癫痫持续状态治疗课件.ppt
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1、,癫痫持续状态的治疗TreatmentofStatusEpilepticus,1,SE的定义,2,SE的分类,3,SE的分期,4,SE的危害,5,SE治疗目的,6,SE的救治流程,目,录,CONTENTS,7,SE的治疗药物,8,SE的救治原则,传统定义一次癫痫发作持续30min以上频繁发作,间歇期意识不恢复,超过30min新概念(ILAE 2001)癫痫发作的持续时间超过了该发作类型的大多数患者的发作时间反复发作,在发作间期患者的意识状态没有恢复到基线水平,一.癫痫持续状态(status epilepticus,SE)的定义,全身惊厥性癫痫发作,持续5min;或两次或更多次发作,发作间期意识
2、未完全恢复,总时间5min者,Lowenstein DH,eta.1999,一.癫痫持续状态(status epilepticus,SE)的定义,成人GTCS几乎均不超过2in,据此有专家提出SE(成人或5岁以上儿童)的实用性定义:,二.SE的分类,强直-阵挛性癫痫持续状态强直性癫痫持续状态,任何一种发作类型都可能出现癫痫持续状态。,临床上,常根据有无明显的运动症状,分为两大类:,惊厥性癫痫持续状态(convulsive status epilepticus,CSE),在所有癫痫持续状态发作类型中,CSE最急、最重根据临床表现即可诊断,通常不需要有典型的脑电图表现表现为持续的肢体惊厥症状,并伴
3、有意识障碍包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷,包括以下4种类型,阵挛性癫痫持续状态肌阵挛性癫痫持续状态,NCSE 表现为形式多样的意识改变,精神和行为异常,无明显抽搐。故诊断比较困难,极有可能被误诊或漏诊,必须进行持续脑电图监测。诊断依据4要素临床发作(意识改变,精神异常和行为异常)脑电图痫样放电,持续30 min以上,抗癫痫药物有效。40%的 CSE 经麻醉药物治疗后演变为 NCSE。,二.SE的分类,非惊厥性癫痫持续状态(nonconvulsive status epilepticus,NCSE),包括以下4种类型,二.SE的分类,失神发作持续状态(absence status epilept
4、icus,ASE)简单部分发作持续状态(simple partial status epilepticus,SPSE)复杂部分发作持续状态(complex partial status epilepticus,CPSE)昏迷中的癫痫持续状态(status epilepticus in coma),包括微小发作的癫痫 持续状态(subtle status epilepticus,SSE),微小发作持续状态是NCSE的一种类型,常发生在CSE发作后期,表现为不同程度意识障碍伴(或不伴)微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的 节律性抽动,脑电图显示持续性痫性放电活动。,非惊厥性癫痫持续状态(nonconvu
5、lsive status epilepticus,NCSE),三.SE的分期,1.早期SE(impending or early stage of status epilepticus),表现为全面性惊厥性发作持续超过5分钟非惊厥性发作或部分性发作持续超过15或30分钟(未统一)5分钟30分钟内两次发作,间歇期意识未完全恢复者此期绝大多数发作不能自行缓解,需紧急治疗以阻止其演变成确定SE,表现为发作持续30分钟以上,或连续发作间歇期意识不能完全恢复者,2.确定期SE(established or full statu epilepticus),超难治性癫痫持续状态(super refracto
6、ry status epilepticus,SRSE):虽经麻醉药物治疗,如癫痫发作仍未控制且持续 24 h 以上,或发作虽已终止,但在减量或停用麻醉药后再次发作者。SE 患者中进展为 SRSE 者在 15%以上。超长时难治性癫痫持续状态(prolonged refractory status epilepticus,PRSE):当持续使用麻醉药物治疗达 1 周后,癫痫发作仍不能得到完全控制者。,三.SE的分期,3.难治性SE(refractory status epilepticus,RSE):占成人SE 的 44%-90%。,指经过初期足量、合理使用常规 AEDs,如安定、氯硝安定、苯巴比
7、妥和苯妥英等治疗,仍不能控制的癫痫持续发作,且发作时间超过 1h。常导致中枢神经系统不可逆性损伤和严重并发症,危及生命,存活者往往遗留严重的后遗症。此时,迫切需要治疗、目前最有效的治疗是应用麻醉药物。,四.SE的危害,脑损伤:缺氧/代谢性脑损伤、脑水肿及颅压升高、脑梗死全身并发症:与交感神经过度活动和肌肉的过度运动有关。发热,脱水、电解质紊乱、酸中毒 心律失常、低血压、高血压、心力衰竭、心源性休克。呼吸抑制,呼吸衰竭,气管、支气管阻塞、吸入性肺炎 急性肾功衰、急性胰腺炎 DIC/多器官衰竭、横纹肌溶解、骨折、感染,SE死亡率从3.45-39%不等,生存者中37%有神经功能缺损。因此,对CSE要
8、尽早止惊!,CSE 对全身各系统损害极大,而 NCSE 则较轻。,Meldrum发现,1次惊厥性癫痫发作超过30分钟即导致不可逆的神经元损伤,五、SE治疗目的,尽快终止发作,减少发作对脑部神经元的损害稳定的生命体征和内环境,防治SE并发症查寻病因,去除促发因素,六、CSE的救治流程,化验检查,监护,六、CSE的救治流程:一般措施,病史体查,1,2,3,4,癫痫病史AED用药情况脑部病史家族史发育史神经系统症状体征,迅速解开患者的领扣、裤带保持呼吸道通畅立即吸氧建立大静脉输液通路;,抽血急查血气、糖、肝肾功、钙及镁水平、全血(包括血小板检查)及AEDs水平,毒物分析等;,监测生命体征监测脑电告病
9、危,静脉通道吸氧,紧急治疗,5,若怀疑有低血糖,应立即静脉注射50G.S50ml。若有酒精中毒或其它营养障碍史,还应静脉注射硫胺250mg对症治疗,维持生命体征和内环境的稳定,六、CSE的救治流程:早期CSE的救治,六、CSE的救治流程:确定期CSE的救治,六、CSE的救治流程:难治性CSE的救治,请癫痫专科医生会诊,请麻醉科协助治疗,如有条件进入癫痫加强单元或ICU。进行脑电图监测和呼吸循环支持。,麻醉药物治疗时,通常以脑电图爆发抑制作为治疗目标。,六、CSE的救治流程:难治性CSE的救治,力争进行床旁脑电图监测,诊断需要,治疗需要:,SE临床发作停止后20-30分钟,如果仍有意识障碍时,应
10、该接受脑电图检查,因为20-40%的病人转变成NCSE。如临床发作停止,意识恢复,则不需脑电图监测。,六、CSE的救治流程:难治性CSE的救治,但非药物治疗 RSE 的临床应用并不广泛,仅限于病例报道和小样本分析,还有待更多的动物和临床试验评估其有效性和安全性。,对于常规药物治疗无效的 RSE,即发展为 SRSE 或 PRSE,可考虑非药物治疗手段辅助或替代,包括,生酮饮食:生酮饮食对 RSE 有一定的疗效,尤其是儿童。物理治疗:包括低温、电休克等手术治疗:包括迷走神经刺激术、脑深部电刺激、反复经颅磁刺激、胼胝体完全切开术等。,约40%的 RSE 经麻醉药物治疗后演变为 NCSE。,六、CSE
11、的救治流程:转变成NCSE的治疗,所以,难治性 NCSE 则需要仔细权衡麻醉药物的利弊,避免盲目使用,故建议首先进一步抗癫痫治疗,效果不佳者再考虑使用麻醉药物。,首选治疗均为静脉注射苯二氮卓类药物或静脉注射劳拉西泮欧洲抗癫痫协会指南:丙戊酸 25-45 mg/kg:一次静推,最大剂量为6 mg/kg/分钟 苯巴比妥20 mg/kg:静注,需在重症监护室内进行,如果治疗失败,则可按RSE治疗。,因为NCSE对全身各系统损害较轻且麻醉药物本身存在低血压、免疫抑制及呼吸衰竭等风险,六、CSE的救治流程:维持治疗,维持治疗是防治复发的关键!麻醉药物治疗期达 24 h 或癫痫发作控制后 12 h 内可考
12、虑逐渐减量至停药。发作控制后,立即应用苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射,8小时一次根据发作类型选用口服AEDs,必要时可鼻饲给药达有效血药浓度后渐停苯巴比妥。不论原来是否有癫痫史,在本次发作控制以后,都应给予抗癫痫药,常规给予抗癫痫药物治疗2年以上,控制和防止SE的根本措施1.长期服用抗惊厥药物时突然停药 是引起癫痫持续状态最常见的原因2.感染:包括颅内感染(脑炎、脑膜炎)及颅外感染。3.缺氧性疾病 如窒息,呼吸循环系统疾病,一氧化碳中毒等4.代谢紊乱 低血糖、低血钙、低血镁、水中毒、高钠血症等5.脑血管病和头部外伤 颅内出血、急慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管栓塞等6.脑进行性或非进
13、行性疾病 脑肿瘤、变性疾患、畸形等7.中毒 中毒药物、食物、重金属中毒8.寄生虫 脑囊虫等9.诱因 感染、中毒、严重应激反应、睡眠不足等引起10.第一次发作的形式,六、CSE的救治流程:积极寻找病因,控制原发病,全身并发症:与交感神经过度活动和肌肉的过度运动有关。发热,脱水、电解质紊乱、酸中毒 心律失常、低血压、高血压、心力衰竭、心源性休克。呼吸抑制,呼吸衰竭,气管、支气管阻塞、吸入性肺炎 急性肾功衰、急性胰腺炎 DIC/多器官衰竭、横纹肌溶解、骨折、感染 综合治疗:维持生命功能,预防和控制并发症,应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等。,六、CSE的救治流程:治疗SE并发症,1地
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