最新最佳证据后如何开展循证实践？,第一节,循证护理的,基本概念和步骤,循证实践的产生背景,?,信息的海洋,-,?,全世界每年有,1000,多万医学论文发表在,25 000,多种生,物医学杂志上,?,每年约,1540,万项研究摘要被收录入,Meline,数据库中,?,约,350 000,项研究在,Cochrane,协作网中注册,?,2005,年全球护理专业期刊近,500,册，国内,27,册,?,论文质量参差不齐,背景意义,“面对知识饥荒，

3、我们却淹没于信息海洋，用,现有手段显然不可能应对当前的信息。在信息社会,，失去控制和没有组织的信息不再是一种资源，而,是一种严重的威胁”,美国著名未来学家约翰奈斯比特（,John Naisbitt,）,大趋势，,1982,?,Archie Cochrane(1972):,疗效与效益：健康服务中的随机,反映,?,Cochrane Collaboration:1993,年全球协作网,?,David Sackett:,正式提出,EBM,，,current best evidence,from research,?,Gordon Guyatt,：,WHO GRADE,工作组，证据等级系统,循证医学的提

4、出和发展,循证实践的意义,?,是对信息的组织、整理、分类、筛选、评,价、有效利用,?,是科学的思维方法,?,是有效地解决临床实践中问题的科学程序,?,促进护理实践的科学性和有效性,循证护理是护理人员在计划其护理活动过,程中，,审慎地、明确地、明智地,(conscientious,explicit,and,judicious),将科研结论与临床经验、病人,愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策,的依据的过程,Ingersoll,，,2000,；,循证实践的意义,循证护理的实质,审慎审慎筛选文献,?,对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选,明确形成明确的推荐意见,?,对筛选出来的同类的文献结论进行

5、汇总和综合,明智根据证据的有效性、对病人的适宜性、,临床情景的可行性明智地决定护理行为,?,结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策,循证实践实例外科禁食禁水时间研究,关于外科病人术前禁食禁水时间，外科护理常规中规定手术前,12,小,时禁食，术前,4,6,小时禁水。,据调查，这项护理常规在医院执行时，通常为术前一天,10M,起通知病人禁,食、禁饮，病人常常口渴和饥饿明显，术前舒适度，甚至血糖下降。,美国麻醉医师协会（,ASA,）,2011,年术前禁水和术前用药指南，推荐成,人及儿童食用肉类、油煎制品等含脂肪高的食物或固体食物后手术前禁食,8,小时；若食用含脂量较少的饮食、易消化食物如茶、面

6、包、牛奶等，术前,禁食,6,小时即可；任何年龄病人术前,2,小时以前均可以饮用不含酒精、含少,许糖的透明液体，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂养的婴儿禁食时间,为,4,小时，非母乳喂养和配方奶喂养则禁食,6,小时。,我国临床领域，应系统收集该领域的证据，并结合临床情景和专业判断,、以及病人需求，考察这些来自西方的证据在我国的适用性，开展本土化,的试点，分析：,?,如果应用这些证据是否会导致病人术中呕吐和误吸发生率增加？,?,对病人禁食禁水后的生命体征、血糖、舒适度的影响如何？,?,成本和效益之比如何？,?,所在病房的医生、护士、病人的接受程度？,1,帮助护理人员更新观念，改进工作方法,2,有利

7、于科学有效的临床护理决策,循证护理的意义,JBI Model of Evidence-based Health Care,2015,循证实践的内涵,一个宗旨,全球健康,四个核心要素,证据,病人需求和,偏好,临床情境,专业判断,四个环节,证据生成、证据综合,证据传播、证据应用,六个步骤,PICO,、检索、评鉴研究质量,整合、,传播、,应用,/,转化,第一步：界定循证问题,第二步：查询证据资源,第三步：检索原始文献，并对质量做严格评价,第四步：文献综合（开展系统评价）,第五步：将系统评价简约化，使证据易于传播,第六步：证据应用,循证实践的步骤,?,问题应具体，可化解为检索的关键词，循证,问题不能过

8、泛,?,经典,的循证问题,PICOs,（,针对干预性研究,）,(1)P,（,Population,）：,研究对象,(2)I,（,Intervention,）：干预方法,(3)C,（,Control,）：,对照,(4)O,（,Outcome,）：,结局,(5)S(Study Design),：,研究设计,构建循证问题,PICOs,描,述,P,择期手术的婴儿,I,术前肠道准备时禁水,2,小时,C,传统的禁水,6,小时,O,O1-,安全性,-,术中和术后呕吐和误吸发生率,O2-,舒适度,-,术前口渴、饥饿、不安症状,S,制作系统评价,-RCT/CCT,、队列、病例对照,证据应用指南，系统评价，证据总

9、结,构建循证问题,PICOs,描,述,P,癌症化疗病人，化疗方案中有,5-Fu,I,0.05%,的碳酸氢钠含漱液漱口,C,生理盐水或清水漱口水,6,小时,O,口腔黏膜炎发生率,S,制作系统评价,-RCT/CCT,、队列、病例对照,证据应用指南，系统评价，证据总结,构建循证问题,PICo,描,述,P,ICU,意识清醒的病人,I,病人感受,Co,肢体被约束,S,质性研究现象学、扎根理论、案例研究,构建循证问题,循证护理实践与护理研究的区别和联系,内容,循证护理实践,护理研究,目标,-,充分利用已有的研究证据。,-,护理决策的依据应来源于设计严,谨的研究证据,-,探索未知或验证假设,-,创建证据,步

10、骤,明确循证问题；,系统的文献查询；,严格评价文献质量；,证据汇总和整合；,传播证据；,应用证据；,评价证据应用效果并持续改进,明确研究问题；,文献检索；,设计技术路线图；,明确研究对象、选样方法、样本量；,实施干预措施；,资料收集。,资料分析,第二节,系统的文献检索和,文献质量的评价,证据的层次结构,-,证据金字塔,-,证据“6S”模型,DiCenso,A.,Bayley L.,&,Haynes,R.B.(2009).,Accessing pre-appraised,evidence:Fine-tuning the 5S,model into a 6S model.,Annals,of In

11、ternal Medicine,151,(6),JC3-2,JC3-3.,原始研究,RCT,类实验研究,队列研究，病例对照研究,描述性研究，质性研究，,基础研究、案例报告、专业共识、专家意见,研究概要,系统评价概要,专题证据,汇总报告,决策,支持,系统,如：,JBI Evidence,summary,，最佳实,践报告,如：临床实践指南,，,Care Bundle,，,如：,CDSS,，,PACES,系统评价,如：文摘,在哪里查？首先确定数据库,?,先,检索经过评鉴的证据资源：,GL,SR,ES,BPIS,Care,Bundle,1.,Cochrane,：,可在,OVID,中，,SR,2.,OV

12、ID-JBI,：,SR,，,ES,，,RP,，,BPIS,3.,NICE,（,UK National Institute for Health and Care,Excellence,NICE):GL,4.,SIGN,（,Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN,）：指南,(GL),5.,RNAO,：,50,份护理指南,6.,专业协会网站,:NCCN,AHA,INS,7.,CBM,（中文生物医学文献数据库）：,SR,（必要时检索知网、,维普、万方，新的文献）,8.,Medline/EMBase/CINAHL,：查其中的,SR,和指南,证据

13、检索,检索了现存的证据资源后，再检索原始研究,?,中文文献：,?,CBM,（中文生物医学文献数据库）,SinoMed,?,中国期刊全文数据库：,CNKI,，清华同方,?,中文科技期刊数据库：,VIP,，维普,?,万方数据资源系统,?,英文文献：,?,Medline,?,CINAHL,?,PubMed,?,EMBASE,?,Psychoinfor,证据检索,制定检索式，根据,PICO,确定关键词，举例：,?,P,老年人（,elderly,）,+,择期手术,（,elective,operation/surgery,）,+,术前禁水（,preoperational fasting,）,?,I-2,小

14、时禁水（,fasting for 2-hour,）,?,C-6,小时禁水（,fasting for 6-hour,）,?,O-,呕吐（,vomiting,）,?,首先选择证据资源：,SR,、指南、最佳实践（,BPIS,）、证据,总结（,ES,）,?,然后选择原始研究：,RCT,扩大检索面，选择非随机对照试验、队列设计、病例,对照设计等,证据检索,文献质量评价,?,评判性思维,:,?,善于探究；,?,敢于挑战常规；甚至挑战权威,?,但不能无原则地否定前人的实践经验，而造成混乱,?,应用合适的方法和工具,?,23,人,/,组，对证据进行评价，讨论，综合,26,1.,随机方法是否正确；,2.,是否做

15、到分配隐藏；,3.,是否采用盲法；,4.,对退出或失访的报道，包括失访人数和原因；,5.,是否采用意向治疗分析（,ITT,）；,6.,基线是否具有可比性,7.,其他偏倚,质量,A,级：完全满足上述标准，发生各种偏倚可能最小,质量,B,级：部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度,质量,C,级：完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高者,Cochrance Handbook(5.2)Systematic Reviews of,Interventional study,27,2019,/11/,1.,是否对研究对象真正采用了随机分组的方法,2.,是否对分配方案采用了分配隐藏？,3.,试验组与对照组

16、在基线时是否具有可比性,4.,是否对研究对象采取盲法,5.,是否对干预者实施了盲法？,6.,是否对结果测评者实施了盲法？,7.,除了要验证的干预措施外，各组接受的其他干预措施是否相同？,8.,随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访？,9.,是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析？,10.,是否采取相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？,11.,结果测评的方法是否可信？,12.,资料统计分析的方法是否恰当？,13.,研究设计是否合理？在实施研究和资料分析过程中是否有与标准,RCT,不同之处（,随机、平行对照组等方面）？,对,RCT,的质量评价（,JBI,，,2015,）,1.,是否

17、清晰阐述研究中的“因”和“果”关系及出现的次序？,2.,研究对象是否具有基线可比性？,3.,除了要验证的干预措施外，试验组和对照组接受的其他措施是否,相同？,4.,是否有对照组？,5.,是否在干预前后对结局实施多元化的测量？,6.,随访是否完整，如有失访，是否报道并采取措施处理该问题？,7.,是否采用相同的方式对各组研究对象结局指标进行测评？,8.,结局指标测量的方法具有信度、效度？,9.,资料统计分析方法是否恰当？,对类实验性研究论文的质量评价（,JBI,，,2015,）,1.,观察组和对照组的研究对象是否具有相似的特征并来源于同一研究,总体？,2.,是否采用相近的方式测量暴露因素，将研究对

18、象分配至暴露组和非,暴露组？,3.,暴露的测量方法是否标准、有效、可信？,4.,是否明确所有的混杂因素？,5.,是否采取措施控制上述混杂因素？,6.,是否描述在暴露或研究开始时，研究对象未出现观察结局？,7.,是否采取标准、有效、可信的方式测量结局指标？,8.,是否报道研究随访的时间，随访时间是否足够长，以观察到结局指,标的出现？,9.,随访是否完整，如果不是，是否描述并分析失访的原因？,10.,是否采取措施处理失访问题？,11.,资料统计分析方法是否恰当？,对队列研究论文的质量评价（,JBI,，,2015,）,1.,病例和对照组疾病暴露不同外，其他因素是否基线可比,?,2.,病例组和对照组的

19、匹配是否恰当？,3.,是否采用相同的入选标准招募病例组和对照组,?,4.,是否采用标准、有效、可信的方法测量暴露因素,?,5.,是否采用相同的方法测量病例组和对照组的暴露因素？,6.,是否明确混杂因素？,7.,是否采取措施控制混杂因素,?,8.,是否采用标准、有效、可信的方法测量结局指标,?,9.,暴露时间是否足够,?,10.,资料统计分析的方法是否恰当？,对病例对照研究论文的质量评价（,JBI,，,2015,）,1.,抽样方法是否采用随机或者准随机抽样？,2.,是否清晰阐述样本的纳入标准？,3.,是否明确混杂变量并且提出控制混杂变量的措施？,4.,是否根据客观标准评价结局指标？,5.,如果设

20、立对比组对照组，是否对组别特征进行充分的描述？,6.,随访的时间是否足够？,7.,资料分析是否包括退出研究者的结局？,8.,结局指标测量是否可信？,9.,资料分析的方法是否恰当？,对描述性研究论文的质量评价（,JBI,，,2015,）,1.,作者陈述的哲学观是否适合于所采用的方法论？,2.,研究目的（或研究问题）是否适合于所采用的方法论？,3.,资料收集的方式是否适合于所采用的方法论？,4.,资料的典型性及资料分析的方法是否适合于所采用的方法论？,5.,对结果的解释是否适合于所采用的方法论？,6.,是否说明研究者本身的文化背景或价值观念及信仰？,7.,是否阐述研究者对研究过程的影响？或研究对研

21、究者的影响？,8.,所选择的研究对象是否具有典型性？,是否充分反映研究对象的观点？,9.,研究是否经过伦理委员会审定？研究过程是否符合现行的伦理原则？,10.,研究结论是否源于对资料的分析和解释吗？,对质性研究论文的质量评价（,JBI,，,2015,）,1.,是否明确标注了观点的来源？,2.,观点是否来源于该领域有影响力的专家,?,3.,所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心？,4.,陈述的结论是否是基于分析的结果？观点的表达是否具有,逻辑性？,5.,是否参考了现有的其他文献并准确标引？,6.,所提出的观点是否与以往文献是否有不一致的地方？,对经验总结、专业意见类论文的质量评价（,JBI,

22、，,2015,）,1.,系统评价的问题陈述是否清晰、明确？,2.,针对系统评价的问题是否有恰当的入选标准？,3.,检索策略是否恰当？,4.,检索文献的数据库等来源是否明确、恰当？,5.,评价文献质量的标准是否恰当？,6.,是否由,2,名或者,2,名以上的评价者独立完成文献质量评价？,7.,提取资料时是否采用一定的措施减少误差？,8.,综合合并研究的方法是否恰当？,9.,是否评估了发表偏倚的可能性？,10.,所提出的政策或实践推荐建议是否基于系统评价结果？,11.,是否对进一步的研究提出特定的方向性建议？,条目评定方式：是,否,不清楚,不适合,总体评价：,纳入,剔除,待,定,对系统评价的质量评价

23、（,JBI,，,2015,）,原始研究质量严格评鉴的步骤（,Steps of critical appraisal,）,?,步骤,（,2,3,人组）：,1.,明确原始研究论文的科研设计,2.,选择相对应的文献质量评价标准，评价文献的严谨性和结果的有效性,3.,逐条对照标准，分别进行个人独立评价。注意某些条目可能“不适合”该研究。,逐条进行判断：,做到，质量高,做到，质量不高,不明确,未做到,4.,小组商议，形成共识,5.,如果有争议，请第三方参与讨论,6.,决定该论文的总体质量：,质量高（,A,），,质量一般（,B,），质量差（,C,）,7.,最后根据总体质量评价决定该文章,:,纳入，或,剔除

24、,8.,纳入的原始研究：,进入系统评价的定量或定性整合，然后划分证据质量等级。或,对原始研究证据进行预分级,?,注意：,因每条目的权重尚不明确，目前不主张对文献评价结果评分,“每一种研究方法都应该得到充分的发展和重视。两类研究在,优势上是相互补充的，当一种研究不能满意地回答某类问题时，另,一种研究恰恰会克服前者的局限性因此，抓住一种研究方法的,缺陷不放，是无意的。争论的焦点不应放在各种研究方法理论上应,有的位置，而应放在他们在解决不同研究问题中所可能发挥的独特,作用。问题的关键是，针对我们解决的具体问题，哪一种方法能够,提供切合实际的、可靠的、有用的决策依据。如果人们把批评彼此,研究方法的精力

25、放在提高自己研究的科学性上，用在作好实际研究,上，将对医疗事业更为有益。,Sackett&Wennberg.,如何选择研究问题的最佳设计,(Editoral).,英国医学杂志,(BMJ),.1997,圣诞编者,按,.1997,315,1636.,证据的多元性,第三节,证据综合,证据综合,?,通过系统评价（,systematic review,）进行证据综,合,?,针对某一具体的临床问题（,PICO,）系统全面地收集全,世界已发表或未发表的临床研究；,?,用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章,；,?,对某些量性研究可采用统计方法进行综合（例如,meta,分析），形成综合的结论；,?,对

26、所获得的综合性结论的质量等级加以说明，为疾病,诊治、护理、康复等决策提供科学的依据,传统文献综述与系统评价的区别,特征,传统文献综述,系统评价,提出的问题,涉及的面较广,常集中于某一临床问题,资料的来源及检索方法,常不说明、不全面,资料来源全面，有明确的检,索策略,原始文献的选择,常不说明，有偏倚存在,有明确的选择标准,原始文献的评价,通常不考虑原始文献的质量,有严格的评价方法,研究结果的合成,多采用定性方法,多采用定量方法,研究结果的推论,有时在证据的基础上,多在证据的基础上,研究结果的更新,不要求定时更新,定期根据新的试验结果更新,系统评价的方法,系统评价遵循一个结构式程序,:,1.,构建

27、系统评价的问题,2.,定义文献的纳入标准和排除标准,-PICOs,3.,系统检索相关研究,4.,选择研究,5.,严格评价研究质量,6.,提取资料,7.,分析结果（必要时进行,meta,分析）,8.,解释结果，形成结论,9.,系统评价的改进和更新,系统评价不一定必须包含,meta,分析,提取数据,（,1,）一般资料：题目、姓名、文献编号和来源、,评价员和评价日期,（,2,）研究特征：研究对象特征、研究地点、设计方案和,质量、具体方法,（,3,）结果指标的测量结果,文献内容的提取,文献的定量分析,?,meta,分析：,meta,分析又称汇总分析或荟萃分析，,是指汇总原始数据进行综合分析，合并研究结

28、果,和对研究结果进行齐性检验的统计方法,?,同质性检验：对不同原始研究之间结果的变异,程度进行检验（检验不同结果的一致性）,系统评价中的,Meta,分析,证据的等级,-,牛津的等级系统,证据的等级,-,牛津的等级系统,Level 1,*,对多项,RCT,的系统评价,Level 2,*,单项高质量的,RCT,或高质量的观察性研究,Level 3,*,非随机对照的队列研究或前瞻性随访研究,*,Level 4,*,病例系列，,病例对照研究，,或历史对照研究,*,Level5,基于机制的推理,OCEBM Levels of Evidence Working Group*.“The Oxford,201

29、1 Levels of,Evidence”.,Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.,http:/,证据的等级,-GRADE,系统,（,WHO,，,2008,）,证据等级,具体描述,SR,纳入的研究类型,高,-A,非常确信,真实的效应值接近效应,估计值,-RCT,-,质量升高二级的观察性研究,中,-B,对效应估计值有,中等程度的信心,：,真实值有可能接近估计值，但仍,存在二者大不相同的可能性,-,质量降低一级的,RCT,-,质量升高一级的观察性研究,低,-C,对效应估计值的,确信程度有限,：,真实值可能与估计值不相同,-,质量降低二级的,RCT,-

30、,观察性研究,较低,-D,对效应估计值几乎,没有信心,：真,实值很可能与估计值大不相同,-,质量降低三级的,RCT,-,质量降低一级的观察性研究,-,系列病例观察,-,个案报道,推荐强度,判断依据：证据质量、可行性、成本,?,利弊分析,强（支持或反对）,明确显示干预措施,利大于弊或弊大于利,弱（支持或反对）,利弊不确定或无论质量高低的证据均显示,利弊相当,推荐强度,说明,表达方法,推荐强度,表示方法,支持使用某项干预措施的,强推荐,干预措施明显利大于弊,推荐使用,1,支持使用某项干预措施的,弱推荐,干预措施可能利大于弊,建议使用,2,反对使用某项干预措施的,弱推荐,反对使用某项干预措施,的弱推

31、荐,建议不使用,2,反对使用某项干预措施的,强推荐,干预措施明显弊大于利,推荐不使用,1,证据的等级,-GRADE,系统,（,WHO,，,2008,）,第四节,证据的传播和应用,证据的传播,?,证据的传播（,evidence transfer,）指通过发布临,床实践指南、最佳实践信息册等形式，由专业期刊,、专业网站、教育和培训等媒介将证据传递到护理,系统、护理管理者、护理实践者中,?,临床实践指南（,clinical practice guidelines,，,CPG,）,?,集束化照护方案（,care bundles,）,?,最佳实践信息册（,best practice informatio

32、n sheet,）,?,证据总结,（,evidence summary,）,证据应用,1,情景分析,了解证据与实践之间的差距,2,促进变革,应用变革的策略，充分发挥领导力，,评估变革的障碍因素，根据情景选择和采纳证据，制定,可操作的流程、质量标准、激励政策，并通过全员培训,3,评价证据应用效果,动态监测证据应用过程，并,评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、病人带来,的效果。,证据应用,-,实例分析,【预防含,5-FU,方案化疗所致口腔黏膜炎的循证护理实践实例】,第一步：确立问题：采用含,5-Fu,方案化疗的病人每日采用,0.05%,的碳酸,氢钠含漱液漱口是否较生理盐水或清水漱口发生口腔黏膜

33、炎的概率低？,第二步：检索证据：系统检索,Cochrane,图书馆、,JBI,循证卫生保健数据,库、,Medline,、,CINAHL,、中国生物医学文献数据库等中、英文数据库中相关,临床实践指南、系统评价、证据总结,第三步：质量评价：用指南质量评价工具、系统评价质量评价工具进行,证据质量评价,第四步：综合证据：汇总、比较，并进行证据分级,第五步：传播证据：设计教育培训项目，例如组织讲座、散发材料、利,用网络等形式，将该最佳实践报告散发到有化疗病人的医疗机构和医护人,员中,【预防含,5-FU,方案化疗所致口腔黏膜炎的循证护理实践实例】,第六步：引入证据：在对证据的真实性和相关性进行评价后，肿瘤

34、化疗,科的护理人员在护理部质控小组的支持下组织化疗科循证护理小组，根据,所在医院的条件，结合自身的临床经验和病人需求评估上述证据中哪些证,据可以应用到本医院,5-FU,化疗病人的口腔黏膜炎预防上,第七步：应用证据：循证小组达成集体共识，做出决定，引入相关内容,，制订该医院化疗病房的“预防,5-FU,化疗所致口腔黏膜炎的护理流程”和,“化疗病人口腔护理质量评价标准”,第八步：评价效果：动态随访实施后护理人员的工作程序是否符合实践,指南要求、病人口腔黏膜炎的发生率是否下降,证据应用,-,实例分析,?,开展规范的系统评价，构建我国本土化的循证护理实践,指南,?,引进国外的循证护理资源，并本土化，建立

35、循证资源库,?,开展循证护理培训，培养一批具有循证护理能力的临床,护理人才,?,在专科护理实践中融入循证护理的理念和方法，开展规,范的证据应用，推动我国,APN,的发展和专科护理水平,循证护理的发展前景,1.,循证护理是提高护理学科的科学性和有效性的途径,2.,证据、临床情景、专业判断、病人需求是开展循证实践的核,心内容,3.,循证实践包括证据生成、证据综合、证据传播、证据应用四,个环节,4.,系统评价是汇总、分析证据的主要形式,5.,实施循证护理应检索到科学的研究证据，充分利用“临床实,践指南”，并根据科学证据进行临床决策和临床变革，通过,系统的管理促进证据的应用，动态监测证据应用后的效果,小结,