肺栓塞诊断治疗及新进展ppt课件.ppt

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1、肺栓塞诊断治疗及新进展,1,辽宁锦州援疆干部主任医师 刘建君,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）,肺栓塞诊断治疗及新进展,2,名词与基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonary infarction,PI）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）,肺栓塞诊断治疗及新进展,3,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循

2、环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。,肺栓塞诊断治疗及新进展,4,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大面积PTE(massive PTE):1、休克或低血压 2、SBP90,较基础值下降幅度40,持续15min以上 3、排除其他因素血压下降。非大面积PTE(nonmassiv

3、e PTE):不符合以上大面积标准的。次大面积PTE(submassive PTE)亚型。1、超声心动图有右心室运动功能减弱 2、右心功能不全体征,肺栓塞诊断治疗及新进展,5,深静脉血栓栓塞症(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,肺栓塞诊断治疗及新进展,6,发病概况 国外发病率高美

4、国：每年约 70 万人患肺栓塞。法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 15，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，,肺栓塞诊断治疗及新进展,7,流行病学,肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是四高：高发病率，AMI的1/31/2 高误、漏诊率，70%90%高死亡率，20%30%高致残率误诊原因认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊,肺栓塞诊断治疗及新进展,8,流行病学情况,临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率 抗凝治疗组 92%16%非抗凝治疗组 42%55

5、%,肺栓塞诊断治疗及新进展,9,栓子的来源和性质(1)深静脉血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)肿瘤：瘤栓(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见(6)羊水栓(7)空气栓。,肺栓塞诊断治疗及新进展,10,VTE常见获得性危险因素,肺栓塞诊断治疗及新进展,11,血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉径路右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧,肺栓塞诊断治疗及新进展,12,病理及病理生理(1)急性巨大肺栓塞(2)急性次巨大肺栓塞(3)中等肺栓塞(4)小肺动脉栓塞,肺栓塞诊断治疗及新进展,13,（一）对肺循环血流动力学的影响）机械阻塞作用）神经体液因素）压力感受器）

6、严重低氧血症,肺栓塞诊断治疗及新进展,14,对心脏及体循环的影响,）急性肺源性心脏病）休克）心肌缺血和梗塞）三尖瓣返流）右向左分流）脑栓塞,肺栓塞诊断治疗及新进展,15,肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血,肺栓塞诊断治疗及新进展,16,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。,肺栓塞诊断治疗及新进展,17,病理转归,1）血栓溶解2）机化3）再通4）肺动脉内血栓形成5）肺梗死6）出血性肺不张7）.深静脉血栓反复脱落再栓塞,肺栓塞诊断治疗及新进展,18,症 状,肺栓塞诊断治疗及新进展,19,症 状,表现多样化、轻重不一而复杂、缺乏特异性呼吸困难及气促

7、胸痛咯血晕厥咳嗽心悸烦躁不安、惊恐、濒死感猝死,肺栓塞诊断治疗及新进展,20,症 状1.呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴紫绀。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.休克：10可发生休克。6.腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。8.烦躁不安、惊恐 发生率55%，原因不明了。9.猝死。10.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%,肺栓塞诊断治疗及新进展,21,巨大肺栓塞1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉2.胸片示右下肺动脉

8、增宽，肺动脉段突出3.ECG示：S1Q3T3,肺栓塞诊断治疗及新进展,22,5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张),肺栓塞诊断治疗及新进展,23,肺梗死的临床表现：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形阴影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。,肺栓塞诊断治疗及新进展,24,体 征,肺栓塞诊断治疗及新进展,25,（一）肺部体征,呼吸频率增加紫绀细湿罗音、哮鸣音胸膜炎、胸水体征肺野血管杂音肺实变 肺不张征,肺栓塞诊断治疗及新进展,26,（二）心血管体征,心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征 肝大

9、 下肢水肿,肺栓塞诊断治疗及新进展,27,实验室检查,肺栓塞诊断治疗及新进展,28,1、一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。2、生物标记物：肌钙蛋白升高（12%44%）,肺栓塞诊断治疗及新进展,29,3、D-二聚体(D-dimer,D-D)检测,D-D 检测作为PE 的首选筛选试验。D二聚体强阳性：ELISA：500ug/L,肺栓塞诊断治疗及新进展,30,4、动脉血气,1、低氧血症2、低碳酸血症3、P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg 肺血管床堵塞1520%PaO2可50%PaO2 50mm

10、Hg,肺栓塞诊断治疗及新进展,31,5、心电图检查,大多数病例表现有非特异性的心电图异常最常见的是窦速、14的波改变和段异常最典型的是征其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型波、电轴右偏、顺钟向转位等心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义,肺栓塞诊断治疗及新进展,32,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导II导III导,肺栓塞诊断治疗及新进展,33,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,肺栓塞诊断治疗及新进展,34,血栓阻塞主肺动脉，产生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，电轴右偏,

11、肺栓塞诊断治疗及新进展,35,6、胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,肺栓塞诊断治疗及新进展,36,肺栓塞后胸部 X 线片示右心缘旁契形阴影患者，男 36 岁，下肢外伤后发生深静脉血栓，数周后出现胸痛、呼吸困难、咯血。,肺栓塞诊断治疗及新进展,37,特殊影像学检查,超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束 CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）,肺栓塞诊断治疗及新进展,38,超声心动图,肺栓塞诊断治疗

12、及新进展,39,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张 外周血管超声,肺栓塞诊断治疗及新进展,40,螺 旋 CT、电 子 束 CT,肺栓塞诊断治疗及新进展,41,螺 旋 CT、电 子 束 CT,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低-直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。-间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,肺栓塞诊断治疗及新进展,42,肺栓塞

13、后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门,肺栓塞诊断治疗及新进展,43,CT肺动脉造影（CTPA）,肺栓塞诊断治疗及新进展,44,主肺动脉内骑跨血栓,肺栓塞诊断治疗及新进展,45,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,肺栓塞诊断治疗及新进展,46,完全型充盈缺损,肺栓塞诊断治疗及新进展,47,轨道征,肺栓塞诊断治疗及新进展,48,肺 动 脉 造 影（PAA）,肺栓塞诊断治疗及新进展,49,肺 动 脉 造 影（PAA）,敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟肺动脉截断现象 间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（

14、金标准）常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；,肺栓塞诊断治疗及新进展,50,肺动脉造影,肺栓塞诊断治疗及新进展,51,核 磁 共 振 MRI,肺栓塞诊断治疗及新进展,52,核磁共振 MRI,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏的患者 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%-100%,部分研究提示可用于检测无症状的下肢,肺栓塞诊断治疗及新进展,53,核素肺通气/灌注显像,肺栓塞诊断治疗及新进展,54,核素肺通气/灌注显像,主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；,肺栓塞诊断治疗及新进展,55,肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）,肺栓塞

15、患者肺通气显像影（正常）,肺栓塞灌注显像与通气显像图,肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞,肺栓塞诊断治疗及新进展,56,肺血栓栓塞症诊断,肺栓塞诊断治疗及新进展,57,中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：,临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）,肺栓塞诊断治疗及新进展,58,肺血栓栓塞症诊断,诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊（1）肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性；（2）肺核素通气灌注显像高度可疑；（3）肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色 Doppler检查发现下肢DVT；（4）临床表现高度可疑彩色Doppler检查发

16、现下肢DVT；肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”,肺栓塞诊断治疗及新进展,59,危险因素,高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动静脉曲张 妊娠和避孕药 外科手术 结缔组织病 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 糖尿病 长途旅行 植入人工假体等,肺栓塞诊断治疗及新进展,60,（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）,如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存在危险因素者，应进行如下检查：1血浆D-二聚体（D-dimer）2动脉血气分析 3.心电图4.X线胸片5超声心动图6下肢深静脉超声检查,肺栓塞诊断治疗及新进展,61,（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）,1螺旋CT 2放射性核素

17、肺通气/血流灌注扫描 3磁共振显像（MRI）4肺动脉造影（4项中，其中1项阳性即可明确诊断）,肺栓塞诊断治疗及新进展,62,（三）寻找PTE的成因和危险因素 1、深静脉血栓超声2、寻找诱发因素,肺栓塞诊断治疗及新进展,63,鉴别诊断,1.根据“诱因”进行鉴别 2.根据“突发性呼吸困难”的主诉进行鉴别 3.区分患者“胸憋闷”的主诉 4.根据“胸痛”性质进行鉴别5.根据“晕厥”的原因进行鉴别 6.根据“颈静脉充盈和搏动”程度鉴别重症PTE 7.根据心电图表现进行鉴别8.根据X线胸片进行鉴别 9.根据超声心动图进行鉴别10.根据动脉血气检查进行鉴别,肺栓塞诊断治疗及新进展,64,肺血栓栓塞症治疗,肺

18、栓塞诊断治疗及新进展,65,肺血栓栓塞症治疗,治疗原则 一、渡过危急期 二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞)三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 四、防止再发。,肺栓塞诊断治疗及新进展,66,急性PET的治疗,一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理 呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用溶栓治疗其他,肺栓塞诊断治疗及新进展,67,（一）一般处理：1.监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。2.使患者安静，可给镇静剂，绝对卧床2-3周。3.吸氧，胸痛重者可给止痛剂。4.保持大便通畅，勿排便用力。5.应用抗生素防止下肢血栓性静脉炎及肺栓塞并发感染。（二）急救措施：1.合并体克者给予多巴胺、多巴酚丁胺、

19、去甲肾上腺素 2.迅速纠正心律失常，如房扑、房颤等。3.维持平均动脉血压80mmHg，心脏指数2.0L/min。4.同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。,肺栓塞诊断治疗及新进展,68,PTE 溶 栓 治 疗,肺栓塞诊断治疗及新进展,69,溶栓治疗优点,1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善 2.清除静脉血栓，减少复发；3.可防止肺动脉高压的发生；4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。,肺栓塞诊断治疗及新进展,70,溶栓药物与用法：,1.尿激酶(UrokinaseUK)用法 2万u/kg+0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小时内滴完。2.链激酶

20、(SK):25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。3.rtPA成人用50100 mg+0.9NS100ml或5GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。,肺栓塞诊断治疗及新进展,71,抗 凝 治 疗,肺栓塞诊断治疗及新进展,72,1、溶栓结束后，24小时测APTT。2、当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。3、根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用510天。,抗凝治疗时机,肺栓塞诊断治疗及新进展,73,抗凝治疗,（一）低分子肝素推荐用法：静脉：负荷量：20005000IU或80IU/kg静注。维持量：继以18IU/kg/h持续静滴。皮下：负荷量：200050

21、00IU。维持量：继以250IU/kg/12h。每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液500ml中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于0.9%的盐水中。1毫升等于40U。,肺栓塞诊断治疗及新进展,74,（二）华法林长期抗凝治疗,1、肝素应用后第13天内开始口服华法林。2、初始剂量 3-5mg，qd3-4天后开始测定INR，目标INR 2.0-3.0。达标48小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗2010.专家共识。3、华法林/低分子肝素重叠至少45d。4、按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.52.5倍。5、一般口服抗凝剂

22、需持续 3月6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗,肺栓塞诊断治疗及新进展,75,溶栓疗法的并发症,肺栓塞诊断治疗及新进展,76,溶栓疗法的并发症,（一）出血：是溶栓治疗最重要的并发症。1）3种溶栓药大出血的发生率相似，大约为5%-7%，致死性出血约为l%。2）最严重的是颅内出血，为1.2%，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血的危险因素。3）腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。（二）溶栓药其他副作用：发热、过敏反应低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。,肺栓塞诊断治疗及新进展,77,溶栓治疗特别提示1.治疗中应避免创伤性监测。2.动、静脉穿刺必须用小

23、号穿刺针，穿刺后局部应压迫。3.治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危险，4.严重出血时可予 10 6-氨基已酸 2050 ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。5.严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。6.溶栓疗法结束后24小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。,肺栓塞诊断治疗及新进展,78,溶栓治疗适应证,1.大面积PTE：休克和(或)低血压者。2.次大面积PTE：血压正常,但超声心动图显示右室运动功能减退或有右心衰竭者。若无禁忌证可以进行溶栓。3.血压和右室运动均正常者不推荐进行溶栓。,肺栓塞诊断治疗及新进展,79,溶栓绝对禁忌症

24、,活动性内出血，近期自发性颅内出血,肺栓塞诊断治疗及新进展,80,溶栓相对禁忌证,二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压(收缩压180,舒张压110),肺栓塞诊断治疗及新进展,81,溶栓相对禁忌证,近期曾行心肺复苏血小板计数低于100000/3妊娠;细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病等对于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证,肺栓塞诊断治疗及新进展,82,其他治疗,（1）导管引导下溶栓治疗（2）开放外科血栓切除术（3）经皮机械血栓切除术（4）腔静脉血栓阻断术,肺栓塞诊断治疗及新进展,83,预 防,肺栓塞诊断治疗及新进展,84,预防,1.一级预防:是指正常人群的预防:2.二级预防:是指高危人群的预防。3.三级预防:是指PTE患者复发的预防。,肺栓塞诊断治疗及新进展,85,Thank you for your attention,