结直肠癌外科治疗课件.pptx

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1、全世界结直肠癌发病有多少？,1980年 1985年1990年2000年,+18.4%+15.5%20.7%,57.21万67.8万78.3万94.5万,每年递增2%,我国结直肠癌发病有多少？,1980年 1985年1990年,+14.3%,7.98万9.12万10万,每年递增4.2%(上海，1973-1993),我国结直肠癌平均调整死亡率,1977年 1990-1992年,第6位第5位,3.54/10万4.54/10万,Colon Ca incidence:105,500/US/yrColon Ca mortality:48,100/US/yr implies 45%colon Ca case

2、 mortalityRectal Ca incidence:42,000/US/yrRectal Ca mortality:8,500/Us/yr implies 21%rectal Ca case mortality,Epidemiology,3Characteristics in china,Young,Lower location,ulceration,外科手术是治疗结直肠癌最主要最有效的手段,目的？,过去,根治切除+挽救生命,根治+保存功能+提高生活质量,现在,要点,结直肠癌外科治疗规范卫生部2010年版TNM分期第七版AJCC肿瘤分期手册直肠癌保肛手术结直肠癌NCCN治疗指南重点更新

3、解读(2010 V3-2012 V1),（2）提高保肛率，改善患者术后的生活质量；可考虑手术切除M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）第三站淋巴结：尚无定论吻合器应用和腹腔镜的广泛开展常用吻合方法及术式选择图2 改良Bacon术：结肠经肛管拉出3-5cm。结合以上将直肠癌归入Dukes分期、TNM分期。不可耐受强化疗Kabbinavar FF,J Clin Oncol.（三）手术治疗总体原则1%Trochar转移21mm N2分为N2a(46枚淋巴结转移)和N2b(转移淋巴结为7枚或更多)。（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除M1b 远处转移分布于一个以上

4、的器官/部位或腹膜转移,NCCN在中国,21家癌症中心组成，NCCN肿瘤学临床实践指南是美国决策标准，也是全球肿瘤指南。2006年，美国国立综合癌症网络（NCCN）引入中国，每年更新我国与西方在人种特点、医疗体制等方面存在差异，NCCN只是参考2010年底，首次由卫生部公布结直肠癌诊疗规范吸收了NCCN指南部分内容,结直肠癌外科治疗规范2010,特点规范中按推荐等级分为“必须”、“推荐”、“建议”3个层次，其中“必须”系在卫生行政监督下进行。而“推荐”和“建议”则不做硬性要求。规范所参考的NCCN指南为最新版本。且采用最新的AJCC第7版肿瘤分期。,结直肠癌外科治疗规范2010,诊断技术与应用

5、 影像检查结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影 重要手段B型超声：安全快捷CT检查：提供分期；发现复发；评价各种治疗MRI：同CT检查EUS：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查PET-CT：不推荐常规使用,N1a 有1枚区域淋巴结转移M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移Nx 区域淋巴结无法评价无区域淋巴结转移无变化，5-FU/LV/奥沙利铂或卡培他滨或5-FU/LV或临床试验或观察病理评估AJCC第7版电子结肠镜:直视下了解癌肿的形态特征，对癌肿有基本的判断。关于低位、超低位直肠癌根治保肛术的探讨及临床经验胃肠吻合器日趋完善，特别双吻合器应用，使更多低位直肠癌病人能够保留肛门。因

6、此从解剖角度上，保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛提肌，耻骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不破坏他们的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠管。肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除关于低位、超低位直肠癌根治保肛术的探讨及临床经验Miles手术12例，死亡率42%适应症：横结肠中段肿瘤四川省人民医院胃肠外科EUS：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查I、II期肠癌，淋巴结检测数大于12枚非常重要可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同可考虑手术切除M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）把M1分为M1a（远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结

7、）与M1b（远处转移分布于1以上的器官(部位）或腹膜转移）。I、II期肠癌，淋巴结检测数大于12枚非常重要,结直肠癌外科治疗规范2010,诊断技术与应用 血清肿瘤标志物在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9建议检测CA242、CA72-4有肝转移建议检测AFP有卵巢转移患者建议检测CA125,结直肠癌外科治疗规范2010,诊断技术与应用 病理组织学检查复发或转移 检测K-ras基因,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估检测至少12枚淋巴结接受过术前治疗的淋巴结可以低于12枚I、II期肠癌，淋巴结检测数大于12枚非常重要,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7

8、版原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版,四川省人民医院胃肠外科,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版区域淋巴结（N）Nx 区域淋

9、巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版,图2 改良Bacon术：结肠经肛管拉出3-5cm。增加放疗强度、延长放疗时间和手术的间隔可以达到肿瘤降期的目的，并且提高手术保肛率。近年来通过临床实践证明，

10、在齿状线上方如保留1cm的直肠，术后排便功能可基本保持正常。第三站淋巴结：尚无定论（4）活动，不固定；NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新传统 vs 腹腔镜手术4 手动定位钮8 击发杆I、II期肠癌，淋巴结检测数大于12枚非常重要保证能进行全腹腔的探查吻合器应用和腹腔镜的广泛开展N1a 有1枚区域淋巴结转移AJCC第7版解读适应症:盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤病理评估AJCC第7版结合最新最前沿的医学技术，以及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们做到了可以把保肛的尺度在根治的前提下，较为安全的适度放宽。（3）尽可能保留盆腔自主神经（保留盆自主神经）（6）合并肠梗阻的直肠肿瘤，临

11、床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查我们开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿线约2CM。影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CTAJCC第7版解读,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版远处转移（M）Mx 远

12、处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,结直肠癌外科治疗规范2010,病理评估AJCC第7版 解剖分期/预后组别,结直肠癌外科治疗规范2010,AJCC第7版解读强调肿瘤分期的重要性：“癌症分期在癌症抗争中扮演着关键作用”(cancer staging plays a pivotal role in the battle on cancer)T4被分为T4a(肿瘤穿透脏层腹膜表面)和T4b(肿瘤直接侵犯或组织病理可见肿瘤浸润至其他器官或结构)。对期和期患者根据生存和复

13、发状况进一步细化分期。肿瘤卫星灶种植受到关注并将其定义为肿瘤种植位置特异因子(site-specific factor tumor deposits。TD)。要求对其结构和数量加以描述。T1-2肿瘤,即使没有区域淋巴结转移，但是如果存在肿瘤卫星灶种植(1个或多个)，分期被定义为N1c。,结直肠癌外科治疗规范2010,AJCC第7版解读淋巴结分期被细化，包括：N1分为N1a(1枚淋巴结转移)和N1b(23枚淋巴结转移);N2分为N2a(46枚淋巴结转移)和N2b(转移淋巴结为7枚或更多)。期分为A(T3N0)，II B(T4aN0)和C(T4bN0)。期病例中T4bN1的患者，曾经被分期为B。但

14、是，现 在发现其预后与c相近。因此，被重新划归IIIc期。同样,以往N2全部被划分为c期。此次将T1N2a划分至A期，T1N2b、T2N2a-b和T3N2a划分至B期。把M1分为M1a（远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结）与M1b（远处转移分布于1以上的器官(部位）或腹膜转移）。,结直肠癌外科治疗规范2010,AJCC第7版解读环周切缘概念(CRM），为肿瘤侵润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。评价TME效果的重要指标环周切缘临床意义 与直肠癌侵润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的

15、预测指标之一，可作为危险因素之一，为选择性放化疗提供依据CRM环切缘非常明确的预后因子TME完整性非常明确的预后因子,一、结肠癌的外科治疗,结肠癌的基本治疗流程,术前评价临床决策手术治疗辅助治疗,（一）术前评价,影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT病理学评价肿瘤标志物其它检查,（二）临床决策,Tx 原发肿瘤无法评价原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；AJCC第7版解读已有若干研究证实贝伐珠单抗+FU/LV方案较FU/LV方案可显著延长PFS和OS1，21%Trochar转移四川省人民医院胃肠外科适宜保肛手术病例的首选术式（该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其神经支配和肛提肌）

16、（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情况采取如下治疗策略：全世界结直肠癌发病有多少？Colon Ca incidence:105,500/US/yr（6）合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm不可切除的异时性转移性直肠癌-大致相似（续）血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右支Williams(1983)2.弧形切割吻合器产品图示目的：彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。低位直肠癌保肛手术的可行性肿瘤远端肠管切除多少厘米才算彻底？（一）直肠癌的术

17、前评价可应用于早期直肠癌的外科治疗,（三）手术治疗总体原则,全面探查，由远及近建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除推荐锐性分离技术推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养血管推荐手术遵循无瘤原则：推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要,早期结肠癌的手术治疗,T1N0M0结肠癌：建议局部切除如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌局部切除标本必

18、须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查,局部进展期结肠癌的手术治疗,相应结肠切除加区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除,（四）手术方式,右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术全结肠切除术,右半结肠切除术,适应症:盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤手术范围:末端回肠10-20cm肿瘤远端结肠10-15cm血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右支淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结,右半结肠切除示意图

19、,结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系,既往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，至少保留5cm与肛管想连的直肠，才能保证正常的排便功能。传统 vs 腹腔镜手术直视下锐性分离骶前间隙低位直肠癌保肛术后尚存在一些问题不可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同（续）结合以上将直肠癌归入Dukes分期、TNM分期。直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。EUS：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查可考虑手术切除（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除保留性功能和较小影响排尿功能国内安全切缘问题的争论结直

20、肠癌外科治疗规范2010大部分直肠癌远端浸润范围不超过2.绝大部分患者不能够接受改道手术，许多超低位直肠癌（癌灶距肛缘小于等于5CM）患者仍期待保肛治疗。AJCC第7版解读把M1分为M1a（远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结）与M1b（远处转移分布于1以上的器官(部位）或腹膜转移）。N1a 有1枚区域淋巴结转移增加卡培他滨单药+贝伐珠单抗次要终点：OS，RFS，安全性卡培他滨至少等效于FU/LV且安全性良好，这一点获得大型临床实验证实，已是学界共识；低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之间，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。,左半结肠切除术,适应症：横结肠脾曲、降

21、结肠、乙状结肠的肿瘤手术范围：血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉淋巴结：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结,根据肿瘤位置可适当调整切除范围,脾曲的游离,胃结肠韧带,脾结肠韧带,胰尾,横结肠切除术,适应症：横结肠中段肿瘤手术范围：血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠动脉部分分支淋巴结：区域淋巴结+结肠中动脉根部需充分游离升结肠和降结肠,手术范围及吻合示意图,全结肠切除术,适应症：家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围：全部结肠及直肠、肛管,传统 vs 腹腔镜手术,传统 vs 內視鏡手术,好处 vs 坏处,特定状况下执行缩小开刀伤口维持美观减少组织伤害减低术後疼痛加快器官功能恢复缩短住院

22、日数并降低整体医疗成本,无法有触感视野暴露受限探查不充分部分病人止血困难学习曲线长成本高大型肿瘤不适用须有经验之医师1%Trochar转移,结肠癌的腹腔镜手术治疗,行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：由有经验的外科医师实施手术；原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；无严重影响手术的腹腔粘连；无局部进展期或晚期病变的表现；无急性肠梗阻或穿孔的表现；保证能进行全腹腔的探查,NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新0cm，仅有2的超过此范围，无需切除5.结直肠癌外科治疗规范2010（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予病理评估AJCC第7版在上方的240度范围内均可

23、看到击发指示标志直肠系膜概念建立和全直肠系膜切除（TME）技术的应用接受过术前治疗的淋巴结可以低于12枚直肠癌发生的病理生理认识的改变和病理评估AJCC第7版TME完整性非常明确的预后因子仅有肝和/或肺转移的结肠癌背景-CapeOX辅助研究NO16968第三站淋巴结：尚无定论M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。T4被分为T4a(肿瘤穿透脏层腹膜表面)和T4b(肿瘤直接侵犯或组织病理可见肿瘤浸润至其他器官或结构)。Kabbinavar FF,J Clin Oncol.支架植入

24、解除梗阻后II期切除21家癌症中心组成，NCCN肿瘤学临床实践指南是美国决策标准，也是全球肿瘤指南。结直肠癌外科治疗规范20105cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫,腹腔镜体位,Trochar放置示意图,腹腔镜与开腹手术的比较,肿瘤学指标和预后：淋巴结检查数量：NS切缘阳性率：NS3y-DFS:NS3y-OS:NS,二、直肠癌的外科治疗,（一）直肠癌的术前评价,推荐MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应,（二）直肠癌的外科治疗,早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除经肛门切除必须满足如下要求：（1）侵犯肠周径30；（2）肿瘤大

25、小3cm；（3）切缘阴性（距离肿瘤3mm）；（4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；（6）仅适用于T1肿瘤；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；（9）高-中分化；（10）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据,经肛门内镜显微手术（Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM）,应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗,局部切除后标本的固定与切缘标示,局部进展期直肠癌的外科治疗,推荐行术前放疗或放化疗必须争取根治性手术切除在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能

26、,既往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，至少保留5cm与肛管想连的直肠，才能保证正常的排便功能。对期和期患者根据生存和复发状况进一步细化分期。（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除（一）直肠癌的术前评价我们开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿线约2CM。增加放疗强度、延长放疗时间和手术的间隔可以达到肿瘤降期的目的，并且提高手术保肛率。Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层先进的杠杆装置减少击发用力适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的肿瘤无变化，5-FU/LV/奥沙利铂或卡培他滨或5-FU/LV或临床试验或观察仅有肝肺转移的转移性结直肠癌血管：结肠中动脉根部、

27、升结肠及降结肠动脉部分分支卡培他滨+奥沙利铂成为可选方案（2A）N1 有1-3枚区域淋巴结转移但是，现 在发现其预后与c相近。T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新T1N0M0结肠癌：建议局部切除特点腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术）（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除文献报道LAR术后吻合口瘘的发生率从321不等，努力的方向。,外科治疗原则,（1）遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm中下段直肠癌行全系膜切除,TME,A,B,（2）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴

28、结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论,（3）尽可能保留盆腔自主神经下腹神经骨盆内脏神经,（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术 短程放疗后1-2周手术（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除（6）合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查,（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情况采取如下治疗策略：期切除吻合Hartmann手术造瘘术后期切除支架植入解除梗阻后II期切除（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予 姑息性治疗,关于低位、超低位直肠癌根治保肛术的探讨及临床经

29、验,保肛手术,如何在低位直肠癌中合理的选择保留肛门的手术适应症，选择最佳的再建术式是一个值得探讨的问题。低位直肠癌保肛手术一直是一个很热门的医学课题，也是一个很有争议的问题，但同时它也是为患者造福的很人性化的一门医疗技术。国内很多医院结、直肠外科都已经在开展低位直肠癌保肛手术。医学发展至今，随着对直肠的局部解剖，直肠癌病理类型特性、肿瘤浸润，淋巴转移规律的认识，以及吻合器、闭合器的应用，越来越多的低位直肠癌患者可行保肛手术。我们通过多年的临床实践，认为在低位、甚至超低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是可行的。手术成功的关键在于对手术适应症的严格把握，术式的合理选择，主刀医生的专业技术，以及整

30、个围手术期的个性化综合干预。,目前的现状,对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶距肛缘小于等于7CM）术式的选择才涉及到保肛的问题。绝大部分患者不能够接受改道手术，许多超低位直肠癌（癌灶距肛缘小于等于5CM）患者仍期待保肛治疗。患者的心情可以理解。但从根治角度来说，能否保肛需要从一个综合的情况来分析评定。结合最新最前沿的医学技术，以及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们做到了可以把保肛的尺度在根治的前提下，较为安全的适度放宽。我们开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿线约2CM。,保肛适应症的选择,对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查体，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在根治的前提下保留肛门

31、。需遵循保命第一，保肛第二的原则，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的生存质量。保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了，而是在在此基础上，保住肛门的正常功能才是成功的关键。而肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要多组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角度上，保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛提肌，耻骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不破坏他们的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠管。,Kabbinavar FF,J Clin Oncol.2005 Jun 1;23(16):3706-12;背景-CapeOX辅助研究NO16968淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结病理评估A

32、JCC第7版超声、CT：可以了解癌肿的浸润程度、环周情况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器转移等。结直肠癌外科治疗规范2010手术技术要求较高血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结术后吻合口瘘局部切除后标本的固定与切缘标示（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除（6）合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查术中如何准确定位神经及其分支，选择性的切除或保留，最大限度的保留排尿和性功能；我国与西方在人种特点、医疗体制等方面存在差异，NCCN只是参考血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右

33、支低位直肠癌保肛手术的可行性已有若干研究证实贝伐珠单抗+FU/LV方案较FU/LV方案可显著延长PFS和OS1，2结直肠癌外科治疗规范2010无变化，5-FU/LV/奥沙利铂或卡培他滨或5-FU/LV或临床试验或观察低位直肠癌保肛术后尚存在一些问题,根据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面：,直肠指诊：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿线的距离。电子结肠镜:直视下了解癌肿的形态特征，对癌肿有基本的判断。超声、CT：可以了解癌肿的浸润程度、环周情况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器转移等。病理大体类型：隆起型，盘状型，局限溃疡型，浸润溃疡型，弥漫浸润型。组织学分类：乳头状腺

34、癌，高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌。,结合以上将直肠癌归入Dukes分期、TNM分期。综合评定后决定最终术式的选择。在确保根治前提下积极实施保肛手术。病理类型，浸润深度，距齿状线的距离，盆腔淋巴结转移情况这些都是决定能否实施保肛手术的客观指标。另外病人肥胖程度，肌肉强度，盆腔宽窄，残留直肠长度与吻合平面高低亦是影响保肛手术完成的因素。在低位直肠癌中的治疗中应确保下切缘未见癌细胞浸润，无盆腔软组织和淋巴结复发可能，保留部分肛管直肠环完整。使得术后排便功能良好。达到预期治疗效果。,保肛手术,腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术）,1908年1923年1950年,第一例Miles手术

35、Miles手术12例，死亡率42%Miles手术65例，死亡率9.5%，局部复发率29.5%5年生存率16.6%-37.5%复发率50%左右,1939年 Dixon提出前切除术,肿瘤远端肠管切除多少厘米才算彻底？,5cm法则：,保肛手术,Goligher(1951)Grinnell(1954),否定5cm法则：,Pollet(1982)2-3cm Williams(1983)2.5cm Hughes(1983)2.5cmMadsen(1986)1cmShirouzu(1995)1cmAndreola(1997)1cm,保肛手术,国内安全切缘问题的争论,贾尔民（黑龙江省肿瘤医院，1987）2-3

36、cm董新舒（黑龙江省肿瘤医院，1998）3cm刘晖（中山医大肿瘤医院，1998）至少3cm陈汉华（广西医大肿瘤医院，1998）5cm王辉（辽宁省肿瘤医院）至少3cm,保肛手术,低位直肠癌保肛手术的可行性,直肠癌发生的病理生理认识的改变和肿瘤远端的安全切缘直肠癌淋巴引流以向上为主，也有侧方引流，只有位于肛管附近的肿瘤才会出现向下的淋巴引流直肠位于弧形骶凹上，充分游离后可有约3cm的延伸，术前判断的肿瘤部位常常发生变异，单纯依据术前检查判断肿瘤下缘与肛门的距离就决定术式的做法不够恰当大部分直肠癌远端浸润范围不超过2.0cm，仅有2的超过此范围，无需切除5.0cm的肠管。,低位直肠癌保肛手术的可行性

37、,直肠系膜概念建立和全直肠系膜切除（TME）技术的应用Heald RJ 1982年首先提出全直肠系膜切除。目的：彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。手术特点：锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。TME优点：局部复发率低；保留性功能和较小影响排尿功能（保留盆自主神经）缺点：吻合口瘘发生率较高，常需作肠造口预防瘘发生；手术技术要求较高,低位直肠癌保肛手术的可行性,排便反射的部位和支配肛门括约肌神经分布的问题既往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，至少保留5cm与肛管想连的直肠，才能保

38、证正常的排便功能。近年来通过临床实践证明，在齿状线上方如保留1cm的直肠，术后排便功能可基本保持正常。还有研究表明，有关排便反射的感受器不在直肠粘膜层及肠壁内，而是位于肠壁外的肛提肌上。因此全直肠切除术后吻合口位于齿状线处，经过一段时间的适应和训练也可以维持正常的排便功能。,低位直肠癌保肛手术的可行性,新辅助放化疗的实施直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。因此对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已写入2005年版美国NCCN指南。研究表明新辅助放疗与手术间隔时间对肿瘤的降期有明显影响，短期的放疗（一周）可以降低术后局部

39、复发率，但对于手术保肛率没有明显的优势。增加放疗强度、延长放疗时间和手术的间隔可以达到肿瘤降期的目的，并且提高手术保肛率。,低位直肠癌保肛手术的可行性,新辅助放化疗的实施直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。因此对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已写入2005年版美国NCCN指南。研究表明新辅助放疗与手术间隔时间对肿瘤的降期有明显影响，短期的放疗（一周）可以降低术后局部复发率，但对于手术保肛率没有明显的优势。增加放疗强度、延长放疗时间和手术的间隔可以达到肿瘤降期的目的，并且提高手术保肛率。,（3）尽可能保留盆腔自主神经

40、董新舒（黑龙江省肿瘤医院，1998）3cm直肠癌的辅助治疗-相同与不同（续）结直肠癌外科治疗规范2010接受过术前治疗的淋巴结可以低于12枚结直肠癌外科治疗规范2010新辅助治疗有效患者术后从重复初始治疗改为重复新辅助治疗或者FOLFOXMiles手术65例，死亡率9.淋巴结：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结不可耐受强化疗低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之间，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。Tx 原发肿瘤无法评价既往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，至少保留5cm与肛管想连的直肠，才能保证正常的排便功能。根据肿瘤位置可适当调整切除范围大部分直肠癌远端浸

41、润范围不超过2.低位直肠癌保肛手术的可行性既往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，至少保留5cm与肛管想连的直肠，才能保证正常的排便功能。图2 改良Bacon术：结肠经肛管拉出3-5cm。（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠动脉部分分支目的：彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。低位直肠癌保肛手术的可行性,低位直肠癌保肛手术的可行性,吻合器应用和腹腔镜的广泛开展应用吻合器具有以下优点：（1）缩短手术时间，加快手术速度；（2）提高保肛率，改善患者术后的生活质量；（3）减少手工缝合时可能造成的盆腔污染；（4）解决了肠管口径不

42、一致所造成的吻合困难。胃肠吻合器日趋完善，特别双吻合器应用，使更多低位直肠癌病人能够保留肛门。,保肛手术,弧形切割吻合器产品图示,1 砧板5 释放钮2 钉仓6 手柄3 组织定位针7 关闭杆4 手动定位钮8 击发杆,常用吻合方法及术式选择,经腹直肠前切除术（Dixon术）直肠拉出切除、结肠肛管吻合术（Parks术）拖出式切除术（改良Bacon术）根治性局部切除术（经肛门、骶尾部、腹腔）内括约肌切除术（ISR）,保肛手术,DIXON术,适宜保肛手术病例的首选术式（该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其神经支配和肛提肌）目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控便功能最为满意的手术（广泛应

43、用于距离肛缘5 cm以上的直肠癌，明显地提高了低位直肠癌切除后的保肛成功率。）低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之间，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。,DIXON术,适宜保肛手术病例的首选术式（该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其神经支配和肛提肌）目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控便功能最为满意的手术（广泛应用于距离肛缘5 cm以上的直肠癌，明显地提高了低位直肠癌切除后的保肛成功率。）低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之间，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。,DIXON术,“前切除综合症”对于低位和超低位前切除，术后约3060的患者会出现程度不同的排便

44、功能障碍，吻合口距离肛缘越近，其发生率越高，程度越严重，表现为腹泻、便频、排便失禁等不适,图1 Parks术：结肠与肛管吻合。图2 改良Bacon术：结肠经肛管拉出3-5cm。,ISR,低位直肠癌保肛术后尚存在一些问题,术后吻合口瘘 文献报道LAR术后吻合口瘘的发生率从321不等，努力的方向。术后肛门括约肌功能“前切除综合症”虽然应用了结肠“J”型贮袋直肠或肛管吻合，术后排便功能有所改善，但仍然不够满意。自主神经损伤 术中如何准确定位神经及其分支，选择性的切除或保留，最大限度的保留排尿和性功能；以及术后采用神经康复锻炼以促进功能的恢复。,小结,结直肠癌外科治疗已经规范科学化、国际化、法制化AJ

45、CC第七版精准的分期诊断正在为个体化的临床实践提供更为科学的依据保肛手术，术式不少，问题也不少,结直肠癌NCCN治疗指南重点更新解读(2010 V3-2012 V1),NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新,辅助治疗 II期患者 III期患者仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗,辅助治疗 II期患者 III期患者仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗,结直肠癌指南2010-2012重点更新,II期结肠癌辅助治疗指南摘录,III期结肠癌辅助治疗指南摘录,结肠癌辅助

46、治疗,II 期,低 危,高 危,I 期,无变化，不推荐辅助化疗,无变化，临床试验或者观察或者5-FU/LV或卡培他滨,无变化，5-FU/LV/奥沙利铂或卡培他滨或5-FU/LV或临床试验或观察,期,1.首选 FOLFOX2.FLOX成为I类推荐3.卡培他滨+奥沙利铂成为可选方案（2A）,20102011,20112012,卡培他滨+奥沙利铂证据级别变为1类,无变化,CapeOX证据级别变为1类,无变化,20102011,20112012,CapeOX证据级别变为1类,背景-CapeOX辅助研究NO16968,期患者（n=1886）,R,XELOX（n=944，8周期）,FU/FA（n=942，

47、MC方案6周期，或者RP方案4周期）,主要研究终点：证实XELOX在DFS上优于FU/LV；次要终点：OS，RFS，安全性,DanielG et al.J Clin Oncol.2011,直肠癌的辅助治疗-相同与不同,直肠癌的辅助治疗-相同与不同（续）,NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新,辅助治疗 II期患者 III期患者仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗,仅有肝和/或肺转移的结肠癌,仅有同时性肝和/或肺转移,可切除,新辅助化疗不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗直接行手术治疗患者的术后化疗从参考晚期强化疗改为参考III

48、期辅助化疗,无变化,20102011,20112012,仅有异时性肝和/或肺转移,新辅助治疗有效患者术后从重复初始治疗改为重复新辅助治疗或者FOLFOX,不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗,1.有效、无效分别改为无进展和进展；2.既往无化疗史的术后患者：术后治疗从参考晚期强化疗改为参考III期辅助化疗3.不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗,不可切除,无变化,可切除,不可切除,无变化,不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗,可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同,不可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同（续）,可切除的异时性转移性直肠癌-大致相似（续）,不可切除的异时性转移性直肠癌-大致相似（续）,NCC

49、N结直肠癌指南2010-2012重点更新,辅助治疗 II期患者 III期患者仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗,晚期结肠癌-可耐受强化疗,晚期结肠癌-不可耐受强化疗,晚期结肠癌,20092010,晚期结肠癌,可耐受强化疗,不可耐受强化疗,增加卡培他滨单药+贝伐珠单抗增加IROX方案,不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗联用,去除了卡培他滨单药+贝伐珠单抗？,增加卡培他滨+贝伐珠单抗,1.增加了FOLFOX和FOLFIRI+帕尼单抗（WT）2.去除CapeOX+西妥昔单抗3.一线FOLFOX+贝伐珠单抗治疗进展后可考虑使用FOLFIR

50、I+帕尼单抗（WT）,增加了帕尼单抗的推荐）（WT）,20102011,20112012,卡培他滨单药+贝伐珠单抗联合治疗的理论背景,对于不能耐受伊立替康或者奥沙利铂化疗的患者，FU/LV方案与卡培他滨单药化疗是可选方案；已有若干研究证实贝伐珠单抗+FU/LV方案较FU/LV方案可显著延长PFS和OS1，2卡培他滨至少等效于FU/LV且安全性良好，这一点获得大型临床实验证实，已是学界共识；卡培他滨+贝伐单抗联用较卡培他滨单药可显著延长无进展生存期3；,1.Hurwitz HI,J Clin Oncol.2005 May 20;23(15):3502-8;2.Kabbinavar FF,J Cl