肝脏炎症控制与保肝药合理使用课件.ppt

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1、肝脏炎症控制及保肝药合理使用,?,炎症在各种慢性肝病中的危害,?,抗炎保肝解决病因治疗不能解决的问题,?,抗炎保肝药物的合理使用,?,天晴甘平临床疗效,大纲,导致肝脏损伤的常见原因,酒精,嗜肝病毒,细菌、寄生虫,药物,先天性的代谢异常,毒素,/,环境中的有毒物质,(,溶剂、洗涤剂等）,营养不均衡,（即过剩的卡路里）,糖尿病（胰岛素抵抗）,代谢,感染,有毒物质,，,？,病毒性肝,炎,药物性肝,炎,遗传代谢性肝病？,酒精性肝,炎,自身免疫性肝炎,脂肪性肝炎,炎症,各种致肝损伤因,子：病毒、药物、,酒精、自身免疫、,脂肪浸润等,炎症细胞,浸润,炎症因子,释放,肝脏生化指标,异常,导致或加重肝,细胞损

2、伤,导致或加重肝,脏纤维化,导致或加重肝,组织结构异常,肝衰竭,肝硬化,肝损伤、炎症及其后果,肝功能失代,偿、死亡,?,炎症在各种慢性肝病中的危害,?,抗炎保肝解决病因治疗不能解决的问题,?,抗炎保肝药物的合理使用,?,天晴甘平临床疗效,大纲,病毒性肝炎,酒精性肝病,药物性肝病,肝纤维化,肝硬化,?,炎症反应,肝癌,肝,功,能,衰,竭,?,细胞异常增生，,基质增加,对因治疗,?,肝细胞膜损伤,非酒精性,脂肪肝,?,脂质代谢紊乱,?,能量代谢紊乱,肝,细,胞,坏,死,?,自由基损伤,肝病发展的不同阶段及治疗重点,保肝药物作用靶点,对症治疗,抗纤维化抗硬化,抗癌治疗,肝移植,抗病毒,戒酒、导,致肝

3、损害,的药物停,药、改变,生活习惯、,加强运动,自身免疫性、代谢性,?,其他,病,毒,药,物,酒,精,肝硬化,肝炎,肝纤维化,炎症是肝病的主要病理学基础,手术,创伤,治疗各种肝病必须解决炎症问题,?,最大限度地长期抑制,?,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,?,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、及其并发症的发生,?,从而改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目,标,慢性乙肝治疗，抗病毒是关键,2010,版中国慢性乙肝防治指南强调：抗病毒治疗是关键，,只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,抗病毒治疗现状,1,、抗病毒容易，清除难,2,、选药容易，耐药难,3,、联合容易，坚持难,

4、是慢性乙型肝炎,(),炎症进展的重要标志,.,.J 2007;22(3):383-388,A,：但一直处于较高水平,B:,经常波动，从未恢复正常,C,：经常波动，有时可恢复正常,D,：一直处于正常水平,提示：主要反映炎症进展，并最终导致癌变,升高是不良预后的重要危险因素,?,“肝硬化和肝癌的重要危险因素：长期高水平血清,、,高水平和阳性”,?,“建议在治疗期间，每,12,周测定一次和,水平，对阳性,的患者每,24,周测定一次水平”,.2008;P3,6,抗病毒治疗并不能解决所有问题,?,20-50%,的患者抗病毒治疗应答不佳,?,肝细胞内,难以清除,?,病毒变异出现耐药引起病情反复,?,病毒抑

5、制但炎症仍然会持续存在,?,合并存在其他损肝因素,?,并非所有患者均可接受抗病毒治疗,阳性慢乙肝,抗病毒治疗后复常率不理想,2007,J 1990,11:S133136.,1992,15(4):584-589.,2001,120:1835.,J 1992,14:221-229.,1997,26(6):1621-25.,0.005,0.60,.2005,P=0.915,P=0.003,P=0.004,P,J 2004,351:1206-1217.,P=0.02 P,0.05 P,0.0001,022,027,026,Y,.59,31 4 2008,#894,在肝炎重症化过程中关于保肝抗炎治疗本来

6、并无争议。,然而，近年来在重视抗病毒治疗的同时，对保肝抗炎有所,忽略。,抗炎保肝治疗被忽略,?,肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主,要病理学基础,?,在病因治疗的基础上有效控制肝组织炎症，有可能,减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展,阻止疾病进展抗炎治疗很重要,?,病毒复制只是慢性乙型肝炎病理生理过程中的重要启,动因子，炎症已经长期、反复启动后，形成了后续效,应（瀑布效应）,?,肝脏的炎症和坏死持续发展，与病毒复制已无直接关,系,病毒复制启动炎症,炎症持续使病情进展,刘春文,合理应用抗炎保肝药物提高慢性乙肝治疗效果,J.,中国医药导报,2011,8(20),。,?,核苷类药物抗病毒主要

7、控制病毒复制，干扰素主要通过免,疫调节抗病毒，对已经形成的炎症无直接作用,抗病毒药物对已形成炎症无直接作用,?,炎症在各种慢性肝病中的危害,?,抗炎保肝解决病因治疗不能解决的问题,?,抗炎保肝药物的合理使用及注意事项,?,甘草酸制剂的临床应用,大纲,慢性病毒,性肝炎患者,抗炎保肝治,疗指征：,?,暂不适宜应用核苷（酸）类似物的慢性,乙型或丙型肝炎（儿童和妊娠妇女），、,异常者,?,不能耐受干扰素治疗的不良反应,或归属干扰素治疗绝对禁忌范围,?,没有经济条件抗病毒的患者,王宇明,.,抗炎保肝药物的作用机制及地位,J.,中华肝脏病杂志,2011,19,（,1,）：,76-77.,闵晓春,陆伦根,.

8、,慢性病毒性肝炎治疗意义,J.,中国处方药,2009,（,1,）：,82-83.,?,应用核苷（酸）类似物过程,中，如果持续波动或反弹,（除外耐药因素）者,?,应用干扰素抗病毒治疗过程时，患者,如果出现,10,、血总胆红素水平,2,王宇明,.,抗炎保肝药物的作用机制及地位,J.,中华肝脏病杂志,2011,19,（,1,）：,76-77.,闵晓春,陆伦根,.,慢性病毒性肝炎治疗意义,J.,中国处方药,2009,（,1,）：,82-83.,慢性病毒,性肝炎患者,抗炎保肝治,疗指征：,?,暂不适宜应用核苷（酸）类似物的慢,性乙型或丙型肝炎（儿童和妊娠妇,女），、异常者,?,目前常用的抗病毒药物还不能

9、彻底,清除病毒，在病毒尚未彻底抑制前,明显升高者或肝组织学明显炎,症坏死者,王宇明,.,抗炎保肝药物的作用机制及地位,J.,中华肝脏病杂志,2011,19,（,1,）：,76-77.,闵晓春,陆伦根,.,慢性病毒性肝炎治疗意义,J.,中国处方药,2009,（,1,）：,82-83.,慢性病毒,性肝炎患者,抗炎保肝治,疗指征：,应用抗炎保肝药物注意事项,抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，,并不能取代抗病毒治疗,药物间相互作用常可引起不良反应，容,易加重肝脏负担，因此不宜同时应用多,种抗炎保肝药物,1,2,王宇明,.,抗炎保肝药物的作用机制及地位,J.,中华肝脏病杂志,2011,19,（,1,）：

10、,76-77.,闵晓春,陆伦根,.,慢性病毒性肝炎治疗意义,J.,中国处方药,2009,（,1,）：,82-83.,应用抗炎保肝药物注意事项,用药期间应定期观察患者的症状、体,征和肝功能变化，及时合理调整用量,.,取得治疗效果时不可骤然停药，应根据,病情逐渐减量以至停，避免病情反复,3,4,王宇明,.,抗炎保肝药物的作用机制及地位,J.,中华肝脏病杂志,2011,19,（,1,）：,76-77.,闵晓春,陆伦根,.,慢性病毒性肝炎治疗意义,J.,中国处方药,2009,（,1,）：,82-83.,5,、降酶药与抗炎保肝药不能混为一谈,?,还原型谷胱苷肽,?,硫普罗宁,膜保护剂,退黄药,?,腺苷蛋

11、氨酸,?,熊去氧胆酸,?,中药退黄剂,降酶药,?,联苯双酯及其衍生物,?,其他含五味子、垂盆草的,中药制剂,解毒剂,抗炎保肝,甘草酸制剂,?,多烯磷脂酰胆碱,常用抗炎保肝降酶药物,降酶治疗,保肝治疗,使,ALT,复常的,两种治疗方法,要解决肝损问题，不是单纯降低,降酶治疗,保肝治疗,什么是降酶药？,?,降酶药：是含五味子、五味子提取物及其衍生物和垂盆草,成分为主的中成药及制剂。绝大多数中药制剂为降酶药。,1,孙建光,等,.,常用保肝降酶药在慢性肝病中的应用及疗效评价,J.,世界中西医结合杂志,2010,5(8):729-731.,2,宋育林,等,.,常用保肝药的临床疗效评价和合理应用,J.,胃

12、肠病学,2009,12(12):766-729.,3,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会,.,慢性乙型肝炎防治指南,(2010,年版,)J.,临床肝胆病杂志,2011,27(1):1-16.,肝酶是反映肝脏损害的灵敏指标,?,主要存在于肝细胞浆中；主要存在于,肝细胞线粒体内,?,肝细胞损伤后、释放入血，、升高,?,高水平导致乏力、恶心、呕吐、纳差、,腹胀等消化不良症状,修复或防止肝细胞进一步损害是保肝,?,介于对症治疗和对因治疗之间,?,保肝药的作用机制非常复杂,?,保肝药的种类非常繁多,?,分类非常混乱,?,保肝可以达到修复损害的肝细胞和防,止肝细胞进一步受损的目的,缪晓辉：保肝药

13、物：共识与争议,.,肝脏，,2010:3,降酶药物的机制是抑制或破坏酶的活性,?,症状消失正常，但肝损害未终止,?,酶活性正常肝细胞损坏仍在持续,?,用药后常常出现,?,五味子类药物（中成药、联苯双酯及其,衍生物）是降酶药，可以减轻症状，但,不保肝！,?,预防性降酶用药可能会掩盖肝脏炎症的,直接判断指标升高，从而干扰判断，,有害无益！,1,田庚善,.,病毒性肝炎的治疗,J.,中西医结合肝病杂志,1991,(1):8-9.,2,田庚善,.,第,14,界全国胆道外科学术大会暨,2010,年中国国际肝胆外科论坛,.,大会论文,双环醇治疗慢性乙型肝炎双盲、随机、对照的临床研究中国新药与临床杂志,200

14、2,21(8):457-462,降酶药：联苯双酯及双环醇的作用特点,双环醇为联苯双酯衍生物，疗效相似；停药后、均不同程度反跳且波动,较大,降酶药唯一的作用是“安慰”患者,?,使用降酶药弊大于利：如联苯结构衍生物可使暂时性,正常，而，此时应以作为肝功能主要指标，,1,以免,掩盖肝损伤病情！,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会,.,慢性乙型肝炎防治指南,(2010,年版,)J.,临床肝胆病杂志,2011,27(1):1-16.,?,解毒剂：含巯基药物，如硫普罗宁,?,退黄药：腺苷蛋氨,?,膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱,?,抗氧化剂：水飞蓟素类,?,抗炎保肝药：甘草酸制剂,1,陈东风,等,.,

15、抗炎保肝药在药物性肝损伤中的应用,J.,中华肝脏病杂志,2011,19(3):232-233.,2,孙建光,等,.,常用保肝降酶药在慢性肝病中的应用及疗效评价,J.,世界中西医结合杂志,2010,5(8):729-731.,抗炎保肝药物的作用机制,?,有不同程度的抗,炎、抗氧化、保护,肝细胞膜及细胞器,等作用，临床应用,可改善肝脏生物化,学指标；,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会,.,慢性乙型肝炎防治指南,(2010,年版,)J.,临床肝胆病杂,志,2011,27(1):1-16.,常用抗炎保肝药的临床体会及评价,甘草的秘密,天然甘草酸,?,为什么中医每张处方都离不开“甘草”？,?

16、,为什么“甘草”会倍受肝病医生关注？,?,明确的抗炎保肝作用,?,广泛应用各类肝损害治疗,甘草酸制剂是学术界高度认可的保肝药物,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南,甘草酸制剂在肝病中的应用评价,?,应用范围最广（可用各种内科肝病的抗炎保肝治疗）,?,应用时间最久（,20,年）,?,疗效最好（迄今为止，无出其右）,?,安全性最好（极少数患者有水钠储留现象）,?,炎症在各种慢性肝病中的危害,?,抗炎保肝解决病因治疗不能解决的问题,?,抗炎保肝药物的合理使用及注意事项,?,甘草酸制剂的临床应用,大纲,甘草酸制剂的发展历程,甘草酸粗提,混合物,以天然甘,草酸单铵,盐为主的,混合复方,制剂,天然,甘草,酸二,铵

17、盐,天然,甘草,酸单,铵盐,强,力,宁,甘,利,欣,天然甘草,酸手性异,构体镁盐,第一代,第二代,第三代,第四代,天晴甘平,美,能,甘平为两大公认保肝成分完美结合,甘草酸主要通过抑制磷脂酶,A2,发挥抗炎保肝作用,95.0%,97.3%,82.6%,95.7%,64.9%,75.9%,55.0%,61.9%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,120%,纳差,乏力,腹胀,肝区疼痛,天晴甘平,美能,其他损伤物,质，如,：磷脂酶,C,：二酰基甘油,：蛋白激酶,C,：丝裂原活化蛋白激酶；,2,：胞浆型磷脂酶,A2,脂质神,经酰胺,甘草酸制剂,磷脂酰胆碱,抗氧,化剂,甘草酸制剂的发展历程,

18、甘草酸粗提,混合物,以天然甘,草酸单铵,盐为主的,混合复方,制剂,天然,甘草,酸二,铵盐,天然,甘草,酸单,铵盐,强,力,宁,甘,利,欣,天然甘草,酸手性异,构体镁盐,第一代,第二代,第三代,第四代,天晴甘平,美,能,95.0%,88.5%,88.9%,94.7%,75.7%,67.6%,66.7%,73.0%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,ALT,AST,TBiL,TBA,天晴甘平,美能,天晴甘平症状的缓解优于复方甘草酸苷,杨汝磊,.,甘草酸二铵肠溶胶囊治疗慢性乙型肝炎临床分析,J.,中国医药指南,2008,6(4):180.,治疗前后症状恢复有效率对比,与美能组比较：,*

19、P0.05,*,*,*,*,天晴甘平血清生化指标改善优于复方甘草酸苷,治疗前后肝功能恢复有效率对比,杨汝磊,.,甘草酸二铵肠溶胶囊治疗慢性乙型肝炎临床分析,J.,中国医药指南,2008,6(4):180.,与美能组比较：,*P0.05,*,*,*,*,天晴甘平对,2396,例慢性肝炎患者、和,的影响,与治疗前比较：,*P0.01,*,甘草酸二铵肠溶胶囊治疗慢性肝炎,2396,例,J.,中华传染病杂志,2007,25(3):175-176.,长期使用效果更佳,天晴甘平对,2396,例慢性肝炎患者、和的影响,与治疗前比较：,*P0.01,甘草酸二铵肠溶胶囊治疗慢性肝炎,2396,例,J.,中华传染

20、病杂志,2007,25(3):175-176.,长期使用效果更佳,58,安全性优于复方甘草酸苷，更适合长期应,用,?,在中以“复方甘草酸苷片,/,胶囊,+,肝”为主题，搜索,2013,年,2,月以前的所有文献，,与临床治疗有关并谈到不良,反应有,23,篇，,1128,例使用,复方甘草酸苷，,46,例发生不,良反应，不良反应发生率为,4.08%!,甘草酸二铵肠溶胶囊治疗慢性肝炎,2396,例,J.,中华传染病杂志,2007,25(3):175-176.,天晴甘平预防保肝效果优于降酶药,No,Image,天晴甘平延缓药物性肝损伤发生时间,天晴甘平减少药物性肝损伤发生,率,80,例，观察,180,天标准抗结核治疗过程中的发生情况,夏凡，等,.,甘草酸二胺肠溶胶囊预防抗结核药物性肝损的临床研究,J.,临床肺科杂志，,2012,17(2),：,286-287.,?,炎症是各类肝损伤的共同通路且危害较大；,?,常见肝病病因治疗无法完全满足治疗的需要；,?,抗炎保肝是各类肝病不可忽略的一种治疗方式；,?,合理应用保肝、降酶药物，并注意用药时机；,?,甘草酸制剂以抗炎保肝著称，广泛应用于各类肝炎治疗；,?,天晴甘平是最新一代口服甘草酸制剂，生物利用度较高高、安全,性好，性价比优良，适合肝病患者用于长期抗炎保肝治疗！,总结,