护理管理与质量持续改进三级医院评审标准实施细则.doc

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1、护理管理与质量持续改进三级医院评审标准实施细则(XX三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评判体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作体会的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（2011年版）（卫医管发201133号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常治理与连续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依

2、据，制定本细则。一、本细则适用范畴三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评判与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评判。二、细则的项目分类（一）差不多标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最差不多、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格

3、以上要求，势必阻碍医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 要紧是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府专门操纵，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全治理与连续改进2716337927第五章 护理治理与质量连续改进530532第六章 医院治理11601076合计6734263648三、评审表述方式（一）评审采纳A、B、C、D、E五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用

4、，是指卫生行政部门依照医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量治理打算的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的连续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果优秀良好合格不合格有连续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章差不多标准其中，48项

5、核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第五章 护理治理与质量连续改进一、确立护理治理组织体系评审标准评审要点责任部门（责任人）511院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标治理，和谐与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5111有在院长（或副院长）领导下的护理组织治理体系，有定期针对护理问题分析改进的会议制度，并有记录。【】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织治理体系，定期专题研究护理治理工作，实施目标治理。2按照标准配置各层次护理治理岗位和人员，岗位职责明确。分管院长护理部【】符合“C”，并

6、落实岗位职责和治理目标，对各层次护理治理者有考核。分管院长护理部【】符合“B”，并护理治理体系有效运行。分管院长护理部5112医院有护理工作中长期规划、年度打算和年度总结。【】1有护理工作中长期规划、年度打算，与医院总体规划和护理进展方向一致。2相关人员知晓规划、打算的要紧内容。护理部【】符合“C”，并有措施保证落实护理工作中长期规划，有效执行年度打算并有总结。护理部【】符合“B”，并有对规划和打算落实情形的追踪分析，连续改进护理工作。护理部512执行三级（医院-科室-病区）护理治理组织体系，逐步建立护理垂直治理体系，按照护士条例的规定，实施护理治理工作。5121执行三级（医院-科室-病区）护

7、理治理组织体系。【】有建立护理垂直治理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理治理。分管院长护理部【】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理治理组织体系完善，有效运行。分管院长护理部【】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他和谐机制。分管院长护理部5122逐步建立护理垂直治理体系，按照护士条例的规定，实施护理治理工作。【】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理治理工作。2依法执行护理人员准入治理。分管院长护理部【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情形的监督检查护理部【】符合“B”，并对落实情形进行追踪与成效评判，有连续改进。护理部513实施护理人

8、员分级治理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5131实施护理人员分级治理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【】1实施护理人员分层级治理，制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一治理的护理人员分级治理档案。护理部护士长【】符合“C”，并1护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。护理部护士长【】符合“B”，并分级治理落实有效，护理工作连续改进有成效。护理部514实行护理目标治理责任制、岗位职责明确，落实护

9、理常规、操作规程等，有相应的监督与和谐机制。5141实行护理目标治理责任制、岗位职责明确。【】1有全院护理治理目标及各项护理标准并实施。2相关人员知晓上述内容并履行职责。护理部【】符合“C”，并1科护士长负责落实本科护理治理目标及并按标准实施护理治理。2主管部门对科室护理治理目标、护理质量执行有定期的检查、评判、分析、反馈，有整改措施。护理部科护士长【】符合“B”，并对护理治理目标及各项护理标准落实情形有追踪和成效评判，有连续改进。护理部科护士长5142落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与和谐机制。【】1有护理常规和操作规范并及时修订。2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制

10、度）和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员把握上述内容并执行。护理部科护士长【】符合“C”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情形有自查、分析、反馈及整改。2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。护理部科护士长【】符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，连续改进有成效。护理部科护士长5143护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【】1各护理单元有能表达专业性和适用性的专科护理常规。2护理人员把握本专业的专科护理常规并执行。护理部科护士长【】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。护理部科护士

11、长【】符合“B”，并1专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。护理部科护士长5144能提供表达适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【】1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。护理部科护士长【】符合“C”，并1相关护理治理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关制度。护理部科护士长【】符合“B”，并对修订后制度的执行情形有追踪与评判，连续改进有成效。护理部科护士长5145定期开展护理治理制度的培训，有培训记录。【】1有护理治理制度培训打算并落实。2护理人员把

12、握相关护理治理制度。护理部科护士长【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训落实情形有检查和督促。护理部科护士长【】符合“B”，并对培训后的成效情形，有追踪与评判，有连续改进。护理部科护士长二、护理人力资源治理评审标准评审要点责任部门（责任人）521有护理人员治理规定、实现岗位治理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5211有护理人员治理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【】1有适合医院实际情形的护理人员治理规定、岗位职责和工作标准。2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。人事科护理部【】符合“”，并1各护理岗位人员

13、符合相关岗位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。人事科护理部【】符合“”，并对护理人员治理工作有追踪和评判，连续改进有成效。人事科护理部5212对各级护理人员资质进行严格审核。【】1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。人事科【】符合“”，并1相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。人事科【】符合“”，并对护理人员资质审核治理中存在的问题与缺陷，有追踪和评判，连续改进有成效。人事科5213有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【】

14、1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。人事科【】符合“”，并1有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同治理的用人机制2聘用护理人员符合相关聘用的要求。人事科【】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度中意程度较高。人事科5214有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，表达多劳多得，优绩优酬。【】1有保证护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2护理人员每年离职率10%。人事科【】符合“”，并落实不

15、同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。人事科【】符合“”，并1护理人员对薪酬和福利待遇中意程度较高。2护理人员每年离职率5%。人事科5215护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务，有具体实施方案及可查询记录。【】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。人事科【】符合“”，并保证上述制度和规定得到落实。人事科【】符合“”，并对上述制度落实情形有追踪和评判，连续改进有成效。人事科522护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5221有护理单元护理人员人力配置的依据和

16、原则。【】1按照医院的规模合理配置护理人员。2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3每位护士平均负责病人数8人，并表达护理人员能力与病人危重程度相符的原则。人事科护理部【】符合“”，并每位护理人员平均负责病人数8人，并表达护理人员能力与病人危重程度相符的原则。人事科护理部【】符合“”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，成效良好。人事科护理部5222有各级护理治理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【】1各级护理治理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2相关护理治理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的要紧内容与流程。人事科护理部护士长【】符合“”

17、，并1有护理人员储备，可供紧急状态或专门情形下调配使用。2对储备人员有培训、考核。人事科护理部【】符合“”，并有紧急情形下人力资源调配演练，连续改进。人事科护理部523以临床护理工作量为基础，依照收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5231有每个护理岗位职责描述，并包含任务完成情形及工作能力的评定，并表达不断更新。【】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.41。（3）护士与实际床位之比不低于2.53:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于31。2有护理岗位说明书，

18、包括工作任务和任职条件，有实例可查。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。人事科护理部护士长【】符合“”，并1病房护理人员总数与实际床位比不低于051（床位使用率93%）。2病房护理人员总数与实际床位比不低于061（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3基于护理工作量配置护理人员。人事科护理部【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，成效良好。人事科护理部5232依照收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。【】1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2有保证实施弹性人力资源调配的实施方案和实施成效。人事科护理部护士长【】符合“”，并依照

19、收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。人事科护理部护士长【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，成效良好。人事科护理部524建立基于护理工作量、质量、患者中意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5241建立基于护理工作量、质量、患者中意度、护理难度及技术要求的绩效考核方法与评优、晋升、薪酬挂钩。【】1有基于护理工作量、质量、患者中意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。人事科护理部护士长【】符合“

20、”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。人事科护理部（财务科、核算办协助）【】符合“”，并绩效考核方案能够表达优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。人事科护理部525有护理人员在职连续教育打算、保证措施到位，并有实施记录。5251有护理人员在职连续教育培训和考评。【】1有护理人员在职连续教育培训与考评制度2有护理人员在职连续教育打算，并有专职部门和专人负责落实。3有开展培训的经费、设备设施等资源保证。护理部科护士长【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分表达不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2常

21、规培训经费列入年度预算。人事科护理部【】符合“”，并制度完善、内容详实，成效明显。人事科护理部5252落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【】1依照医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保证。3按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养打算。人事科护理部科护士长【】符合“”，并1依照临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2有培训成效的追踪和评判机制。人事科护理部【】符合“”，并1有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2依照评判结果，连续改进培训工作，成效良好。人事科护理部三、临床护理质量治理与

22、改进评审标准评审要点责任部门（责任人）531依照分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评判标准，有质量可追溯机制。5311依照分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评判标准，有质量可追溯机制。【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员把握分级护理的内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。护理部临床护理单元科护士长护士长【】符合“”，并1科室对分级护理落实情形进行定期检查，对存在问题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情形进行定期检查，评判、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。护理部临床护理单元科护士长护士长【】符合“”，并对

23、分级护理落实情形有追踪和成效评判，有连续改进。护理部临床护理单元科护士长护士长532依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。5321将卫生行政部门的相关规章与规范要求，转化为护理服务的制度、流程和行为规范。优质护理服务落实到位。（）【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保证制度和措施及考评鼓舞机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关治理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。护理部临床护理单元科护士长护士长【】符合“”，并1依照各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目

24、标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，连续改进优质护理服务。3考评鼓舞机制表达优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率50%。护理部临床护理单元科护士长护士长【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，成效明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2患者与医护人员中意度高。护理部临床护理单元科护士长护士长533临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。5331结合医院实际制定优质护理示范工程活动方案，实施“以病人为中心”的整体护理，加强与患者的沟通交流，为患者提供适宜的护理服务。（）【】1依

25、照“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，表达护理人职员作中的责任制。2依据患者需求制定护理打算，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。护理部临床护理单元科护士长护士长【】符合“”，并1依据患者的个性化护理需求制定护理打算，护理人员把握相关的知识，并结合患者实际情形实施“以病人为中心”的护理，并能关心患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情形进行定期检查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情形进行定期检查，评判、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。护理部临床护理单元科护士长护士长【】符合“”，并对各科室落实情形有追踪和成效评判，有连续改进。护理部临床护

26、理单元科护士长护士长534有危重患者护理常规，紧密观看患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5341护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。【】1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2护理人员通过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4护理人员把握上述相关的理论与技能。护理部临床护理单元科护士长护士长【】符合“”，并1由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2主管部门有护理人员培训、训练的考核评判机制。护理部临床护理单元科护士长

27、护士长【】符合“”，并依照考核评判情形连续改进危重患者护理工作。护理部临床护理单元科护士长护士长5342有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【】1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3护理人员知晓并把握相关制度与流程的内容。护理部临床护理单元科护士长护士长【】符合“”，并1紧密观看危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2依照专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3主管部门对落实情形进行定期检查，评判、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。护理部临床护理单元科护士长护士长

28、【】符合“”，并应用质量监测指标，连续改进危重患者护理质量。护理部临床护理单元科护士长护士长535遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5351有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。【】1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2对患者及家属做好术前、术后的说明和教育工作，与记录。护理部相关护理单元科护士长相关护士长【】符合“”，并1执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2主管部门定期开展围手术期护理评判，改进相关工作。护理部相关护理单元科护士长相关护士长【】符合“”，并落实围手术期护理工作，成效良好。护理部相关护理单元科护士长相关护士长536遵照医嘱为患者提

29、供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观看、了解患者用药和治疗反应。5361执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观看、了解患者用药及治疗反应。【】1有医嘱核对与处理流程。2有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3有观看、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4护理人员知晓并把握上述制度与流程的内容护理部临床护理单元科护士长护士长【】符合“”，并主管部门对落实情形进行定期检查，评判、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。护理部临床护理单元科护士长护士长【】符合“”，并有监督与评判机制。有分析、改进措施，相关记录完整。护理部临床护理单元科护士长护士长5

30、37遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5371遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【】1在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2按照输血技术操作规范进行操作，观看记录输血过程3有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。护理部临床护理单元护士长【】符合“”，并有临床输血过程的质量治理监控及成效评判的制度与流程。护理部临床护理单元护士长【】符合“”，并对输血质量治理监控及成效评判，有连续改进。护理部临床护理单元护士长538保证仪器、设备和抢救物品的有效使用。5381有保证常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【】1有保证常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2护理人

31、员知晓使用制度与操作规程的要紧内容。护理部临床护理单元护士长【】符合“”，并1护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2对使用中可能显现的意外情形有处理预案及措施。护理部临床护理单元护士长【】符合“”，并1对各科室落实情形有追踪和成效评判，有连续改进。2意外情形的处理及措施，全部符合处理预案的要求。护理部临床护理单元护士长539为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5391为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。【】1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2护理人员知晓要紧内容。3通过多

32、种方式将上述内容传提供给患者。护理部临床护理单元护士长【】符合“”，并1对指导内容及时更新。2能依照患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3对指导成效进行分析评判，有记录。护理部临床护理单元护士长【】符合“”，并指导成效良好。护理部临床护理单元护士长5310有临床路径与单病种护理质量操纵制度，质量操纵流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）第四章 医疗质量安全治理与连续改进四、临床路径与单病种质量治理与连续改进（责任部门：临床路径治理领导小组办公室、单病种治理领导小组办公室、医务科）评审标准评审要点441医院将开展临床路径与单病种质量治理作为推动医疗质量连续改进的重点项目，规范临床诊疗行为

33、的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门和谐机制。4411有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量治理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有和谐机制。【】1有临床路径治理委员会和临床路径指导评判小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。3将临床路径与单病种质量治理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量治理的重要内容。4有指定的部门负责上述工作。【】符合“”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的和谐机制。【】符合“”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。442依照本院医

34、疗资源情形，以常见病、多发病为重点，参照卫生部公布的临床路径与单病种质量治理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4421遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【】1有临床路径、单病种治理实施科室和实施病种名目，有临床路径文本和单病种质量治理标准。2有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量治理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。【】符合“”，并1依照本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，选择并确定开展临床路径的科室和病种。

35、2开展临床路径与单病种治理的科室和病种符合相关要求。【】符合“”，并依照实施成效评判，及时调整病种、修订文本、优化路径。443在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情形。4431建立临床路径与单病种质量治理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量治理。【】1有临床路径与单病种质量治理信息平台。2对临床路径与单病种质量治理实时监测。【】符合“”，并1临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。2通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。【】符合“”，并实施过程和成效进行评判分析，改进临

36、床路径与单病种质量治理。444建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。4441对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗成效、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范畴。【】1有对执行“临床路径与单病种质量治理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。2对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗成效、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范畴的规定与程序。【】符合“”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出连续改进措施。【】

37、符合“”，并1对符合进入临床路径标准的患者达到入组率50%，入组完成率70%。2连续改进有成效。445医院定期对执行临床路径治理相关的医务人员和患者中意度调查。总结分析阻碍病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。4451对执行临床路径治理相关的医务人员和患者进行中意度调查，总结分析阻碍病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。【】1对执行临床路径治理相关的医务人员和患者进行中意度调查。2对实施“临床路径与单病种质量治理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3对实施病种“临床路径与单病种质量治理”的依从性进行监控。【】符合“”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出连

38、续改进措施。【】符合“”，并连续改进有成效。446制定相关的制度与程序保证卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4461有单病种质量指标信息台账。【】有单病种质量指标信息台账。【】符合“”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【】符合“”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。4462专人负责上报单病种质量信息。【】专人负责上报单病种质量信息。【】符合“”，并1有鼓舞措施鼓舞上报病例与实际相符，无漏报与不报，专门是死亡病例。2由临床副主任医师或专职质量操纵人员负责信息最后确认。【】符合“”，并上报信息正确、可靠、及时。5311按照病历书写差不多规范书写护理文件，

39、定期质量评判。53111按照病历书写差不多规范书写护理文件，定期质量评判。【】1有护理文件书写标准及质量考核标准。2护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3护理人员知晓并把握病历书写差不多规范护理部病案室临床护理单元【】符合“”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评判，有考核记录。护理部病案室临床护理单元【】符合“”，并对护理文书的质量有追踪评判和连续改进。护理部病案室临床护理单元5312建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。53121定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。【】1有定期护理查房、病例讨论制度。2有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。护理部临床护

40、理单元科护士长【】符合“”，并1落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2明确护理会诊人员的资质要求。护理部临床护理单元科护士长【】符合“”，并落实有成效，促进护理工作连续改进。护理部临床护理单元科护士长四、护理安全治理评审标准评审要点责任部门（责任人）541有护理质量与安全治理组织，职责明确，有监管措施。5411有护理质量与安全治理组织，职责明确，有监管措施。【】1在医院质量与安全治理委员会下设护理质量治理组织，人员构成合理、职责明确。2有年度护理质量工作打算。护理部科护士长【】符合“”，并1护理质量与安全治理委员会定期召开会议。2护理质量工作打算落实到位。3设专职人员负责护理质

41、量治理，有考核记录。护理部科护士长【】符合“”，并对各科室落实的成效有评判与再改进的具体措施。护理部科护士长542有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。5421有主动报告护理不良事件制度与鼓舞措施。【】1实行非惩处性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的鼓舞机制。2有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。护理部科护士长【】符合“”，并1有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一治理。2护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。护理部科护士长护士长【】符合“”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏锐性。护理部543有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。5431有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。【】1护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2定期对护理人员进行安全警示教育。护理部科护士长护士长【】符合“”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订